PIIIIIIIIIIIIVIDYID YI VIVIINIIRWIIIIII ID totais e ie ty INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS. INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CRISIS DE MIGRANA EPISODICA Guia EN VERSION EXTENSA GPC N° 03 Julio 2018INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS MC. Pilar Elena Mazzett! Soler Director General, Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas Dra. Lucie Rodriguez Miranda Director Ejecutiva del Departamento de Investigacién, Docencia y Atencién Especializada en Neurologia DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION, DOCENCIA Y ATENCION ESPECIALIZADA EN ENFERMEDADES NEUROVASCULARES Y METABOLICAS, INCN ~ MINSA MC. Ana Maria Valencia Chavez Jofe del Departamento de investigacién, Dacencia y Atencién Especializada en Enfermedades Neurovasculares y Metabdlicas, INCN - MINSA A.CARRASCO 2INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS: Grupo elaborador - MC. Pilar Elena Mazzetti Soler, Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas - MC. Ana Maria Valencia Chavez, Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas - MC Maria Elena Novoa Mosquera, Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas ~ MC. Darwin Alberto Segura Chaver, Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas - MC. ¥rma Soledad Quispe Zapang, Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas = _ Lic. Gloria Amalia Vargas Nufiez, Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas = Mg.Leonel Mario Lozano Vasquez, Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas = MC. Carlos Alexander Alva Diaz, Consultor Metodolégico, Servicio de Neurologia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrién y Red de Eficacia Clinica y Sanitaria, - MC. Kevin A. Pacheco Barrios, Equipo Metodolégico, Red de Eficacia Clinica y Sanitaria - Wendy Nieto Gutierrez, Equipo Metodolégico, Red de Eficacia Clinica y Sanitaria ~ Victor A. Velazquez Rimachi, Equipo Metodolégico, Red de Eficacia Clinica y Sanitaria = Oscar O. Rivera Torrején, Equino Metodolégico, Red de Eficacia Clinica y Sanitaria Revisor externo Dr. Carlos Alberto Bordini (Brasil), Maestro y Doctor en Neurologia, &x-Presidente de la Sociedad Brasileira de Cefalea, Ex- Presidente Asociacién Latinamericana de Cefalea, Fellow de la American Headache Society. Conferencista internacional sobre cefaleas, neurologia y salud publica. Conflicto de intereses Los responsables de la elaboracién del presente documento declaran no tener ningtin conflicto de interés con relacién 2 los temas descritos en el presente documento. Financiamiento Este documento técnico ha sido financiado por el Instituto Nacional de Ciencias Neurolégi MINSA, Peri. Gufa de Practica Clinica Las Gufas de Préctica Clinica (GPC) son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de * forma sistemética para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atencién sanitaria més apropiada, y 2 seleccionar las opciones diagndsticas o terapéuticas més adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condicién clinica espectfica Citacién Este documento debe ser citado como: INCN. Guia de Practica Clinica para el Diagnéstico y ‘Tratamiento del paciente con Crisis de Migrafia Episédica. Gufa en Versién Extensa. GPC N* 01 Pera, Julio 2018, Datos de contacto MC. Maria Elena Novoa Mosquera. Correo electrénico: maeinomo@gmail.com. Teléfono: 01- 4117700. Jr. Ancash 1271 - Barrios Altos - Lima - Peri — 2018. G.VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Ww. v. Tabla de contenido Generalidades...... 1. Presentacién del problema y fundamentos para la realizacién de la gula.. 1. Conformacién del Grupo Elaborador de la Gufa Local Siglas y acrénimos |. Declaracién de conflictos de interés s . Antecedentes.... f. Aleance y objetivos de la GPC g. Usuarios y mbito de la GPC Métodos... + Formulacién de las preguntas e identificacidn de desenlace: 22 h, Bisqueda de GPC y RS. L._Seleccién de evidencias para la toma de decisiones para cada pregunta: J. Evaluacisn de la calidad de la evidencia.. k. Formulacién de las recomendaciones. |. Validacién de le Guia de Préctica Clinica. m. Revisién externa, = Desarrollo de las preguntas y recomendaciones basadas en Ia evidencia.. 2. Glosario de términos....n.u.o de desenlaces clinicos.. Plan de actualizacién de la Guie de Préctica Clinica. Plan de evaluacisn y monitoreo de la guia de préctica clinica. Referencias Bibllogréficas 000 = G. VARGASPARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON CRISIS DE MIGRANA EPISODICA INGTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS GUIA DE PRACTICA CLINICA ‘VERSION EN EXTENSO sta de recomendaciones y puntos de buena préctica clinica 1. En pacientes con sospecha de crisis de migrafia episédica eDeberia solicitarse imagen cerebral (Resonancia ‘Magnetica o Tomografia Computarizade con 0 sin contraste) en lugar de no solicitarlo? para toma de imagenes. Fuerzay | Calidad de Pregunta Recomendaciones o puntos de buena préctica clinica | Tipo* | direccién | la evidencia [ease Diagnéstico : En pacientes con sospecha de migrafia episédica no se recomienda utilizar Imagenes de resonancia magnética 0 fuerte en | muy baja tomografia computarizada si no tienen otras indicaciones contra | (@e86) En pacientes con sospecha de migrafia episédica se podria usar la escala “ID Migraine” para precisar el| SPC diagnéstico de migrafia. (ver tabla 1) En pacientes con sospecha de migrafia episddica, se sugiere tomar imagenes cuando el paciente presenta signos y/o sintomas de alarma: = Signos 0 sintomas neurolégieas focales = Inicio de dolor de cabeza con esfuerzo, tos 0 actividad sexual Soplo orbitario El inicio es nuevo (perticularmente para le edad> 40 afios) 0 repentino (p. Ej., "cefalea en truenc") = Cambios significativos recientes en el patrén, la frecuencia o la gravedad de los dolores de cabeza Empeoramiento progresivo de la cefalea a pesar de le terapia apropieda Sintomas, enfermedad o afeccién sistémica (p.Ej., jabra, pérdida de peso, edncer, embi inmunecamprometido, incluido el ViH). = Otras condiciones o caracteristicas (p. E.. ‘Traumatismo cranecencefélico, uso de drogas ilegales 0 exposicién téxica; dolor de cabeza que despierta al paciente durante del suefio). Bec En pacientes con erisis de migrafia episddica, se podria Usar la escala “MIGSEV” para evaluar la severidad de la crisis y monitorizar Ia respuesta al tratamiento. (ver tabla 2) BPC Tratamiento Enfoque en el tratamiento En pacientes con migrafla eplsddica la eleccién de las alternativas de tratamiento se harla en funcién de la severidad de la crisis, sintomas acompafiantes (nduseas y/o vémitos) © ausencia de respuesta al tratamiento; ademés se tomaré en cuente otras caracteristicas del paciente como Ia gestacién, lactancia o presencia de comorbilidades. (ver tabla 3 4)INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS - at ncocannae ae actsee sees] nese) te ~ 2. En pacientes con a favor (®Gee) Con | de los sintomas, segtin disponibilidad. crisis de migrafia - episédica zDeberia | En Pacientes con migrafia episédica se prefiere el uso de| - tac metoclopramide o AINES para crisis leve a moderada, big | ~ | metoclopramidaen | En pacientes con migrafia episddica, metoclopramida | ~ | comparacién 2 AINES? | (dosis de 10 2 20 mg) puede usarse como adyuvante a| a. los AINES para el manejo de crisis de migrafia con - sintomas de nduseas y/o vémitos. I | En pacientes con crisis de migrafia episédica se sugiere| | A | usar tanto metoclopramida en bolo endoveneso (EV)| | condicional| bala ~ | 3.Enpacientescon como triptanes para el control de los sintomas, segin afavor | (®@ee) is de migrafia | disponibilidad. z episédica gDeberian | En pacientes con migrafia episédica se prefiere el uso de | usarse metoclopramida en bolo EV 0 triptanes para crisis} BPC | — | metoclopramidaen | moderada a severa. me comparacién 2 | En pacientes con migrafia eplsddica con crisis moderada | | triptanes? a severa el uso de metoclopramida en bolos EV es dela| go. | siguiente manera: 20 mg EV en Sml de suero fisiolégico, | cade 30 minutos hasta cuatro veces. En pacientes con crisis de migrafia episédica se sugiere usar tanto acetaminofén como triptanes para el control] R es de los sintomnas, segiin disponibilidad. condicional| muy baja afavor | (Bees) isis de migrai acetaminofén para crisis leve a moderada y triptanes| BPC episédica 2Deberian | para moderadas a severas. usarse paracetamol en ~ | comparaciéna En pacientes con En pacientes con migrafla episddica se prefiere el uso de | | | En pacientes con migrafia episédica la eleccién de triptanes no se deberia aconsejar cuando exista ~| ‘Siptainea?: contraindicacién al uso de vasoconstrictores como en = cardidpatas o gestantes. | En pacientes gestantes y en lactancia con migrafia) 5 | episédica, durante las crisis podria usarse acetaminafén. | En pacientes con crisis de migrafia episédica se sugiere| ‘usar tanto AINES como triptanes para el control de los) R A | sintomas, segiin disponibilicad, BPC fuerte a | moderada favor | (®@@e) A ; En pacientes con migrafia episédica se prefiere el uso de | SEnpacientes con | sins para crisis leve @ moderada y triptanes para © | Gisis de migrafia | oderada a severa. ~ | episédica eDeberfan : ‘usarse AINES en [EM PaClentes con migrafia episédica, al recomender comparacién a _| AINES se pueden elegir tanto los que actdan inhibiendo la | a iptancs? ciclooxigenasa (COX) 1 y 2 como los que son especificos de COX-2. En pacientes gestantes con migrafia episédica el uso de AINES deberia evitarse sobre todo en el primer trimestre y después de la semana 32 de gestacién. © | G-Enpacientescon |En pacientes con crisis de migrafla episédica se crisisde migrafia |recomienda usar tanto acetaminofén ms episédica 2Deberfan | metoclopramida como triptanes para el control de los usatse paracetamol | sistamas, segin disponibilidad. A. CARAS moderada (20) |INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS ‘mas metoclopramida | En pacientes con migrafia episddica tanto la combinaclon | de acetaminofén (1000 mg EV) mas metoclopramids (10 mg EV) como los triptanes (oral, parenteral o intranasal)| SPC se podrian usar en pacientes con crisis moderada severa | En pacientes con migrafia episddica, metoclopramida (dosis de 10 2 20 mg) puede usarse como adyuvante al “ Paracetamol para el manejo de crisis de migrafia con 4 sintomas de néuseas y/o vémitos. | BPC | is En pacientes gestantes y en lactancia con migrafia episédice y crisis de migrafia podria usarse el) BPC | acetaminofén mas metoclopramida. En pacientes con migrafia episédica y crisis de migrafia podrian utilizarse otros tipos de antieméticos como rs adyuvantes al tratamiento como clorpromazina, “ proclorperazina, prometazina, hidroxizina, domperidona,| BPC | dimenhidrinato u otros segin disponibilidad aunque se deberia valorar su perfil de riesgo y contraindicaciones de | a cada uno de acuerdo al paciente. 