‫تطوير مستشفي منفلوط المركزي‬ ‫‪:-‬المشروع‬

‫وزارة الصحة والسكان‬ ‫‪:-‬المالك‬

‫جهاز مشروعات الخدمة الوطنية ( العربية العالمية للبصريات )‬ ‫‪:-‬المقاول العام‬
‫دار االستشارات والخدمات الهندسية ( ضياء كونسلت )‬ ‫‪:-‬االستشاري‬
‫مجموعة أمالك االستثمارية للمقاوالت والتوريدات العامة‬ ‫‪:-‬المقاول المنفذ‬
‫‪MATERAIL SUBMITTAL‬‬

‫‪REF NO :001‬‬ ‫‪Revision : 0‬‬ ‫‪Date : …./……/2016‬‬

‫‪To :‬‬ ‫‪Attn : Tarek Abd-El Rahman. Eng‬‬ ‫‪Cc :…………………………..‬‬

‫‪CIVIL‬‬ ‫√‬ ‫‪ARCHITECT‬‬ ‫‪ELECTRICAL‬‬ ‫‪MECHANICAL‬‬ ‫‪HVAC‬‬

‫‪:-‬الوصف‪Description/‬‬
‫‪……………………………………………………………………………………………………………………………………………..‬‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫‪/‬رقم المواصفة‬ ‫‪ /ITEM‬البند‬ ‫‪ / BOQ‬المقايسة‬

‫طبقا للقائمة المعتمدة‬ ‫عينة‬

‫اقتراح جديد‬ ‫مواد موردة بالموقع‬

‫‪:‬اسم الُمصنع‬ ‫‪:‬اسم المورد‬

‫مرفق‬

‫مواصفات‬ ‫كتالوجات‬ ‫عينات‬

‫بنود ملحقة‬ ‫بيانات فنية‬

‫‪/Contractor‬المقـــــاول‬
‫‪………..……………… :‬‬ ‫االسم‪Name/‬‬ ‫مدير المكتب الفني‬
‫‪/Signature: ……………………….‬التوقيع‬ ‫‪Tech. Office Manag.‬‬

‫‪Contractor Project Manager‬‬

‫‪/Date…………..‬التاريخ‬ ‫‪/Signature: ……………………….‬التوقيع‬ ‫‪………..……………… :‬‬ ‫االسم‪Name/‬‬

‫‪ACTION CODE‬‬
‫‪ / Evaluation‬التقييــــم‬

‫‪D‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪A‬‬

‫مرفوض‬ ‫يعادالتقديم‬ ‫معتمد بشروط‬ ‫معتمد‬
‫‪Rejected‬‬ ‫‪Resubmit‬‬ ‫‪Approved as noted‬‬ ‫‪Approved‬‬

‫‪ / Recommendation‬القرار و التوصيــات‬

‫……………………………………………………………………………………………………………‪………………………………...‬‬
‫……………………………………………………………………………‪……………………………………………………………….‬‬
‫‪……………………………………………………………………………………………………………………………………………..‬‬
‫‪:‬‬ ‫المشـــروع‪Project Management/‬‬ ‫إدارة‬

‫‪ /Signature : ……………....‬التوقيع ‪/Date…………..‬التاريخ‬ ‫االسم ‪.………..………… :Name /‬‬ ‫المهندس االستشاري‬

‫‪Consultant Eng.‬‬

‫التوقيع ‪/Date………….. ....…………… : Signature/‬التاريخ‬ ‫االسم ‪.………..………… :Name /‬‬ ‫المهندس المقيم للمشروع‬
‫‪Project R.E‬‬

‫التوقيع ‪/Date………….. ....…………… : Signature/‬التاريخ‬ ‫االسم ‪.………..………… :Name /‬‬ ‫ممثل المالك ‪Owner‬‬