DR. SERGIO MURILO DOS SANTOS ANDRADE Sen Le RELATORIO MEDICO SOUCITO REANAUSE ‘RO CoNvENIO UNINAED PARA: DENYSON DE SANTANA SANTOS \VENHO POR MEIO DESSA INNFORMAR QUE NAO ACATO A NEGATWVA DO CODIGO 30.71.50 1 - DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU. ‘CAUDA EQUINA E A NEUROMONITORIZACKO. PACIENTE PORTADOR DE CERVICOBRAQUIALGIA PERSISTENTE, 0 EXAME DE ESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA CERVICAL (EM ANEXO) , EVIDENCIOUSE HERNIA DISCAL C5.C5, ‘PROMOVENDO ‘COMPRESSAO SOBRE A MEDULA E REDUGAO DO CANAL MEDULAR. SOLICITO AUTORZACAO PARA DESCOMPRESSAO MEDULAR ‘S08 MONITORLZACAO NEUROFISIOLOGICR - EM RELACKO A NEUROMONITORIZACAO, SEGUE PARECER DA SOCIEDADE BPASILEIRA DE NEUROFISIOLOGIA, QUE EVIDENCIA A INCONSISTENCIA DESSE TRABALHO (EM ANEXOI, PARA CONSENSO ACATO.A ADEQUACAO DO ENXERTO POR HODROKIAPATITA.. “REFERENTE A INDICACRO DOS COLEGAS PARA COMPOSICAO DA JUNTA, ACREDITO QUE HOUVE UM EQUIVOCO FOR PARTE DOS 'SENHORES, POIS NENHUM DOS COLEGAS INDICRDOS SAO DA JURISDICAO 00 SITIO DO SEGURADO, ESCOLHO UM DESEMPATADOR DESDE QUE 0S INDICADOS SEIAM DA JURISDIGRO DO SII DO SEGURADO. ‘CONFORME A RESOLUGAO CFM N® 1614/2001: ART. 18-0 MEDICO, NO EXERCICIO DE AUDITORIA, DEVERA ESTAR REGULARIZADO NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DA |URISDIGAO ONDE OCORREU A PRESTACAO DO SERVICO AUDITADO ART. 22. AS EMPRESAS DE AUDITORIA MEDICA € SEUS RESPONSAVEIS TECNICOS DEVERAO ESTAR DEVIDAMENTE REGISTRADOS NOS CONSELHOS REGIONAIS DE MEDICINA DAS JURSDIGOES ONDE SEUS CONTAATANTES ESTIVEREM ATUANDO.” ART. 78 NO TOCANTE A COBERTURA DE ORTESES E PROTESES LIGADAS AOS ATOS CIRURGICOS UISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS & EVENTOS EM SAUDE, DEVERAO SER OBSERVADAS AS SEGUINTES DISPOSICOES: |= CABE AO PROFISIONAL ASSISTENTE A PRERROGATIVA DE OETERMINAR AS CARACTERISTICAS (TIPO, MATERIA-PRIMA € DIMENSOES) DAS ORTESES, DAS PROTESES E DOS MATERIAIS ESPECIAS -OPME NECESSARIOS A EXECUCKO 00S PROCEDIMENTOS. ‘CONTIDOS NO ROL DF PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAUDE; € (© PROFISSIONAL ASSISTENTE DEVE JUSTIFICAR CLINICAMENTE A SUA INDICAGAO € OFERECER,PELO MENOS, 3(TRES) IMARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONIVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS. UNTO A ANVISA, QUE ATENDAM AS CARACTERISTICAS ESPECIFICADAS. eo gre Dr Sergio Murilo| CRM 15.308 - Ba 13/12/2022 DU ERED eco eu) eer EPEC ura EDRsTD MULTIMAGEM posses sane Qeareiromasnen h. Sete * Tomogratia Dental aio X Digital + Dacriocistogratia, Fazendo mais pela vida popper Vacca: Uresenogra “Puntes» Beets Paciente: Denyson De Santana Santos: Dt Emiss8o/Laudo: 19/07/2022 Dt Atend.: 16/07/2022 Registro: 2500652 AWN.: 122,394220-3 ‘Médico Solicitante: Lais Maria Brito CRM: 25090 RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA CERVICAL METODOLOGIA: Exame realizado com técnica “Spin-Echo", obtendo-se Imagens sagitais ponderados em Ti , 12 ¢ STIR ¢ imagens axiais ponderadas em 72. ANALISE: Retificagdo de lordose cervical fisiolbgica, em decibito. ‘Corpos vertebrais alinhados, com altura preservada, apresentando reaghes osteofitarias marginals nos corpos de C5, C6 ® o. Desidratagbo dos discos intervertebrais cervicais, reduindo parcialmente a amplitude dos respectivos neuroforames Disceeta redugBo da espessura anteroposterior da medula espinhal no nlvel C5-C6, com tEnue elteragéo de sinal neste hivel, melhor caracterizada na sequéncia STIR, inferindo edema / glise incipiente por mielopatia compressiva como principal possibilidade diagnéstica. Redugdo a ‘Transig&o erdnio-cervieal sem alteracdes, ‘Musculatura paravertebral