7.En pacientes con | En pacientes con crisis de migrafia episédica se sugiere — | etisis de migrafia | usar triptanes tanto como AINES mds metoclopramida| —R ~ | episédica 2Deberian | para el control de los sintomas. Uusarse AINEs mas condicional| baja afavor | (@@9e) En pacientes con migrafia episédica se prefiere usar tanto AINES mas metoclopremids como triptanes (oral,, BPC | Parenteral o intranasal) para crisis moderada a severa. En pacientes con crisis de migrafa episédica se recomienda el uso de triptanes més AINES frente a AINES| para el control de los sintomas, segdin disponibilidad. fuertea | moderads | ~ | 8.€n pacientes con favor | (®@@s) crisis de migrafia episédica 2Deberfan | En pacientes con migrafia episédica se prefiere el uso de usarse triptanes mas | triptanes més AINES (oral, parenteral o intranasal) para| BPC ~ | AINES en comparacién | crisis moderada a severa. = a AINES? En pacientes con migrafia episddica la combinacién de triptanes con AINES més estudiada es sumatriptén (50 a| BPC 85 mg) y naproxeno (500 mg). 9. En pacientes con ] crisis de migrafia En pacientes con crisis de migrafia episédica se 2 ss moderada SpisSalca eDeberian | acomienda usar triptanes més AINES frente 2 tiptanes | | eines tBtanes mis colo para el control de los sintomas, segtin dlsponibiidad (28e@e)) = | AINES en comparacién | 51° ees ‘ | atriptanes? ~ | 0. En pacientes con os - | “erisisde migrata |E" Paclentes con crisis de migrafia episédice no se mivea | bale Fecomienda usar ergotaminicos (DHE 0 ergotaminas més) R. (00) | ‘cafeina) para el control de los sintornas. pee eee ~ | episédica eDeberian usarse ergotaminas?INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS [ 42. En pacientes con crisis de migrafia ~ | episédica Deberian ~ |__usarse oploides? En pacientes con crisis de migrafia episédica no se recomienda usar opioides (combinados 0 solos) para el control de los sintomas. fuerte en contra moderada (@@e) | * Recomendacién (R) o punto de buenas prdcticas el s (BPC) ‘** La fuerza, direccién y calidad de la evidencia solo se establecen para las recomendaciones, mas no para los puntos de BPC G. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Flujograma del reconocimiento y manejo de crisis de migrafia Flujograma Nei: jiagnéstico de crisis de migrafia episddica Paciente con sospecha de crisis de migrafia episédica presenta t Signos de) alarma? Dain a eee me, i Severidad: Causas peat | oa sone ‘MIGSEV de cefalea Tratamiento de crisis, ‘segin intensidad y otras ‘caracteristicas Tratamiento segin causa identificada 6. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tabla 1. Cuestionario ID Migraine para sospecha de Migrafia Durante los Gitimos tres meses, tuvo lo siguiente con sus cefaleas? ] 1.- éSe sintié nauseoso o enfermo del estémago? [si [No 2.- éla luz le molestaba? (Mucho mas que cuando no tenia cefaleas) [st [No 3. Las cefaleas limitaban su habilidad para trabajar, estudiar, 0 hacer lo que | Si | No necesitaba? Con 2 de 3 : Sensibilidad de 0.81 (95% IC, 0.77-0.85) y Especificdad de 0.75 (IC 95%, 0.64-0.84) Versién traducida de Lipton RB, et al. Neurology. 2003; 61:375-382 (83).INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tabla 2. Cuestionario MIGSEV para intensidad de crisis de migrafia Intensidad | Ptos ] Néuseas ] Ptos | Discapacidaden | Ptos | Tolerabilidad | Ptos del dolor actividad diaria | Leve | Winguno |i Ninguna i. Tolerable 1 Moderado | 2 | leve | 2 Leve 1 ‘Apenas 2 Tolerable __| Intenso, 3 | Intenso | 3 ‘Marcada 3 Intolerable | 3 ‘Muy 4 | Vémitos | 4 | Confinadoen | 4 Intenso cama | Modo de ui + Se les pide a los pacientes que califiquen tres dominios de las crisis de migrafa (intensidad de dolor, néuseas, discapacidad de la actividad diaria y tolerabilidad) de acuerdo al nivel de intensidad, en un puntaje de 12 4; y de tolerabllidad de 123 Sistema de puntuacién + Crisis de migrafia leve (Grado 1): al menos uno de los cuatro elementos con un puntaje iminimo (1 punto), y ningun elemento con un puntaje mdximo (4 puntos). * Crisis de migrafia severa (Grado 3): al menos uno de los cuatro elementos con un puntaje maximo, y ningun elemento con un puntaje minimo O al menos dos elementos con un puntaje mdximo con o sin puntajes minimos. * _ Crisis de migrafia moderada (Grado 2): todos los demés casos. Pos: puntos. Adaptado de El Hasnaoul A. (23)INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS: Tabla 3. Manejo de la crisis de migrafia episédica segin intensidad Intensidiad de la crisis Intensidad de la crisis Medicacién Teve a moderada ‘Acetaminofén* Nota: se prefiere el tratamiento | + AINES*: ‘ambulatorio y por VO. ~ Ibuprofeno = Diclofenaco = Naproxeno - Acido acetil satictico 0 = Del tipo inthibidores de cox-2 Metoclopromida * Estos tratamientos se podrian combinar con metoclopramida. Incremento | dela | intensidad de la crisis Moderada a severa +” AINES + metoclopramida para el Nota: el tratamiento puede ser | + Triptanes: fretamiento ambulatorio u en observacién. = Sumatriptan (SC, nasal, Si no hay respuesta a una oral) segunda dosis de la misma = Zolmitriptan (nasal, oral) medicacién deberla ser tratado = Rizatriptan (oral) | en observacién (medicacién de = Naratriptan (oral) rescate). ~ Eletriptan (oral) | En observacién u hospitalizacién | - _Almotriptan (oral) se prefiere el tratamiento EV. = Fravotriptan (oral) * Triptanes combinados con AINES® * Metoclopramida en bolos EV. l Tomado y modificado de “Canadian Headache Society Guideline: acute drug therapy for ‘migraine headache” (17). VO: Via Oral. EV: Endovenoso.INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tabla 4. Manejo de la crisis de migrafia episédica segiin fenotipo del paciente Fenotipos clinicos ‘Medicacién sugerida Contraindicacion para el uso de vasocontrictores * Acetaminofén + AINES Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Acido acetil salictlico Del tipo inthibidores de COX-2 + Acetaminofén o AINES también se podrian combinar con metoclopramida 0 con cafeina, * Una o mas de: © Ketorolaco IM © Indometacina (oral o rectal) © Proclorperazina (oral o rectal) ° 00000 Clorpromazina (oral) Dexametasona o prednisona Crisis de migrafia asoclada @ la menstruacién * Similar a la estrategia segiin intensidad de crisis. * Continuar el uso de anticonceptivos ( observar las, contraindicaciones) Crisis de migrafia durante el embaraz0 Evitar la medicacién cuando sea posible * Acetaminofén + AINES: ibuprofeno (evitar el Ler trimestre/ después de la semana 32 de gestacién) + __Metoclopramida sola o combinada con los anteriores. Crisis de migrafia durante la lactancia Evitar la medicacién cuando sea posible | + Acetaminofén | + AINES: ibuprofeno ‘+ Triptanes: sumatriptan, ‘+ _Metoclopramida sola o combinada con los anteriores. _| Tomado y modificado de “Canadian Headache Society Guideline: acute drug therapy for migraine headache” (17).INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tabla 5, Tratamiento con acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos para ataques de leve a moderada severidad” ‘Medicacion Dosis usual y dosis maxima dia Acetaminofén (principalmente para ataques | 1000 mg a leves)* Maximo 4000 mg/d C Tabletas de ibuprofeno “400 mg - Maximo 2400 mg/d ~ Tabletas de ibuprofeno solubilizado (Niquido) | 400mg. A Maximo 2400 mg/d : Tabletas de diclofenaco pot ‘50mg - Maximo 150 mg/d a Diclofenaco en polvo para solucién oral 50mg = Dosis tnica maxima recomendada por dia Naproxeno sédico '500— 550 mg (hasta 625 mg) : Maximo 1375 mg/d as Acido acetilsalicilico 975-1000 mg ns Maximo 4000 mg/d a Acido acetilsalictico efervescente 975-1000 mg A Maximo recomendado hasta 2000 mg/d *'Para acetaminofén y todos los antiinflamatorios no esteroideos, el limite de uso A es de 14 dias a un mes o menos para evitar cefalea por sobreuso de medicacién. a ® Los pacientes pueden experimentar irritacién gastrointestinal, incremento de la presién a sanguinea, y toxicidad renal con el uso excesivo de antiinflamatorios no esteroideos. Evitar el Uso de estos férmacos si estén presentes dlceras gastrointestinal o si el paciente tiene asma con dcido acetilsalicilico. * Las dosis son para adultes. Para tratamiento de migrafia aguda, solo una o dos dosis son usualmente recomendadas. “Toxicidad hepatica con dosis excesivas 0 uso concomitante de alcohol. Tomado de Becker W. Acute migraine treatment. Continuum (Minneap Minn). 