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Ficha Familia-Lopez Romero
Ficha Familia-Lopez Romero
de la familia
Niños mayores
Integrantes
MR de Salud
GERESA
N°
3 1 5 9
RED E.E.S.S. San Pablo
(d)CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
OCUPACIÓN
Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO
SIS
M F
Genético / congénito / de ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas
nacimiento información sobre cómo educar a sus hijos/as? ante determinadas situaciones?
Ver, aun usando anteojos Enfermedad crónica ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden en las
Oír, aun usando audífonos Enfermedad laboral necesita? labores de la casa?
Entender o aprender Violencia familiar o política ¿Algún miembro de su familia ha intentado ¿En su familia se promueve la disciplina y el
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de Accidente común en el o fuera del suicidarse? cumplimiento de las tareas asignadas?
señas u otros hogar ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Relacionarse con los demás x sus pensamientos, Accidente de tránsito lograrlos? violencia (física, psicológica, de género)?
sentimientos o conductas Accidente laboral En su familia, ¿Se promueve la transmisión de Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han hecho
GESTANTE experiencias y conocimientos en forma clara y directa? sentir como quien no encaja por causa de su vestido, lengua,
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° etnicidad o cultura?
Sin administración de suplemento (hierro, ácido Sin vigilancia nutricional En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno ¿En su familia se resuelven los conflictos con
fólico) Sin / Incompleto CPN a los otros? participación de sus miembros?
Sin psicoprofilaxis Sin plan de parto ¿En su familia se promueve la unión entre sus En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
Sin evaluación de la cavidad bucal Vacunas incompletas miembros? sexualidad con los hijos(as)?
OTROS RIESGOS En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Alergia a medicamentos: familia comió menos o dejo de comer porque no había garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
Tos y flema más de 14 días: suficiente dinero para la comida? sexuales?
Riesgo de sedentarismo: Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras Los intereses y necesidades de cada miembro son
Riesgo de exposición solar: personas o instituciones. respetados por la familia
Riesgo de consumo de tabaco: ¿Ud. y su pareja han recibido OBSERVACIONES:
consejería de suplementación con
Riesgos en el trabajo: multimicronutrientes y hierro?
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR PISO con X PAREDES con X
MATERIAL DE TECHO con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual) Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), piedra Al río
Tierra Eternit o fibra de cemento Letrina Se entierra, quema Electricidad
CONSUMO con X con barro
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) COMBUSTIBLE Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar SI
Agua sin PARA VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA EN DESCRIBIR: Marcar
con X ALIMENTOS con X
NO VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) COCINAR RIESGO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR
DE AGUA PRESENCIA DE VECTORES EN LA Lluvias, inundaciones
con X Carbón Refrigeradora
VIVIENDA NO
Bosta En recipiente sin tapa Basural junto a la vivienda.
Red pública
Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
dentro de la
químicos de fábricas, industrias o
vivienda Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar
TIPO DE ANIMAL Marcar con X VACUNAS minería
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X
Riesgo de derrumbes, huaycos
Red pública
fuera de la De 1 a 3 miembros Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Inservibles junto a la vivienda
vivienda (*) Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, Pandillaje, delincuencia
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta aves de corral Sin alumbrado público, pistas no
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO roedores, etc).
IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…
II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA(comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
ANEXOS
Arsenio María Aguberto Romelia
77 76
May/71-Oct/76
M: Dic/70
51 50 47 52 50 48 47 40
M: Oct/91
32 31 23 24
M: Oct/91 Ene/19-Nov/20
8 3 2