com trofismo preservado. Nao se observam aiteragBes significativas na topogratia dos ligamentos interespinhosos. IMPRESSAO DIAGNOSTICA: eviticacso da lordase cervical fisiolégica, em decibito, Espondilodiscopatia degenerativa cervical. Minimo abaulamento do contorno posterior dos discos C3-C4 e C4-C5. Jeelgmenta difuso dos discos C5-Cé C6, predominando no primeire nivel e com complexos disco-dsteofitarios lateroforaminais biaterais em ambos. [iccreta redueto degenerative da amplitude do canal vertebral e C5-C6, bem como reducSo da espessure anteropo Ge ineduls espinal neste nivel, coexistindo ténues focos de alteracSo de sinai medular,inferindo edema / gliose por mietopatia compressiva como principal possibiidade diagnéstica. Nota: No foram fornecidos exames anteriores para andlise comparative, Marcagso de Examos: 71 2108-0998 - WhaisApp: 71 981024080 Unidnde Pitube: Av noe! Dias da Siva. 675 © 677, Phuba « Unigade Canela: Rus JoBs das Bots 30, Canela Unidede Cidade Baixa: Av Femandes da Curia, 118, Mares - Unidad Ondine: Av. Addemar de Barros, 183. Onda ‘Salvador-BA « mtinagan savior odd. com b «wn mutiagem. comdade Brasileira de Neuro! NPI: 51.234.359/0001-64 FILIADA A INTERNATIONAL FEDERATION OF CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY Clinica (SBNC) NOTA OFICIAL RAZOES Esta nota foi produzida, a partir de questionamentos de Asociados e pela negacao por parte de seguros médicos, da utiliza¢ao do procedimento de Monitoragao Neurofisiolégica Intraoperatéria (MNIO - TUSS 20.20.20.40) em cirurgia de coluna, que tem sido baseada em artigo Unico, a saber: Daniel JW et al. Intraoperative Neurophysiological Monitoring in Spine Surgery: A Systematic Review and Meta-Analy: Spine (Phila Pa 1976). 2018 Aug;43(16):1154-1160). POSICIONAMENTO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROFISIOLOGIA CLINICA FRENTE AO ARTIGO APRESENTADO: Segundo a Resolucdo do Conselho Federal de Medicina (CFM) 2136/2015: Art. 12 A monitorizagdo neurofisiolégica intraoperatoria € ATO MEDICO; § 1° Os procedimentos de apoio & execugio da monitorizacdo neurofisiolégica intraoperatéria podem ser compartilhados com outros profissionais, abrangendo exclusivamente montagem e desmontagem do equipamento, colocacao e retirada de eletrodos, sempre sob supervisdo in loco do médico responsdvel pela monitorizacai Art. 2° € vedado ao médico realizar os procedimentos cirtirgicos com monitorizaces neurofisiolégicas intraoperatérias executadas por nao médico. Art. 32 Quando a monitorizagdo neurofisiolégica intraoperatéria for realizada por médico de pessoa juridica, esta 6 obrigada a ter estrutura operacional para executar tal procedimento, devendo seu diretor técnico ser detentor de titulo de especialista ou certificado de drea de atuacao com registro no CRM. Art. 42 S6 poderé se qualificar como pessoa juridica para a monitorizacéo neurofisiolégica intraoperatéria aquela inscrita no CRM e que esteja de acordo com as condiges indicadas no artigo 32 deste dispositivo. Entre a exposicio dos motivos da Resolucéo 2136/2015, lé-se: “Monitorizag3o neurofisiolégica intraoperatéria é todo procedimento que utiliza métodos de diagnéstico em neurofisiologia clinica, tals. como _eletroencefalografia, eletroneuromiografia e 0 potencial evocado, isoladamente ou em conjunto, para monitorizar a funcao e a integridade de estruturas neurais e/ou para identificar estruturas neurais durante procedimentos ciruirgicos para diagnéstico e, em tempo real, constatar possiveis disfunges neurolégicas e antever prognéstico”, e ainda: “A MNIO tem como objetivo identificar durante 0 ato cirdirgico o