2015; 21(4 2 953-972 (27). G. VARGAS iINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tabla 6. Tratamiento con triptanes para ataques moderados a severos™™* ‘Medicacion Dosis usual y dosts maxima diaria® Tabletas de almotriptan® 125mg Maximo 25 mg/d Tabletas de eletriptan 40mg Maximo 80 mg/d Tabletas de frovatriptan 25mg Maximo 5 mg/d Tabletas de naratriptan 25mg Maximo 5 mg/d Tabletas de rizetriptan 7 10mg Méximo 20 mg/d Tabletas de rizatriptan (de dispersién oral)** | 10mg Maximo 20 mg/d Tabletas de sumatriptan® +100 mg (50 mg también usada) Maximo 200 me/d ‘Sumatriptan intranasal ® 20mg Méximo 40 ma/d 4-6m6 Maximo 12 mg/d Tabletas de zolmitriptan* 2.5-5mg Maximo 10 me/d Tabletas de zolmitriptan (de dispersién oral)® | 25mg Maximo 10 mg/d Zolmitriptan inyectable* Smg Maximo 10 mg/d Tes efectos secundaria selectonadar de Tor Wiplanos Induyen envejcinient, senseccn de ear, parestsia v molest ‘opresién en el pecho aa menefbula, * Elimite de uso de triptencs ex de 10 dato menos por mes pars eitarcefalea por sobreuso de medicaclé, “Los trptanos estén contrainacados en pacientes con trastornas cerebrovasculares,cerdovascularesyvascularesparfricos en ipertensin ne contolada y enfermedd intestinal iquémica: yen uso eoncomitante dentro de las 24 horas con medicamentos (que contienen ergotarninas. “as dois son para adutos Para el tratamiento dela migra aged, generalmente solo se recomlenda una dsl, seguldo de tuna segunda doss (2 haas o ms despues dela primera desi) sila criss ela ocurir desputs de aio inca, “Evite el uso de almotintin,latrintén,sumattipthn yalmitriptén concomitant al uso de inhbidores monzmine cndass(IMAQ) _y dentro de las 2 semanas posterires ala Interrupcén de los IMAO. ‘para aarti, redunca la doc 35g (mximo 10 mg por da sel paciente usa propanolol Tomado de Becker W. Acute migraine treatment. Continuum (Minneap Minn). 2015; 21(4): 953-972 (27) 6. vaRGasINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS L Generalidades 2. Presentacién del problema y fundamentos para Ia realizaci6n de la gufa La migrafia es un trastorno de cefalea primaria eplsédico que afecta a uno de cada nueve adultos en todo el mundo (6). El subtipo més prevalente es la migrafia sin aura, cuyos ineipales sintomas son dolor de cabeza, néuseas, vérites, fotofobla y fonofobia. Los ataques de migrafia ne tratados o tratades sin éxito puede durar de 4-72 horas y puede requerir reposo ‘en cama (7). Alrededor de una de cada cuatro personas con migrafia tiene un aura de sintomas. neuroldgicos transitorios y completamente reversibles. El aura generalmente se resuelve antes del inicio del dolor de cabeza, y este puede ser leve o incluso no presentarse. El aura se ‘experimenta tiplcamente como sintomas visuales denominados “espectros de fortificacién” o tun escotome centelleants, que se inicia en el centro del campo visual y se extionde periféricamente durante 20-30 minutos. El aura sensorial, como la sensacién de affileres 0 agujas 0 el entumecimiento que se extiende por un brazo, en un lado de la cara o en la boca, es menos frecuente y, si esté presente, casi siempre va acompafiada de aura visual (8). La fase de dolor de cabeza de un ataque de migrafia dependeria de la sobreactivacién de las, vias de dolor trigeminovasculares y [a liberacién de neuropéptidos, como el péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP, en sus siglas en inglés). Este proceso conduce a la activacién y sensibilizacién de neuronas trigeminovasculares centrales de segundo orden y de tercer orden. Estas neuronas activan diferentes dreas del tallo encefélico y el cerebro anterior, lo que produce dolor y otros sintomas de migrafia (8). Escasos estudios epidemiolégicos se han realizedo en Perd. Un estudio epidemioligico poblacional puerta 2 puerta de la prevalencla de fa migrafia y el dolor de cabeza en una muestra de 3246 personas mayores de 15 afios se llevé a cabo en Cuzco, ubicado 2 3.380 metros . Se encontré 172 casos de migrafia, arrojando una prevalencia de 5.3% (2.3% entre hombres y 7.8% entre mujeres). Estos resultados sugieren que una importante tasa de Prevalencia de migrafia en Cuzco que fue similar a la de otros paises en desarrollo. Se determiné que el sexo ferenino, le edad y la ansiedad y / o depresién se asociaban a la presencia 0 desarrollo de migrafia, y que este trastorno es relativamente comtin en Cuzco (10). Debido a estas consideraciones, el Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas (INCN, Ministerio de Salud) punta a priorizer Ia elaboracién de una Guie de Préctice Clinica de atencién de pacientes con Migrafia y 2 hacer més eficiente el uso de recursos para esta condicién. En ese sentido, el Instituto Nacional de Ciencias Neuroldgicas (INCN) del MINSA plantea la adopelén de una gua de préctice clinica (GPC) para la atencién de pacientes con Migrafia. b. Conformacién del Grupo Etaborador de la Guia Local La Oficina de Calidad y el Departamento de Investigacién, Docencia y Atencién Especializada fen Enfermedades Neurovasculares y Metabélicas del Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas (INCN) del MINSA conformé el GEG mediante invitaciones expertos en le metodologia de elaboracién de GPC, expertos neurélogos y en calidad de servicio de salud.INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS El GEG quedé conformado por los siguientes miembros: Tabla N° 7: Roles de los miembros del Grupo Elaborador de Guies Nombre Instituclén Profesién/cargo | “onformacién del MC. Pilar Elena Mazzetti Experta ‘Soler INCN, MINSA Directora General Clinica/Decisora Jefa del Departamento de Investigacin, Docencia y Atencién ; Experta MC. Ana Maria Valencia Especisiizada nen, minsa | spec! en caer fe madudec Clinico/Decisora | Neurovasculares y Metabélicas : [lefa de la Oficina de) Experta MC. Yrma Soledad Quispe Zapana INCN, MINSA | Epidemiologia Clinico/Decisora MC Maria Elena Novoa - - Lider/Experta | Mosquera INCN, MINSA Médico Neuréloga Ciinico MC. Darwin Alberto * 7 i Segura Cheves nen, minsa | Médico Neurdtogo Experto Clinico MC. Joel Mario Sequeiros inos HINDAC, MINSA Médico Neurélogo Experte Clinico Uc. Gloria Amalia Vargas icenciada en Decisora Waiies INCN, MINSA | administracién ms Coordinador de) Mg. Leonel Maio Lorre] wey, sn |Médieo Cilano = asquez Mc. Carlos Alexender Alva|ESUPO Médico Neurdlogo y|Lider del equipo Diaz Metodolégico, | ecigemidlogo Clinico | Metodslogo INCN, MINSA MC. Kevin Pacheco Barrios | Equipo : Metodolégico, | Médico Cirujano eee a INCN, MINSA ap zi Equipo Equipo ( Be Wendy Nieto Gutierrez | Metodolégico, | Médico Cirujano(e) | Metodalégico, Kooy INCN, MINSA INCN, MINSA nee Equipo Equipo Victor A Wele204®2| wretodotigico, |Médico Cirujano(e) | Metodolégico, os INCN, MINSA INCN, MINSA [equipo Equipo Oscar 0. Rivera Torrején | Metodolégico, | Médico Cirvjano(e) _| Metodolégico, INCN, MINSA INCN, MINSA 1G. VARGAS 7INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Los roles en el GEG son los siguientes: Tabla N* 8: Roles de los miembros del Grupo Elaborador de Gulas ‘Nombre Rolen el GEG MC. Pilar Elena Mazzetti Soler MC. Ana Maria Valencia Chavez Lic. Gloria Amalia Vargas Nuflez Mg. Leonel Mario Lozano Vasquez Planificacién del desarrollo de la guia, colaboré en la revisién y contextualizacién de recomendaciones, coloboré en la evaluacin de aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones y colaboré en la redaccién del borrador de GPC. MC Maria Elena Novoa Mosquera MC. Darwin Alberto Segura Chavez MC. Yrma Soledad Quispe Zapana Planificacién del desarrollo de la guia, colaboré en la validacién de preguntas 0 items clinicos de la GPC, validacién de criterios preliminares de evaluacién de GPC, validacién y contextualizacién de las recomendaciones, evaluacién de aceptabilidad y aplicabilidad de las recomendaciones y colaboré en la redaccién del borrador de GPC. MC. Carlos Alexander Alva Diaz MC. Kevin Pacheco Barrios Wendy Nieto Gutierrez Victor A. Velazquez Rimachi Oscar O. Rivera Torrején Planificacién del desarrollo de la guia, colaboré en la biisqueda y Evaluacién de las GPC existentes, colabord en [a validacién de criterios pre! de GPC, colaboré en la evaluacién de aceptal aplicabilidad de las recomendaciones y redacté el borrador final de GPC. G. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS ¢. Siglas y aerénimos + Bases de datos y buscadores: © CENTRAL: The Cochrane Central Register of Controlled Trials © PUBMED: Public Library of Medicine + Términos estadisticos DE: Desviacién esténdar HR: Hazard ratio IC 95%: Intervalo de confianza al 95% LR: Likelihood ratio OR: Odds ratio RR: Riesgo relativo DME: Diferencia de Media Estandarizada ‘PP: Valor predictivo positive VPN: Valor predictive negativo © WMD: Weighted mean difference + Tipos de estudios: © ECA: Ensayo clinico aleatorizado © RS: Revisién sistemstica © MA: Metaandlisis © £0: Estudio Observacional + Términos clinicos: © AINES: Antiinflamatoria No Esteroideo. © COX-4: Ciclooxigenasa tipo 1 © COX-2: Ciclooxigenasa tipo 2 © EV:Endovenoso ‘+ Instituclones: © AHA/ASA: American Heart Association/ American Stroke Association © MINSA: Ministerio de Salud del Pert © NICE: The National Institute for Health and Care Excellence, UK © WHO: World Health Organization 900000000 © AGREE: Appr © AMSTAR: A MeaSurement Tool to Assess systematic Rev ‘© EsSalud: Seguro Social de salud del Perd © GEG: Grupo Elaborador de la GPC © GEG-Local: Grupo Elaborador de la GPC local ° ° GPC: Gule de Practica Clinica GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation IETSI: Instituto de Evaluacién de Tecnologias en Salud e Investigacién PICO: Population, Intervention, Comparator, Outcome d. Declaracién de conflictos de interés A.CARRASCO. ‘Todos los integrantes del equipo elaborador de Ia presente GPC firmaron una declaracién de conflictos de interés, en la cual afirmaron no tener conflictos de interés con respecto 2 las recomendaciones de la GPC, no estar Involucrados en actividades remuneradas o financiadas por instituciones privadas relacionadas al émbito de esta GPC en los ditimos 24 meses, no 19INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS estar involucrades como investigadores en ensayos clinicos en curso sobre el tema en los times 24 meses, no haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos Interesados en las recomendaciones y no ser parte de grupos profesionales con conflicts de interés. (Anexo 5) fe. Antecedentes En el Pert no se ha identificado GPCs realizadas a nivel nacional que aborden el manejo de migrafia. En ese sentido, dado que el 2015 se publicaron la Norma Técnica N‘ 117- MINSA/DGSP-V.01 para la elaboracién y uso de GPC en ef MINSA (RM N* 302-2015/MINSA) (21) y el Documento Técnico para la elaboracién de gules de préctica clinica del MINSA (RM N° 414-2015/MINSA) (12) donde se establece los nuevos criterios y metodologia para elaborar GPCs. Por Io tanto se hace necesario contar con una guia que cumpla con los criterios actuales de calidad. Ademés, el 2016, se publica mediante Resolucién N° 12-IETSI-ESSALUD-2016 del Instituto