‘Avexa ne (Anexa | ta Nomele metodologiceaprabate prin HG w 522011) MINISTERUC MONCH, FAMILIEL EROTECTTEL SOCIALE $1 PERSOANELOR VARSTNICE CERTTPICARE PRIMAR, CERERE pentna fareaindemnizatie de coll / li de insepe / indemnizatie Ganare /sprijinului nar si alocatic de stat pentru copii Doamnd / Domnule director al A. AL. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUL Nume_ yy Prenumey_y Cetajenie fomand sau sccensete se CNP Ly pbb sy Actidentitates, yy p Nr cliberat de Ta data de a r (yenira sen sea Diceament aa [prbuteindeidenste Ppa PST permis desde tempor (CRecane de exces [cian de identitate Clhscane de identiate provissie_PSTUngemis de yeep emen fn ERP cans de eid pemanens ‘AZ. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULU! Suada Ly yt pouauiiiii Ne cya y Bly y Se yy Apart Localitates Ly Sudey ‘A3. SOLICITANTUL ARE RESEDINTA (locul de sedere obisnuiti) IN AFARA ROMANIET: Gn EE) Da, tn ocaitatea Ad. ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITAN’ i Suada (yy yu 4 poussins Neos Bh y Se ny Apart Localitatea |_y_ ‘AS. DATE DE CONTAC Mobily yy Cisitorit (®) Divortat (8) Vaduv (a) injune consensuald A8. DACA SOLICITANTUL ESTE PERSOANA CU DIZABILITATE: (ay TEIDA. Ge voratasa cele doveditoare: mandatposaVenras de conveczietadeveins te [BIN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: ersoani Indreptayita |Reprezentant legal al persoanei indreptaite [E]Mandatar al persoanei indreptigite Pentru(Cl. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI INDREPTATITE *: Name peat Prenume,_y Dot etitenie Romina sau Ger. NPL Los yy Actidentitater, yy yy Seria yy Nr Ly eliberat de Tadatade Ly a Paral een oman > Pentru ceilen aia sau agate Didoeament Ge entire Biboleincevsentise— Pepasapo lPst-ermis de gedere expand CcRcane ce enidens Icicane dense Clivcane codeine povaone stingers de gedee ge emen un CaP cai de vendena permanent pay Bly p Sey Apart. Locatitatea G3, PERSOANA INDREPTATITA ARE RESEDINTA IN AFARA ROMANIEI *: © Davin tocaitaten tara py Bly y Sep yy Apart, yy yy Sector Locatitarea Judet CS. DATE DE CONTACT *: Mobily. E-mail tev" Student Luerator ageicol ] independent Salariac* ‘Somer* Lucrator oeazional Pensionar* Fard loc de munci LJ casnie @ Hele. "Be vor aay cee, dg ca, de tien la. asa rate compa D2. DACA LUCREAZA iN AFARA ROMANIEI? NU in Romania perioada ‘in UE sau SEE, Elvetia in perioada : (6) ve saya adver de a nga ora specfcnrea CU pene Roma) D4. 1 CELE 12 LUNI SUCCESIVE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DIN: [Fienituri din satariisi— [7Venituri din activitayi — []Venituri din activitati — [_JMenituri reatizate in ‘asimilate salariilor independente agricole, silvicultura si perioadele asimilate DS. DACA A FOST 12 LUNI SUCCESIVE DI 24 LUNLINTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE, ANTERIOR DATEI NASTERII COPILULUI*?, vganizat in prima sesiune, si inceperea primulu rezidenfat dupa absolvireDECLARATIE A CELUILALT PARINTE (SOT/SOME AL/A PERSOANE! INDREPTATITE) Subsemnatul (a) AL. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUL Nome py Prenome, Vp ba Cetajenie Romind sau J (tara) sacocsessee CNPC pp py Act identitates yy 14 1 eliberat de ladaiade Vv Paral sei [eaPentce ceeniatciniaawanains = Olesen: de wenire Blbvleindeenuaie— Popyapon PST penns de geaeetemporara CRccanede rene crane d dene CP-cae de dentate povizasie __|PSTL-peris de sede ge een ne Capea deren pemanentt ‘AZ. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUL Swada Vy pp Nr. BI. Se. “Apart. Sector Ly Localitatea {14 Judes yy ‘A3._ADRESA DE RESEDINTA SAU CORESPONDENTA A SOLICITANTULUL: Swads Vy yy Neca Bh Localitatea (yy 1 Se yy Apart. yy Sector Declar urmatoarele: A.AM RESEDINTA (locul de sedere obignuiti) iN AFARA ROMANIEI: Qu Opa C. Am lucrat 12 luni succesive in ultimele 24 luni, anterior datei nasterii copilului*? in Romania perioada ru QP | fin vesausee,eiveia —inperioada n eaayes bea D. Am fost 12 luni succesive din ultimele 24 luni intr-una din perioadele asimilate, anterior datei opilului DA - se va mentiona CODUL, ‘in perioada perioadel asimilace conf, ‘in perioada Anexei | ee eds in perionda E, BENEFICIEZ DE INDEMNIZATIE PENTRU CRESTEREA COPILULUUSTIMULENT (LUNAR/DE INSERTIE) Onu_Q da Cunosciind prevederile Codului penal cu privire la falsul in declarati, respectiv faptul e@ declararea necorespunzatoare @ adevirului fcutd unui organ sau unel institutii de stat se pedepseste cu inchisoare, declar pe proprie rispundere cA datele si informatiile prezentate corespund realitfi Data Semnitura ANEXA ~ PERIOADE ASIMILATE