funcionamento inadequado do sistema nervoso no decorrer da intervengo, cabendo ao especialista Rua Botucatu 572 cj 91 ~ So Paulo — SP — CEP: 04.023-061 Tel./Fax: (11) 3815-0892 WhatsApp (11) 94463-9258 Pagina: www.sbnc.org.br E-mail: sbnc@sbne.org.brdade Brasileira de Neuro! NPI: 51.234.359/0001-64 FILIADA A INTERNATIONAL FEDERATION OF CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY Clinica (SBNC) © planejamento e a execucio dos exames escolhidos. A interpretaco dos exames exige conhecimentos de clinica neurolégica, neurofisiologia basica e neurofisiologia clinica, que possibilitam a andlise dos riscos e possiveis complicages médicas dos atos operatérios. Muitas vezes esta interpretacdo implica imediata intervencao terapéutica, seja suspendendo 0 ato cirtirgico ou introduzindo manobras e medicamentos com o objetivo de retomar a fun¢do normal, enquanto ainda é possivel fazé-lo.” E muito claro 0 posicionamento do Conselho Federal de Medicina frente ao artigo Unico citado para a nao utilizacio do procedimento MNIO. Ressalta-se aqui que tal posicionamento, ora demonstrado, foi definido posterior a uma andlise aprofundada do tema, como abaixo ser demonstrado. Salienta-se que em anilise do citado artigo de Daniel JW e seus colaboradores existem erros metodolégicos grosseiros, no intuito de sustentar uma tese, eticamente questionavel: a. Seu levantamento liografico nao é sistematico e randomizado. Eles ignoram 18 artigos que apontam os beneficios da MNIO. b. Dos 6 artigos incluidos na meta-andlise, apenas 2 mostram melhores resultados sem MNIO: Zielinski et al (2013) com 74 casos analisados e Lee (2016) com 182 casos analisados. Chama atencao que os 4 outros artigos trazem casuisticas expressivamente maiores e apontam maior incidéncia de deficits entre os pacientes sem MNIO e tiveram menor relevancia na conclusdo: Sala et al (2006) com 100 casos, Cole et al (2014) com 85.640 casos, Ney et al (2015) com 234.067 casos e Ajiboye et al (2016) com 15.395. casos. c. N&o relatam o quanto os sinais de alerta intraoperatorio da MNIO levaram a mudanga de conduta pelo cirurgido, impactando o resultado funcional dos pacientes. Prova da incongruéncia do artigo jé mencionado, é a andlise minuciosa publicada por Sala F e colaboradores na Neurosurgery: _doi/10.1093/neuros/nyy231/5035744, formulada conjuntamente por um grupo de especialistas de diferentes paises, incluindo Estados Unidos, Italia, Alemanha, Israel, Suica, Arabia Saudita e Chile. Esses especialistas so responsaveis pela Neurofisiologia intraoperatéria de diversas universidades, incluindo Harvard Medical School, University of Basel, University of Munich, Université di Verona e outros hospitais de renome internacional. Eles concluem que “estas diretrizes so inaceitéveis porque o artigo cumpre poucas ou nenhuma norma do Clinical Practice Guideline. E uma tendenciosa e incompleta narrativa e revisdo nao cuidadosa da literatura e pode ser classificada apenas como uma pega de opinido. N&o consegue abordar os beneficios da MNIO versus os danos da auséncia de MNIO. Os leitores nao devem aceitar as suas recomendagdes. Nenhum paciente deve ser privado de MNIO por causa desse artigo”. Rua Botucatu 572 cj 91 ~ So Paulo — SP — CEP: 04.023-061 Tel./Fax: (11) 3815-0892 WhatsApp (11) 94463-9258 Pagina: www.sbnc.org.br E-mail: sbnc@sbne.org.brdade Brasileira de Neuro! NPI: 51.234.359/0001-64 Clinica (SBNC) FILIADA A INTERNATIONAL FEDERATION OF CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY 4, Existe ainda outro trabalho de Ney JP e colaboradores (J Clin Neurophysiol 30:3, 2013), convenientemente ignorado pelo artigo de