de Evaluacién de Tecnologias en Salud ¢ Investigacién del Seguro Social la Directive para el desarrollo de Gulas de Practice Clinica en el Seguro Social con el objetivo de establecer normas, cfiterios y procedimientos que regulen ta priorizacién, elaboracién, evaluacién, aprobacién y difusién de GPC, en esta directiva se establece los lineaminetos generales para le adopelén de GPC. Esta norma ha sido elaborada por una institucion que pertence al EsSalud, ‘organismo que se encuentra bajo rectoria del MINSA, y que se encuentra actualmente a la vanguardia en la elaboracién de GPC basadas en evidencias con respeto de las actuales normas de elaboracion (13). En el marco de estos documentos, se hace necesario contar con una guia que cumpla los citerios actuales de rigor metodolégico y de calidad dentro del enfoque de los temas prioriterios del sistema de salud peruano y especificamente de las enfermedades neurolégicas priorizadas por el INCN. f. Alcance y objetivos de la GPC Objetives: Los objetivos de la presente guia son: AcaRaasce + Contribuir 2 disminuir la morbilidad y mejorar le calidad de vide de las personas con crisis rmigrafia episédiea, + Proporcionar 2 los profesionales de salud recomendaciones sustentadas en las mejores evidencias para optimizar el manejo integral de las personas con crisis de migrafia episédica. + Brindar reeomendaciones de diagnéstico y tratamiento sustentadas en las mejores evidencias para optimizer el manejo integral de las personas con crisis de migrafia episédica, * Optimizar el gasto de recursos destinados a persones con crisis de episédica. 20 G. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Poblacién a la cual se pretende aplicar la guta: La presente guia es aplicable a los pacientes adultos (mayores de 18 afios), con crisis de migrafia en pacientes con migrafia episédica (pacientes que experimentan crisis de migrafia menos de 15 dias al mes). La guia se enfoca en los siguientes puntos: + Aspectos diagnésticos de personas con crisis de migrafia, + Tratamiento farmacoldgico de las personas con crisis de No es aplicable a las personas menores 18 afios ni a otros tipos de migrafia como migrafia refractaria 0 “status mirgrafioso”, migrafia crénica (crisis con 15 dias al mes o més} a otros tipo de cefaleas como cefaleas tensionales, cefalees en racimos o cefaleas secundarias. Sin ‘embargo es posible que los médicos extrapolen la evidencia y recomendaciones presentada aqul y la utilicen para la atencién de crisis de pacientes con migrafia crénica. & Usua sy dmbito de la GPC Usuarios de la GPC: La guia esta dirigida a los profesionales de la salud que participan en la atencién de pacientes con migrafia episddica a nivel ambulatorio y hospitalario, incluyendo médicos neurélogos, internistas emergenciélogos, médicos de familia, enfermeras, quimicos farmacéuticos, especialistas en salud publica, especialistas en efectividad clinica y administracién en salud, ast ‘como servir de referencia a médicos generales en todos los niveles de atencién de MINSA. ‘Ademés esta gula servird para personas con migrafia, grupos de soporte y proveedores de salud. Ambito asistencial: El Ambito asistencial incluye todos los servicios o unidades, en lo que corresponda a cada nivel de atencién segdn su complejidad, disponibilidad de profesionales de salud, técnicas diagnésticas y medicamentes. G. VARGAS 7INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS I Métodos ‘+ Formulacién de las preguntas e identificaci6n de desenlaces En concardancia con los objetivos y alcances de esta GPC, el GEG-Local formulé un listado de Preguntas clinicas mediante discusiones periédicas, intentando incluir les decisiones més importantes que debe tomar el personal de salud con respecto a la condicién abordade. Tabla N* 9: Preguntas Clinicas para la gt Temas wr Preguntas En pacientes con sospacha de crisis de migrafa eplsddica biagnésticn | Preeunta | 2Deberi solitarse imagen cerebral (Resonancia Magna © 1 romografie Computarizade con o sin contraste) en luger de no solicitarlo? Pregunta | En pacientes con crisis de migrafia epicédica dDeberia userse a 2__| metoclopramide en comparacién a AINES? Pregunta | En pacientes con crisis de migrafie episddiea Deberlan usarse Tratamiento |__3 __| metoclopramida en comparacién a triptanes? simple | Pregunta | En pacientes con erisis de migrafia episédica {Deberian usarse 4 __| aceteminofén en comparacién a triptanes? Pregunta | En pacientes con crisis de migrafe episddica Deberfen userse 5__| AINESen comparacién a triptanes? Progunta | £” pacientes con crisis de migrafie episddica EDeberian userse S| acetaminofén mas metoclopramida en comparacién 2 triptanes? Pregunta | En pacientes con crisis de migrafia eplsédica (Deberlan usaree Tratamiento | 7 | AINEs mas metoclopramide en comparacién a triptanes? combined |" pregunta | En pacientes con ersls de migrafia episédica éDeberian usarse 8 _| triptanes mas AINES en comparacién a AINES? Pregunta | En pacientes con crisis de migrafia eplsédica 2Deberian usarse 9 __| triptanes més AINES en comparacién a triptanes? Pregunta | En pacientes con crisis de migrafia episédica éDeberlan usarse Riesgo de 10 | ergotaminas? tratamiento Pregunta | En pacientes con crisis de migrafia enisddica éDeberien userse 31 | oplodes? Una vez elaborade Ia lista definitive de preguntas clinicas, se formularon las preguntas PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) para cada pregunta clinica, teniendo en cuenta que cada pregunta clinica puede albergar a una o mas preguntas PICO. Finalmente, el GEG-Local, en base a la revisién de la literatura y su experiencia, elabord una lista de desenlaces por cada pregunta PICO, los cuales fueron calificados de la sigulente forma: + Desenlaces poco importantes: aquellos con puntaje promedio <4. + Desenlaces importantes: aquellos con puntaje promedio 24 pero <7 ‘+ Deseniaces erfticos: aquellos con puntaje promedio 37INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Para el proceso de elaboracién de esta gula fueron seleccionados los desenlaces importantes y criticos. Las preguntas PICO y sus desenlaces seleccionados para cada pregunta clinica se muestran en la seccién “Desarrollo de las preguntas y recomendaciones basadas en fa evidencia.” h. Buisqueda de GPCy RS Con la finalidad de encontrar revisiones sistemdticas (RS) recientes que hayan respondido a nuestras preguntas de interés, se realizaron busquedas de GPC (que hayan realizado RS) y de RS publicadas como articulos cientificos, como se detalla a continuacién: Busqueda y seleccién de GPC La busqueda de GPC se realizé de manera sistematica para recolectar GPC de los tltimos 10 afios (periodo 2007-2017). Esta busqueda se realiz6 en diversos buscadores y bases de datos, durante noviembre @ diciembre del 2017. Los buscadores utilizados, las estrategias de busqueda, y el ntimero de resultados en cada buscador se exponen en el Anexo N° 1. Se encontraron 12 GPC que abordaran el dmbito de la presente GPC, de las cuales se preseleccionaron las 3 GPC que cumplieron con: 1. Realizar RS para al menos una de las preguntas formuladas por el GEG-Local, la cual ‘cumpla con las sigulentes caracteristicas: a. Se especifica en qué bases de datos se realizé b. Se especifican los términos de busqueda utilizados ¢. Se especifica los criterios de inclusién de los estudios encontrados d. Es posible identificar todos los estudios incluldos Seguidamente, dos metodélogos procedieron @ evaluar las GPC preseleccionadas en soma 3 independiente utilizando el instrument AGREE-Il (http://www.agreetrust.org/agree-i/. Se discutieron los items de AGREE-II con diferencias mayores 2 2 puntos en cada GPC para llegar 2 un consenso, y un tercer consultor particioé cuando no hubiese acuerdo. Se seleccionaron aquellas GPC con un puntaje mayor de 60% en el dominio 3 (rigor metodolégico}: ‘Tabla N° 10: Evaluacién AGREE de las GPC identtificadas [cue se | Sommio . | BSH oomvos. | pomwios. | pomwo s. | commu a Frac | ‘Ataneey’ | Parieacls | Rsoranie | ctnaad ena | Rates| Indonanaenc| Ezcten imax | Shimer | ,ndeles | caberecin | presences | “og | Naspences AS-14 83% 81% 71% 89% 65% 71% si CENET EC-16 89% 4T% 28% 78% 6% 63% No TOP-15 78% 47% 24% 69% 28% | 25% Ne L ‘SBCAS-Th Migroine Neadoche: Dingnasls & Managerront Mester Univerly Working Group 201A, Arabla Saudia 16: Diagndstieoy tratamiento de cefleotersonaly migra. 2016. Centro Nacenal de Excelencia Teenlégica a Salud = Mérico (10. {GPC T0P-15; Primary care management of headache In adults. 2016. Canado (31). . VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS: Finalmente se seleccioné 1 guia para ser utilizada debido @ que presenté una mejor puntuacion en todos los dominios del instrumento AGREE ll: ‘Tabla N° 11: Guias de practica clinica seleccionadas Nombre de la guia Afio Institucion Migraine Headache: Diagnosis _& | 2014 ‘McMaster University Management (8). Saudita | Working Group 2014 Busqueda de RS publicadas como articulos clentificos: Para los desenlaces de interés de cada pregunta PICO planteada, se realizé una busqueda sistemdtica de RS publicadas como articulos cientificos. Esta busqueda fue realizada en las bases de datos Medline y CENTRAL. Los términos de busqueda y otros detalles de cada busqueda se encuentran en el Anexo N* 2. i. Seleccién de lencias para la toma de decisiones para cada pregunta: Una vez que se contaron con RS (ya sea la RS de una GPC, 0 una RS publicada como articulo cientifico), se realizé lo siguiente para cada pregunta: 1. Para las preguntas para las que el GEG-Local consideré que no era neceszrio 0 no era posible basarse en evidencias para responder dicha pregunta (debido @ que la pregunta no podfa responderse en base a evidencias, a que el contexto local para esta pregunta era tan particular que la evidencia disponible no seria util, o 2 otros motivos): se decidié no formuler recomendaciones para responder esta pregunta, sino puntos de buena practica clinica. ZS 2. Para las preguntas para las que el GEG-Local consideré que era posible y necesario mal a en evidencias para responder dicha pregunta: te Cy © Para las preguntas para las cuales no encontré ninguna RS: se realizaron RS de rode - estudios primarios para los desenlaces de interés de dicha pregunta ss © Para las preguntas para las cuales se encontré alguna RS: Se evaluaron todas las RS y se determind si al menos una cumplié con los criterios minimos de calidad de acuerdo 2 los metodélogos para ser utiizada para la toma de decisiones. Si alguna RS cumplié con los criterios de calidad + Se realizé una seleccién de una RS a ser utilizada para cada desenlace de interés, considerando para ello: [a calidad evaluada con AMSTAR-II (12), la fecha en la que realizé la busqueda, y el niimero de estudios encontrados. + Asimismo, se decidié si ere pertinente actualizar la RS seleccionada, considerendo pars ello: el tiempo que ha transcurrido desde la busqueda realizada por la RS, la actualidad de la pregunta, a consistencia y precisién de los resultados de la RS, y la velocidad de produccién cientifica de estudios en el tema. * Si para algtin desenlace de interés no existiera una RS, y el GEG-Local consideré A.caRRASco importante tener informacién al respecto, se realizé una RS de novo de estudios primarios para dicho desenlace. 