CHECK LIST - PERAWATAN KENDERAAN

RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN

Hari/Tanggal :

No Item Perawatan Baik Kurang Baik Paraf Driver Usulan Perawatan

A MESIN
1 Kelayakan Oli Mesin
2 Kelayakan Air Radiator
3 Kelayakan Baterai
4 Kelayakan Tali Kipas
5 Kelayakan Slang Air Radiator

B MEKANIKAL
1 Kelayakan Minyak Rem
2 Kelayakan Rem Tangan/Park
3 Kelayakan Kopling
4 Kelayakan Oli Persneleng
5 Kelayakan Power Steering
6 Kelayakan Roda Kemudi
7 Kelayakan Wipper Kaca
8 Kelayakan Cairan Wipper
9 Kelayakan Gemouk2 Kolong
10 Kelayakan Suspensi

C ELECTRIK
1 Kelayakan Lampu2 34567
2 Kelayakan Sistem Starter
3 Kelayakan Sistem Charge Accu
4 Kelayakan Sistem Sirene
5 Kelayakan Indikator Suhu
6 Kelayakan Indikator BBM
7 Kelayakan Indikator Speedo
8 Kelayakan Charger HP

D BODY / INTERIOR
1 Kondisi Cat (warna)
2 Kondisi Pintu & Kunci
3 Kebersihan Jok
4 Kebersihan Karpet
5 Kebersihan Plafond Cabin
6 Kebersihan Tandu Pasien
7 Kesegaran Udara Cabin
8 Kebersihan Kolong Mobil
9 Kesiapan Alat Bantu Pasien

Pelaksana Check List: Tindak Lanjut / Re-Konfirm:

Koord. Driver : Kabid. Operasional

Catatan :
- Pengisian Checklist Ambulance Ini Dilaksanakan Pada Hari Sabtu Setiap Minggunya.
- Laporan Hasil Checklist Ini Akan Dilaporkan Langsung Pada Kepala Bidang Operasional Setiap Hari Senin Setiap Minggunya.
- Setiap perjalanan PP menempuh jarak ≥ 200 km, wajib dilakukan pengisian checklist ambulance
 CHECK LIST PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN

Hari /Tanggal :

No Item Standar Kondisi Saat ini Keterangan

1 Persediaan Air pada Bak Penampung
a. Bak Penampung 1 > 75%
b. Bak Penampung 2 > 75%
c. Filter Air Baik
2 Fungsi Pompa Air
a. Pompa 1 (Pompa Filter Air) Baik ð Baik ð Rusak
b. Pompa 2 (Pompa ke Tandon 3) Baik ð Baik ð Rusak
c. Pompa 3 (Pompa ke Tandon 1 s.d 5) Baik ð Baik ð Rusak
d. Pompa 4 (Pompa ke Tandon 8) Baik ð Baik ð Rusak
e. Pompa 5 (Pompa ke Tandon 7) Baik ð Baik ð Rusak
f. Pompa 6 (Pompa Sumur Bor 1) (taman belakang tan'im) Baik ð Baik ð Rusak
g. Pompa 7 (Pompa Celup Sumur Bor 2) (area pemakaman) Baik ð Baik ð Rusak
h. Pompa 8 (Pompa Sumur Bor 3) (Kantin) Baik ð Baik ð Rusak
i. Pompa 9 (Pompa Sumur Bor 4) (dekat Musholla) Baik ð Baik ð Rusak
j. Kelistrikan Semua Pompa Baik ð Baik ð Rusak

Catatan :

Mengetahui, Petugas,
Penanggung Jawab K3RS

Suci Ramadhani Nasution (….........................................)

 CHECK LIST PEMELIHARAAN IPAL
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN

Hari /Tanggal :

No Item Standar Kondisi Saat ini Keterangan

1 Flowmeter Baik ð Baik ð Rusak
2 Mesin Blower Baik ð Baik ð Rusak
3 Mesin Pompa Filter Baik ð Baik ð Rusak
4 Filter Baik ð Baik ð Rusak
5 Timer IPAL
Nyala 15 menit
a. Timer Pompa kolam 1 ke kolam 2 dalam 24 jam ð Baik ð Rusak
Nyala 1 jam
b. Timer Pompa Filter dan Mesin Blower Istirahat 1,5 jam ð Baik ð Rusak
6 Panel Box Baik ð Baik ð Rusak
a. Panel Pompa 1 HP Baik ð Baik ð Rusak
b. Panel Pompa Baik ð Baik ð Rusak
7 Kebersihan IPAL Bersih ð Bersih ð Kotor
8 Angka pada Flowmeter

Catatan :

Mengetahui, Petugas,
Kabid Layanan Operasional, Penanggung Jawab K3RS

Ali Hasan Harahap, SE Suci Ramadhani Nasution