Daniel e colaboradores, que faz uma anélise abrangente sobre 0 impacto e custo da MNIO versus novos déficits neurolégicos. Ney et al concluem que hd enorme custo beneficio no uso da MNIO em comparacao com 0 custo de tratamento das sequelas neuroldgicas decorrentes da cirurgia. ‘A SBNC que acompanha pesquisas internacionais sobre tal tema, demonstra um respeito profundo e apoia inteiramente as Diretrizes da American Society of Neurophysiological Monitoring e da International Society of Intraoperative Neurophysiology: Clinical Neurophysiology 124 (2013) 2291-2316. Nessas diretrizes, 0 texto aponta que o responsdvel pela MNIO deve ter educacao, treinamento, experiéncia e credenciais para sua execucdo. Entre a qualidade de evidéncia e forca de recomendago, essas Diretrizes classificam 0 uso de potencial evocado motor em cirurgias ortopédicas da coluna vertebral como Classe || € Ill, 0 C, ou seja: a. Classe II de evidéncias: Um ou mais estudos clinicos bem concebidos, tais como casos controle, estudos de corte etc. b. Classe Ill de evidéncias: Opinido de peritos, controles histéricos nao aleatérios ou relatos de casos. c. Tipo C: Recomendago positiva baseada em forte consenso de classe Ill de evidéncias CONCLUSAO. Portanto, vem sido utilizado como fundamento para negativas de autorizacao para realizacdo do procedimento de MNIO em cirurgias de coluna, por parte de seguros médicos, 0 artigo unico “Daniel JW et al. Intraoperative Neurophysiological Monitoring in Spine Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2018 Aug;43(16):1154-1160)’. E muito claro que esse artigo nao foi escrito nos parametros preconizados por instituicbes médicas respeitadas e conceituadas neste ramo da medicina no mundo. Por isso, A SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROFISIOLOGIA CLINICA, conforme motivos acima demonstrados, SE POSICIONA A FAVOR DA REALIZACAO DO PROCEDIMENTO de MNIO, e orienta que todos os convénios revejam suas diretrizes de autorizacio do procedimento, pela sua comprovada eficdcia, Eventuais consequéncias causadas pela nao utilizacdo deste procedimento gerarao responsabilidades civis e criminais ADENDO No Brasil, diversas empresas de materiais médicos, enviam técnicos ao invés de médicos neurofisiologistas para realizar um procedimento intitulado como, mas na verdade muito diferente e em nada relacionado 4 MNIO. O procedimento realizado por esas empresas se assemelha ao que Sala F. e colaboradores (item 3) identificam como “MNIO mal executada”, e que pode trazer mais riscos aos pacientes do que beneficios. Rua Botucatu 572 cj 91 — Sao Paulo — SP — CEP: 04.023-061 Tel./Fax: (11) 3815-0892 WhatsApp (11) 94463-9258 Pagina: www.sbnc.org.br E-mail: sbnc@sbnc.org.brdade Brasileira de Neuro! NPI: 51.234.359/0001-64 FILIADA A INTERNATIONAL FEDERATION OF CLINICAL NEUROPHYSIOLOGY Clinica (SBNC) Ressalta-se que hoje o entendimento legal ¢ que Monitoracdo Neurofisiolégica intraoperatoria E ATO MEDICO e que é obrigatorio que 0 Diretor Técnico de empresas prestadoras desse servico seja médico especialista com a titulagio de Neurofisiologista Clinico, sob pena de responsabilidade civil, criminal e administrativa. Com o intuito de alertar a todos sobre a forma correta do procedimento MNIO, a SBNC emitiu uma Carta Alerta sobre o assunto (em anexo). S80 Paulo, 31/7/2020 Saou Cede le Dra. Silvia Mazzali Verst Dr. Carlo Domenico Marrone Coordenadora do Departamento de Presidente da SBNC Defesa Profissional da SBN Rua Botucatu 572 cj 91 ~ So Paulo — SP — CEP: 04.023-061 Tel./Fax: (11) 3815-0892 WhatsApp (11) 94463-9258 Pagina: www.sbnc.org.br E-mail: sbnc@sbne.org.br