24 G. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS. © Para cada pregunta, una vez que se definié la evidencia para evaluer cada desenlace de interés, se decidié si era necesario realizar un metaanilisis para dicho desenlace, considerando para ello: la existencia de un metaandlisis previo realizado por la RS seleccionada, la posibilidad de realizar metaandlisis con los estudios recolectados, y la utilidad que tendria contar con un metaandlisis. © Para cada pregunta, cuando para cierto desenlace los estudios seleccionados no se pudieron metaanalizar, se consideré el o los estudios mas representativos para la toma de decisiones. Cuando solo se conté con un estudio, se consideré dicho estudio para la toma de decisiones. Los procesos de actualizacin de la evidencla de alguna RS y de realizacién de RS de novo serén detallados a continuacién: Actualizacién de la evidencia de alguna RS Cuando se decidié que era pertinente actualizar alguna RS {ya sea para uno o varios desenlaces de interés) se realiz6 una busqueda sistemitica de estudios primarios en Medline y CENTRAL. Los términos de busqueda, criterios de Inclusién, y nimero de estudlos encontrados de las actualizaciones reallzadas para cada pregunta se detallan en el Anexo N* 2. Realizacién de RS de novo Cuando se decidié realizar una RS de novo para alguna pregunta o para algun desenlace en particular, se realizé una biisquede sistematice de estudios primarios en Medline y CENTRAL, Los términos de busqueda, criterios de inclusién, y nimero de estudios encontrados en estas RS se detallan en el Anexo N° 2. J. Evaluacién de la calidad de la evidencia. Para evaluar la calidad de la evidencia, se siguieron los siguientes pasos: 1. Evaluacién del riesgo de sesgo 2, Evaluacién de la calidad de la evidencia Evaluacién de riesgo de sesgo ‘evaluaci6n de riesgo de sesgo. Esta fue por lo general realizada cuando la RS seleccionada no conté con dicha evaluacién, o cuando la RS conté con dicha evaluacién pero ésta no era de calidad 0 esperablemente cambiarfa con respecto al desenlace que se estuviera evaluando (por ejemplo, el riesgo de sesgo por no realizar el cegamiento de los evaluadores seria diferente para el desenlace dolor que para el desenlace muerte) Las evaluaciones realizadas para identificar el riesgo de sesgo de los estudios se muestran en Anexo N° 3. Las herramientas usedas para evaluar el riesgo de sesgo fueron: 1. Los ECA fueron evaluados usando la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane (13) 2. Los estudios observacionales fueron evaluados usando la herramienta de Newcastle- Ottawa (14)INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS. Evaluacién de Ia calidad de la evidencia Para evaluar la calidad de la evidencia, se siguié la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). La calidad de la evidencia segin esta metodologia se basa en 5 puntos: riesgo de sesgo, inconsistencia de los resultados, evidencia no directa, imprecisién y sesgo de publicacién (15). Pare ello, se elaboraron tablas de perfiles de evidencia para cada pregunta PICO (Anexo N° 4): 1. Para aquellos desenlaces para los cuales no conté con una tabla de perfil de evidencias GRADE anterior, se elaboraron estas tablas. 2. Para aquellos desenlaces para los cuales se conté con una tabla de perfil de evidencias GRADE anterior, se evalué si se podian usar estas tables o se debian eleborar nuevas tablas. Se elaboreron nuevas tables cuando se sospeché que la tabla original no a nuestro contexto o presentaba inconsistencias. k. Formulacién de las recomendaciones. Para la formulacién de las recomendaciones, el GEG-Local evalué la evidencia recolectada para cada una de las preguntas clinicas PICO en reuniones periédicas. La elaboracién de las recomendaciones de la presente GPC estuvo en base a la metodologia GRADE. De acuerdo a esta metodologia, las recomendaciones de las GPC se basan en: el balance entre efectos deseables e indeseables, la calidad de la evidencia, los valores y referencias de los pacientes, y el uso de recursos (15). Ademés, para esta GPC se evalué la aceptabilidad y factibilidad de las recomendaciones, con miras a su implementacién. Se establecié la direccién y Ia fuerza de cada recomendacién. La dire en contra, y la fuerza pudo ser fuerte o condicional (16). Ademés de las recomendaciones, establecieron puntos de buena préctica clinica (BPC) Tabla N° 12: Significado de fuerza y direccién de la recomendacién, asi camo de los punt de buena préctica clinica Caracter ‘Significado. Fuerza de la recomendacién EI GEG-Local cree que todos o casi todos los profesionales que revisan la evidencia disponible seguirian esta recomendacién. En la formulacién de la recomendacién se usa el término "se recomienda” Recomendacién fuerte EI GEG-Local cree que la mayoria de los profesionales que revisan la evidencia disponible seguirfan esta recomendacién, pero un grupo de profesionales podrian no seguirla. En la formulacion de la Recomendacién condicional 0. a recomendacién se usa el término “se sugiere” Direccién de la recomendacién Afavor Se recomlenda a favor de realizar cierta accion En contra Se recomienda en contra de realizar cierta accidn Puntos de buena | Para formular los puntos de buenas practicas clinicas no se han | practica clinica | realizado bdsquedas ni evaluaciones de la evidencia. El ‘GEG-Local | (BPC) emite estos puntos en base a su experiencia clinica |INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS 1. Validacién de la Guia de Practica Clinica. Validacién con expertos En esta etapa se reallzé una reunién con expertos teméticos donde, en primer lugar, se expusieron los objetives y aleances de la presente GPC y luego se procedié a exponer las preguntas clinicas PICO y las recomendaciones. Como sigulente paso, se procedié a realizar una discusién con preguntas y observaciones de los expertos. Todas las preguntas fueron respendidas por el grupo expositor. Como ultimo paso, se procedié a sintetizar las observaciones que se tomaron en cuenta. Se realizé la técnica Delphi para establecer el consenso y recoger los aportes de los expertos teméticos en relacién @ las recomendaciones basadas en buenas précticas clinicas. Tabla N* 13: Asistentes a la reuni6n de validacién de expertos Nombre Tnstitueién Profesién/ Cargo. MC. Segundo Carlos Abanto|instituto Nacional de Ciencias Médico Neurolég Argomedo Neurolégicas oe ea Instituto Nacional de Mc. Rosa Lizbeth Ecos Quispe [institute Nacional Glenci8s| srédico Neurolégo Neurolégicas MC. Joel Marlo Sequeiros) Hospital Nacional Daniel Alcides| a Chirinos cantan Médico Neurolégo MC. Luis Novoa Millones Hospital Nacional Arzobispo Loayza_| Médico Internista 7 | [Hospital Regional Guillermo Diaz de[ 1.5 > Gano MC. Mary Luz Mamani Limachl | 000 ue abeneay Médico Cir Henry Daniel Marigord: | Nacional Alberto Sabogal eee he TO SBOE spedico Cirujano Castro Sologuren Validacién con tomadores de decisiones. La metodologia utilizada para este propésito fue, en primer lugar, exponer los objetivos y aleances de la Guia, seguido de las preguntas y recomendaciones. En segundo lugar, se procedié a abrir la discusién con preguntas y observaciones de los expertos, las cuales fueron respondidas por el grupo expositor. Se solicité que los participantes completaran una matriz de aceptabilidad/aplicabilidad, En tercer lugar, se procedié a sintetizar las observaciones que ‘se consideraron puedan aportar a la Gula. Los asistentes 2 la reunién de validacién como ‘tomadores de decisén fueron los siguientes: Tabla N* 14; Asistentes a la reunién de tomadores de decisiones Institudén Instituto Nacional de Ciencias Neurolégicas Instituto Nacional de Ciencias Mg. Leonel Lozano faces : Instituto Nacional de Ciencias MC. Ana Valencia Neurolégreas MC. Rodolfo Abel Badillo | Instituto Nacional de Ciencias Carrillo Neurolégicas 6. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS m. Revisién externa. El GEG-Local decidié que la revisién externa se llevaria a cabo convocando al prestigioso Or. Carlos Alberto Bordini (1), Maestro y Doctor en Neurologia, Ex-Presidente de le Sociedad Brasileira de Cefalea, Ex- Presidente Asociacién Latinamericana de Cefalea, Fellow de le American Headache Society. Conferencista internacional sobre cefaleas, neurologie y salud publica. G. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS * Desarrollo de las preguntas y recomendacidnes basadas en ta evidencia 2. Glosario de términos Migrafia: subtipo de cefalea primaria severa més comtin. Se caracteriza por ser unilateral, pulsétil, puede presentarse en minutos u horas, de intensidad moderada a severa, se asocia con néusea y/o vémito y/o sensibilidad a la luz y al ruido, incapacitante y se agrava con la actividad fisca, Se clesifica por la presencia o ausencia de aura (7, 15). (ver tabla 15) Migrafia sin aura: Cefalee recurrente con eplsodios de 4-72 horas de duracién. Las caracteristicas tipicas del dolor son las siguientes: localizacién unilateral, carécter pulsétil, intensidad moderada o severa, empeoramiento con la actividad fisica y asociacién con néuseas © fotofobie y fonofobia (7, 15). (ver table 16) Migraiia con aura: Episodios recurrentes de varios minutos de duracién con sintomas Sensitivos o del sistema nervioso central unilaterales, transitorios y visuales, que se desarrolian. Progresivamente y suelen preceder 2 una cefalea y 2 sintomas asociados a migrafia (7, 15). {ver tabla 16) Crisis de migrafia: es el dolor y los sintomas acompafiantes de un ataque de migrafia (4). Migraiia episédica: cuando las crisis de migrafia se producen con una frecuencia menos @ 15 dias por mes (4, 7). Migrafia Crénica: cuando las crisis de migrafia se producen 15 ataques de migrafia al mes durante més de 3 meses (4, 7). ‘Medicacién de rescate: Cuando el paciente es tratado y el dolor persiste despues de 2 horas del tratamiento y es necesario administrar una segunda dosis del mismo medicamento u otro. Crisis leve 2 moderada: pacientes con crisis que no son discapacitantes, es decir, no requieren Feposo en cama y no interrumpen actividades, aunque puede ser dificil pare el paciente continuar realizéndolas (4). Crisis moderada a severa: pacientes con crisis que son discapacitantes, es decir, requieren reposo en cama e interrumpen sus actividades diaries, porque es dificil pare el paciente continuar realizéndoles (4). G. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tabla 15. Clasificacién de migrafia 1.2 Migrafia con aura 1.2.1 Migrafia con aura tipica 1.2.1.1 Aura tfpica con cefalea 1.2.1.2 Aura tpica sin cefalea 1.2.2 Migrafta con aura tipica 1.2.3 Migrafia hemipléjica 1.2.3.1.1 Migrafia hemipléjica familiar 2 Migrafia hemipléjica familiar de tipo 1 ia hemipléjica familiar de tipo 2 1.2.3.1.4 Migrafia hemipléjica familiar de tipo 3 1.2.3.2 Migrafia hemipléjica espordi 1.2.4 Migrafia retiniana ‘1.2Migrafia crénica 1.4 Complicaciones de la Migrafia 1.4.1 Estado migrafioso 1.4.2 Aura persistente sin infarto 1.4.3 Infarto migrafioso 1.4.4 Crisis epiléptica desencadenade por aura migrafiose 1L5 Migrafia probable 1.5.1 Migrafia sin aura probable 1.5.2 Migrafia con aura probable 11.6 Sindromes episédicos que pueden asociarse a la migrafia 1.6.1 Trastorno gastrointestinal recurrente 1.6.1.1 Sindrome de vémitos ciclicos. 1.6.1.2 Migrafia abdominal 1.6.2 Vértigo paroxistico benigno 1.6.3 Torticolis paroxistica benigna Tomado de la 3a Edicién de la Clasificacién Internacional de las Cefaleas (versién beta) marzo de 2013, International Headache Society (2).INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tabla 16. Criterios diagnésticos de migrafia sin aura y con aura Migrafia sin Aura Migrafia con Aura Criterios Diagnésticos Criterios Diagnésticos SEE ‘menos cinco crisis que cumplen los | A. Al menos dos crisis que cumnplen los criterios B criterios B-D. yo. B. Uno o mas de los totalmente reversibles: 1. Visuales 2. Sensitivos 3. De habla 0 del lenguaje 4, Motores 5, Troncoencefélicos 6. Retinianos C. Al menos dos de las siguientes cuatro C. Lacefalea presenta al menos dos de las | caracteristicas: intomas de aura siguientes B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duracién (no tratados o tratados | sin éxito) siguientes cuatro caracteristicas: 1. Progresién gradual de al menos uno de los 1, Localizacién unilateral sintomas de aura durante un periodo > 5 min y/o 2. Cardcter pulsatil dos 0 més sintomas se _presentan 3. Dolorde intensidad moderadao | consecutivamente. severa 2. Cada sintoma de aura tiene una duracién de 4. Empeorada con 6 condicionael | entre 5 y 60 minutos. | abandono de la actividad fisica | 3. Al menos uno de los sintomas de aura es habitual (p. ej,, andar o subir unilateral. escaleras) 4, Bl aura se acompafia, o se sigue antes de 60 min, de cefalea. D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: 1. Néuseas y/o vomitos 2._Fotofobia y fonofobia | Sin mejor explicacién por otro | diagnéstico de Ia ICHD-II EEE ; Tomado de Ja 3a Edicién de la Clasificacién internacional de las Cefaleas (versin beta) marzo de 2013, international Headache Society (2). D. Sin mejor explicacién por otro diagnéstico de la ICHD-Il y se ha descartado un accidente isquémico transitorio 31 6. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tabla 17. Criterios diagnésticos de migrafia crénica y probable Migrafia Crénica Migrafia probable ‘A. Cefalea (tipo tensional 0 migrafioso) durante un periodo de 15 0 mas dias al mes durante mas de 3 meses que cumple con los criterios By C. A. Las crisis cumplen todos los criterios A-D ara la Migrafia sin aura o todas los criterios ‘AC para Migrafia con aura, excepto por uno. B. Aparece en un paclente que ha sufrido al ‘menos cinco crisis que cumplen los criterios B- D para la Migrefia sin aura y/o los criterios B y Cde la Migrafia con aura. B. No cumplen los criterios de la ICHD-IIl de ninguna otra cefalea. C. Durante un periodo de 8 o mas dias al mes Por espacio de més de 3 meses cumple cualquiera de los siguientes: 1.- Criterios Cy D para la Migrafia sin aura 2. Criterios B y C para la Migrafia con aura 3. En el momento de la aparicién el paciente cree que es migrafia, y se alivia con un triptén. | C. Sin mejor explicacién por otro diagnéstico de la ICHD-Il, D. Sin mejor explicacién por otro diagnéstico de la ICHD-II, Tomado de la 3a Edicién de la Clasificacién internacional de las Cefaleas (versién beta) ‘marzo de 2013, International Headache Society (2).INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS b, Definicién de desenlaces clinicos En los diferentes ensayos clinicos donde se prueban alternatives terapetiticas para el tratamiento del dolor de las crisis de migrafia se buscan lograr objetivos clincios diferentes. Para ello se utilizan diferentes desenlaces clinicos (18): Ausencia o libre de cefalea (2 horas): definida como lograr dentro de las 2 horas, un nivel de dolor de cabeza de "ninguno”, sin el uso de medicacién de rescate. Ausencia sostenida o libre de cefalea (24 horas): definida como lograr un nivel de “ninguno”. Dentro de las 2 horas posteriores 2 la administracién de la medicacién y mantener este nivel de manera continua durante 24 horas sin el uso de medicacién de rescate. Alivio de cefalea (2 horas): definido como un cambio dentro de las 2 horas en la descripcién del dolor de cabeza, desde severo o moderado hasta leve o ninguno sin el uso de medicacién de rescate. Alivio sostenido de cefalea (24 horas): definido como un cambio dentro de las 2 horas de la descripcién del dolor de severo o moderado a leve o ninguno sin el uso de medicacién de rescate y manteniendo este nivel de alivio continuamente durante 24 horas.INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS. © Diagnéstico Pregunta 1: En pacientes con sospecha de crisis de migrafia episédica ¢Deberfa hacerse Imagen cerebral (RM craneal o tomografia computarizada con o sin contraste) en lugar de no tomar imagenes? Antecedentes cl La cefalea de tipo migrafia es un problema comiin en la poblacién, por lo que los proveedores de atencién primaria ven a la gran mayoria de los pacientes y toman decisiones sobre el diagnéstico de dicha patologia(19). Muchos médicos se inclinan ante la presién del paciente para obtener una imagen cerebral como parte de la aproximacién diagnéstica. Si se ordena una imagen cerebral (TC 0 RM) para evaluar la migrafia, @ menudo hay hallazgos anormales no relacionados con el dolor de cabeza que pueden conducir 2 més pruebas, retrasando el adecuado tratamiento y generando una Progresién hacia la cefalea crénica (20). Por lo tanto, se decidié incluir como pregunta clinica en esta GPC, la evaluacién de la precisién diagnéstica de imagenes cerebrales en comparacién de no tomar ninguna imagen, para asi obtener una mejor perspectiva sobre el abordaje diagnéstico de una crisis de migrafia. Resumen de hallazgos De las posibies fuentes, la evidencia disponible se derivé de le revisién sistemética con meta anilisis de la gula de AS 2015. Para la evaluacién de RM, se basé en 4 estudios observacionales (n=1139) en el cual se meta analizé los estimados de la tasa de deteccién de causas de cefalea secundaria en pacientes con sospecha de crisis de migrafia atendidos en escenarios de emergencia hospitalaria, encontrando una muy baja tasa de deteccién (menor a 5 casos por 1000). Para la evaluacién de TAC sin o con contraste, se basé en 4 estudias observacionales (n=2287) fen el cual se meta analiz6 los estimados de la tasa de deteccién de causas de cefalea secundaria en pacientes con sospecha de crisis de migrafia atendidos en escenarios de 1000). Se actualiz6 la busqueda que realizé la guta AS 2025, a partir de marzo del 2014 haste enero 2018, usando el buscador PUBMED y CENTRAL COCHRANE LIBRARY, con la finalidad de recopilar articulos que hayan evaluado la precsién diagnéstica del uso de imégenes cerebrales ‘en comparacién de no usarlas. En esta busqueda no se encontraron nuevas RS, ECAS o estudios observacionales. (Anexo N® 2) i Resumen de evidencia: beneficios y dafios A.CARRASCO + Deteccién de tumor o neoplasia Para RM cerebral la tasa de deteccién fue de 5 casos por 1000. Para TAC sin 0 con contraste la tasa de deteccién fue de 7 casos por 1000. * Deteccién de absceso cerebral Para RM cerebral la tasa de deteccién fue de 0 casos por 1000. Para TAC sin o conINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Pare RM cerebral la tasa de deteccién fue de 2 casos por 1000. Para TAC sin © con contraste la tasa de deteccién fue de 0 casos por 1000. + Deteccién de hidrocefalla Para RM cerebral la tasa de deteccién fue de 3 casos por 1000. Para TAC sin o con contraste la tasa de deteccién fue de 1 casos por 1000. + Deteccién de Malformacién arterlovenoso Para RM cerebral la tasa de deteccién fue de 2 casos por 1000. Pare TAC sin 0 con contraste la tasa de deteccién fue de 0 casos por 1000. » Deteccién de ACV Para TAC sin o con contraste la tasa de deteccisn fue de 0 casos por 1000. + Deteccién de trombosis venosa cerebral (en embarazodas) Para TAC sin o con contraste la tasa de deteccién fue de 63 casos por 1000. Es importante mencionar que esta fue la tasa més alta, sin embargo, fue pare un subgrupo de embarazadas de uno de los estudios, el cual tenia un numero muestral pequefio (n=63), por lo cual se considerd este estimado poco confiable En todos los estudios observacionales se afirma que no se abservaron diferencias en eventos adversos entre los grupos de pacientes sin embargo no se reporteron los datos. EI GEG-Local consideré que una tasa de deteccién de causes secundarias de cefalea, clinicamente importante, seria por encima de! 10% (es decir 100 casos por 1000), tomando en ‘cuenta eso, ninguna de las Imagenes cerebrales alcanzé una tase de deteccién cercana a lo considerado clinicamente importante. Balance beneficios/riesgos y calidad de la evidencia: La evidencia sugiere que: i aoa ee”, © Que no existen mejoras significativas en la tasa de deteccién de causas “Se de la evidencia: muy baja, ver Anexo N° 4) = Conclusién: No hay mayores beneficios de realizar una imagen cerebral (RM 0 TAC) en Valoracién de los desenlaces por los pacientes: £1 GEG-Local consideré que los desenlaces priorizados para esta pregunta son relevantes para los pacientes. referencias de los pacientes/familiares: El GEG-Local consideré que los pacientes/familiares podrian tener preferencias mareadas sobre realizarse una imagen cerebral, sin embargo, una adecuada explicacién por parte del médico podria servir para que el abordaje diagnéstico sea aceptado. Aceptebilidad de los profesionales de la salud: El GEG-Local considers que los médicos cespecialistas suelen pedir estudios de Imagenes cerebrales en este tipo de pacientes, sin ‘embargo, una adecuada actualizacién sobre Ia evidencia disponible podria ser suficiente para que estén de acuerdo con eviter su uso. idad: El GEG-Local consideré que el no usar imagenes cerebrales en estos pacientes ‘seria factible en nuestro sistema de salud, considerende la poca disponibilidad de estos| estudios en el primer y segundo nivel de atencién. G. VARGASINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Uso de recursos: El GEG-Local consideré que el no realizar imagenes cerebrales podria disminuir el uso de recursos. Por lo cual ser‘a una decisién costo-efectiva para nuestro sisterna de salud, lo que permitiria redistribuir mejor los recursos. Direccién y fuerza de la recomendacién: * Direeci6n de la recomendacién: El GEG-Local, considerando que no se encontré mejoras en la tasa de deteccién de causas de cefalea secundaria, decidié formular una recomendacién a en contra del uso de imagenes cerebrales en pacientes con sospecha de crisis de migrafia. + Fuerza de la recomendacién: A pesar de que la calidad de la evidencia fue muy baja, al ser aceptable por pacientes y médicos, ser factible y permitir un mejor uso de recursos, el GEG-Local (consideré) decidié realizar una recomendacién fuerte al respecto. Justificacién de puntos de buena practica clinica: El GEG Local consideré necesario incluir un instrumento que oriente la sospecha diagnéstica de migrafta, para eso se decidié sugerir el uso de la escala ID MIGRAINE (Table 11), instrumento auto administrada, valida y conflable para la deteccién de este tipo de cefaleas especialmente en condiciones de atencién primaria (21). El perfil de precisién diagnéstico fue evaluado en una revisién sistemética (13 estudios, n=5866) con meta andlisis (22), encontrando sensibilidad de 0.84 (IC 95%: 0.75 2 0.90), especificidad de 0.76 (IC 95%: 0.69 a 0.83), tomando en cuenta los cambios en probabilidades diagnésticas el estudio concluyé que una calificacién negativa de Migrafia ID reduce la probabilidad de 59% a 23%. No se incluyé ningtin estudio en Iberoamérica, por ello se decidié usar la versién traducida al espafiol por el GEG de CENETEC, México 2016. EL GEG-Local, decidié aclarar que la evaluacién de la severidad de la crisis orientaré el manejo, se hard en la funcién de la discapacidad que esta genera (descrito conceptos previos de esta GPC). Ademés, se sugiere usar un instrumento para evaluar I severidad de las crisis de migrafia: el MIGSEV (Tabla 12) (23). Esta escala permite clasificar la severidad de la crisis en tres grados, leve, moderada y severa, basado en la intensidad de dolor, la presencia de nduseas, el grado de discapacidad generada por la crisis y la tolerabilidad de éste. El mencionado instrumento presenta una consistencia interna y reproducibilidad bastante satisfactorias, correlacionandose con los puntajes de calidad de vida(24). De igual forma, los puntajes son estables a largo del tiempo y permiten caracterizar de manera significative las crisis de migrafia de manera individual (25). Asimismo, el GEG-Local consideré que este instrumento podria ser usado para evaluar la respuesta al tratamiento, en conjunto con el uso de la escala visual andloga del dolor (0 a 10 puntos) (26). El GEG-Local consideré que existen situaciones de riesgo (banderas rojas) que puede justificar el uso de una imagen cerebral incluso cuando la sospecha inicial sea una crisis de migrafia para ello se basan el consenso NICE 2012. Se consideraron les siguientes situaciones: Signos 0 sintomas neurolégices focales, inicio de dolor de cabeza con esfuerzo, tos o actividad sexual, soplo orbitario, el inicio es nuevo (particularmente para la edad> 40 afios) o repentino (p. Ely "cefalea en trueno"), cambios significativos recientes en el patrén, la frecuencia o la gravedad de los dolores de cabeza, empeoramiento progresivo de la cefalea a pesar de la terapia apropiada, sintomas, enfermedad o afeccién sistémica (p. Ej. Fiebre, pérdida de peso, céncer, embarazo, estado Inmunocomprometidg, incluido el VIH), y otras condiciones o caracteristicas 36 A.CARRASCOINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS asociadas (p. Ej., Traumatismo cranecencefélico, uso de drogas ilegales 0 exposicién téxica; el dolor de cabeza|seldespierta después del suefio). Recomendacion: En pacientes con sospecha de migrafia episédica no se recomienda utilizar imagenes de resonancia magnética o tomografia computarizada si no tienen otras indicaciones para toma de imagenes. (Recomendacién fuerte en contra, calidad de evidencia: muy baja). Punto de buena préctica clinica: /* En pacientes con sospecha de migraia episddica se sugiere usar la escala “ID Migraine” ara precisar el diagndstico de migrafa. + En pacientes con crisis de migrafa, se sugiere usar la escala “MIGSEV” para evaluar la severidad de la crisis y monitorizar la respuesta al tratamiento. + En pacientes con sospecha de migrafia episédica, se sugiere tomar imagenes cuando el paciente presenta signos y/o sintomas de alarma: = Signos 0 sintomes neurolégicos focales = _ Inicio de dolor de cabeza con esfuerzo, tos 0 actividad sexual = Soplo orbitario = Elinicio es nuevo (particularmente para la edad> 40 afios) o repentino (p. en trueno") - Combis significativos recientes en el patrén, la frecuencia o la gravedad de los dolores de cabeza = Empeoramiento progresivo de la cefalea a pesar de Ia terapia apropiada ~ Sintomas, enfermedad o afeccién sistémica (p. Ej, Fiebre, pérdida de peso, céncer, ‘embarazo, estado inmunocomprometido, incluido el VIH).. + Otras condiciones o caracteristicas (p. Ej, Traumatismo craneoencefilico, uso de drogos ilegales o exposicién téxica; dolor de cabeza que despierta al paciente durante del suefio) + Enpacientes con crisis de migrafia episédica, se sugiere usar la escala “MIGSEV” para evoluar Ia severidad de la crisis y monitorizar la respuesta al tratamiento. i, “cefaleaINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Tratamiento Introduccién: El conjunto de preguntas que a continuacién se desarrollan abordan una serie de opciones de tratamiento como acetaminofén, AINES, antieméticos, triptanes, ergotaminicos y opiodes todos ellos son reconocidos como alternativas para el control de las crisis de migrafia. Contexto: Estas diferentes opciones de tratamiento podrén ser administradas para pacientes segiin la intensidad de la crisis (leve a moderada o moderada a severa) (27) y en el contexto de un tratamiento ambulatorio donde se prefiere la via oral o en observacin u hospitalizacién, donde se preferira la via EV, dependendiendo de la intensidad o severided de la crisis de migrafia episddica segdn se conceptualizo previamente (ver glosario y conceptos previos) (17). Las crisis que fallan a la medicacién previa podrian ser consideradas como crisis refractarias y estas siempre deberdn ser tratadas en ambientes de observacién u hospitalizacién con preferencia de la via EV. Plausibilidad biolégica Todas alternativas de tratamiento presentan mecanismos de accién que justificarfan su accién en los pacientes con crisis de migrafia. Los triptanos son agonistas de serotonina (SHT), relativamente especificos para los receptores SHTIB y SHT1D. Debido a esta especificidad, ofrecen un alivio con menos efectos secundarios que los derivados del ergot més antiguos (17). Tanto los triptanes como los ergotaminicos son vasoconstrictores y, por lo tanto, estérian contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria y cerebrovascular. Los AINE acttian inhibiendo la actividad de la clelooxigenasa (COX), que consta de dos isoformas (COX-1 y COY-2), que catalizan la produccién de prostaglandinas responsables del dolor y la inflamacién (28). El acetaminofén no tiene efectos significativos sobre la COX-1 © la COX-2 (Schwab 2003), pero inhibe le produccién de prostaglandinas en telidos del cerebro, el bazo y el pulmén (28). Se plantea la "hipStesis COX-3", en la que se le atribuye una inhibicién especifica de una tercera enzima isoforma de la ciclooxigenasa, COX-3 (Botting 2000; Chandrasekharan 2002), ahora tiene poca credibilidad y una accién central del acetaminofén es cree que es probable (30). Los antieméticos procinéticos como la metoclopramide, actua como bloqueante dopaminérgico, lo cual inhibiria Ia relacién del midsculo liso producida por la dopamina, mejorando el vaciado gastrointestinal y (47 estimulando el peristaltismo. Esto podrfa mejorar los resultados GARE sbsorcién del analgésico (31). be ERS \ Justificacién de las preguntas: eficacia y seguridad ergotaminicos estableciendo comparaciones entre las mismas para ser resueltas mediante(3| revisiones sisteméticas de evidencias que puedan ser utllizados para formular\% recomendaciones especificas o plantear lineas de tratamiento. Todas estas opciones de tratamiento estén disponibles en nuestro pais y podrian ser utilizados para el manejo de *CARRASCO pacientes con migrafia. 38INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS Pregunta 2: En pacientes con crisis de migrafia {Deberfa usarse la metoclopramida en comparacién a los AINEs para el tratamiento de los sintomas? Antecedentes clinicos: Los AINEs son considerados agentes de primera linea en el tratamiento de las crisis de ‘migrafia. Sin embargo, cuando estas crisis son tipicamente acompafiadas de néuseas y vomitos que incluso pueden llevar a la intolerancia oral, el uso de antieméticos como metoclopramida puede ser necesario como adyuvante. Sin embargo, existen algunos reportes (32, 33) que plantean el uso de metoclopramida sola como medicamento para el manejo de sintomas durante una crisis de migrafia. Por lo tanto, se decidi6 incluir como pregunta clinica en la GPC, la evaluacién de eficacia y seguridad de metoclopramida en comparacién con AINEs. Para obtener una mejor perspective del tratamiento escalonado de las crisis de migrafia Resumen de hallazgos De las posibles fuentes, la evidencia disponible se derivé de la revisién sistemtica de la guia de AS 2015. Esta se basé en un ECA de tres brazos (n = 330, edad media 34, 90% mujeres), que en 110 de sus perticipantes, comparé metoclopramida (10 mg IV) frente a ketorolaco (30 mg IV) y frente a valproato (1000 mg IV) administrado durante una crisis de migrafia. Se actualizé la busqueda que realiz6 la gua AS 2015, a partir de marzo del 2014 hasta enero 2018, usando el buscador PUBMED y CENTRAL COCHRANE LIBRARY, con la finalidad de recopilar articulos que hayan evaluado la eficacia y seguridad de metoclopramida en comparacién con AINEs. En esta bisqueda no se encontraron nuevas RS, ECAs o estudios cobservacionales. (Anexo N® 2) Resumen de evidencia: beneficios y dafios Para la presente pregunta se resume la evidencia para 4 desenlaces critico: * Alivio del dolor a las 2 horas Los resultados no mostraron una reduccién 0 un aumento en el alivio del dolor de cabeza hasta las 2 horas después de la administracién de metociopramida en ‘comparacién con Ketorolaco en pacientes con crisis de migrafia (RR 1.17; IC 95%: 0,93 21,47; efecto absoluto: aprox. 90 eventos més por 1000). + Ausencia de dolor a las 2 horas Los resultados no mostraron una reduceién 0 un aumento en la ausencia de dolor hasta 2 horas después de l2 administracién de metoclopramida en comparacién con ketorolaco en pacientes con crisis de migrafia (RR 1,15; IC 95%: 0,74 a 1,79; efecto absoluto: 37 eventos més por 1000), * Alivio sastenido de dolor a las 24 horas Los resultados no mostraron una reduccién o un aumento en el alivio del dolor de cabeza hasta las 24 horas después de la administracién de metoclopramida en/ comparacién con ketorolaco en pacientes con crisis de migrafia (RR 1,2: 2 1,82; efecto absoluto: 88 més eventos por 1000). + Ausencia de dolor a las 24 horas Los resultados no mostraron una reduccién 0 un aumento en la ausencia de dolor “CAFRA hasta 24 horas después de la administracién de metoclopramida en comparacién con SCO 29INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS ketorolaco en pacientes con crisis de migrafia (RR 0.71; IC 95%: 0,35 a 1,40; efecto absoluto: 45 eventos menos por 1000). + Eventos adversos Los resultados no mostraron une reduccién 0 un aumento en la ausencia de eventos adversos después de la administracién de metoclopramida en comparacién con ketorolaco en pacientes con crisis de migrafia (RR 0,71; IC 95%: 0,31 1,63; efecto absoluto: 40 eventos menos por 1000). Balance beneficios/riesgos y calidad de la evidencia: La evidencia sugiere que: ‘© Administrar metoclopramida o AINEs mostré © Que no existen diferencias significativas entre una u otra opcién de tratamiento para lograr el alivio 0 ausencia del dolor a las 2 0 24 horas, ni en la aparicién de eventos adversos (calidad de la evidencia: baja, ver Anexo N@ 4) = Conclusién: No hay mayores diferencias entre beneficios ni dafios de administrar metoclopramide o AINEs. \Valoracién de los desenlaces por los pacientes: El GEG-Local considerd que los desenlaces priorizados para esta pregunta son relevantes para los pacientes. Preferencias de los pacientes/familiares: £1 GEG-Local consideré que los pacientes/famniliares no tendrian preferencias marcadas sobre el tipo de tratamiento administrado. Aceptabilidad de los profesionales de Ia salud: El GEG-Local consideré que los médicos especialistas suelen administrar estos tratamientos, y probablemente estarian de acuerdo con su uso. Factibilidad: El GEG-Local consideré que la administracién de estos farmacos seria factible y no requeriria de programas de entrenamiento especiales para los médicos. Uso de recursos: El GEG-Local consideré que administrar metoclopramida en comparacién cj AINEs podria disminuir el gasto unitario del medicamento (0.20 soles vs 1.76 sol respectivamente). Direccién y fuerza de la recomendaci * Direccién de la recomendacién: El GEG-Local, considerando que no se encontré diferencias significativas entre una u otra opcién de tratamiento para lograr el alivio 0 ausencia del dolor a las 2 0 24 horas, decidié formular una recomendacién a favor de cualquiera de estas alternativas. + Fuerza de la recomendacién: Debido a que la calidad de la evidencia fue baja, y al no encontrarse diferencias significativas de las alternatives de tratamiento, 2 pesar de que los valores y preferencias de los pacientes, la factibilidad, aceptabilidad y uso de recursos son adecuados, el GEG-Local decidié realizar una recomendacién condicional al respecto. Justificacién de puntos de buena practica clinica: A.CARRASCO El GEG-Local consider6 que, el rol analgésico de la metoclopramida no esté del todo claro en crisis leves a moderadas, por lo que se sugiere usar metoclopramida como asociado al uso de AINEs cuando hay dolor més predaminio de sintomas nauseosos y/o vémitos, como loINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS. recomienda la guia NICE 2012. Sin embargo, para crisis severas, la metoclopramida puede constituir una alternativa de manejo sintomatico, como lo muestran algunos reportes en la literatura (33, 34). Asimismo, el GEG-Local consideré resaltar el rol de los distintos fenotipes clinicos que puedan Presentar crisis de migrafia, uno de ellos es el de gestantes y mujeres en etapa de lactancia, las cuales, por disminuir el riesgo pare el feto o lactante, respectivamente, quedan son pocas opciones terapéuticas. Una alternativa es el uso de metoclopramida via oral o IV como adyuvante al uso de paracetamol o AINEs, segtin la severidad de la crisis (35, 36). Recomendacin: En pacientes con crisis de migrafla episédica, se sugiere usar tanto metoclopramida como AINES para el control de los sintomas, segiin disponibilidad. (Recomendacién condicional a favor, calidad de evidencia: baja) Puntos de buena prdctica clinica “En pacientes con migrafa episédica se prefiere el uso de metoclopramide 0 AINES para crisis leve a moderada. * En pacientes con migratia episédica, metoclopramida (dosis de 10 a 20 mg) puede usarse como adyuvante a los AINES para el manejo de crisis de migrafia con sintomas de néuseas y/o vémitos.INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS: Pregunta 3: En pacientes con crisis de migrafia ¢Deberfan usarse metoclopramida en comparacién a los triptanes para el tratamiento de los sintomas? Antecedentes clinicos: Los triptanos son considerados agentes de primera linea en el tratamiento de las crisis de migrafia. Sin embargo, cuando estas crisis no son tipicamente discapacitantes o predominan los sintomas de néusea y vémitos, con intolerancia oral, el uso de otros medicamentos como metoclopramide puede ser una alternativa. Existen algunos reportes (32, 33, 37) que plantean el uso de metoclopramida sola como medicamento para el manejo de sintomas durante una crisis de migrafia. Por lo tanto, se decidié incluir como pregunta clinica en la GPC, la evaluacién de eficacia y seguridad de metoclopramida en comparacién con triptanes. Para obtener una mejor perspective del tratamiento escalonado de las crisis de migrafia Resumen de hallazgos De las posibles fuentes, la evidencia disponible se derivé de la revisién sistemstica de la guia de AS 2015. Esta se basé en un ECA (n= 78, edad media 34, 86% mujeres), que, en 40 de sus perticipantes, comparé metoclopramida (Bolo IV de 20 mg) frente a un triptén (Sumatriptén 6mg SC) administrado durante una crisis de migrafia. Se actualizé la busqueda que realizé la guia AS 2015, a partir de marzo del 2014 hasta enero 2018, usando el buscador PUBMED y CENTRAL COCHRANE LIBRARY, con la finalidad de recopilar articulos que hayan evaluado le eficacia y seguridad de metoclopramida en comparacién con triptanes. En esta bisqueda no se encontraron nuevas RS, ECAs 0 estudios cobservacionales. (ver Anexo 2 y 3) Resumen de evidencia: beneficios y dafios Para la presente pregunta se resume la evidencia para 4 desenlaces critico: + Ausencia de dolor a las 2 horas Los resultados mostraron una reduccién en la ausencia de dolor hasta 2 horas después. de la administracién de triptanes en comparacién con metoclopramida en pacientes ccon crisis de migrafia (RR 0,59; IC 95%: 0,35 @ 0,97; efecto absoluto: 246 eventoy menos por 1000). + Ausencia de dolor a las 24 horas efecto absoluto: 45 eventos menos por 1000). * Eventos adversos: Debilidad. Los resultados no mostraron una reduccién 0 un aument&en la presencia de debilidad como evento adverso después de la administracién de triptanes en comparacién con metoclopramida en pacientes con crisis de migrafia (RR 2,25; IC 95%: 0,67 a 7,48; efecto absoluto: 156 eventos més por 1000). Sensacién de mareos. Los resultados no mostraron una reduccién o un aumento en la presencia de mareos como evento adverso después de la administracién de triptanes A.CARRASCO G. VARGAS