CLINICA PAJONAL S.A.

S
NIT 811002429-7
Diagonal 20 C N 12-68 CAUCASIA
Tel : 8149100 Fax :
HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA

N° Historia Clínica : 3671423

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente : NORIEGA NEGRETE OSCAR MANUEL Identificación : CC 3671423
Fecha de Nacimiento : 03-02-1950 Edad Actual : 73 Año(s) Estado Civil : CASADO (A) Sexo MASCULINO
Dirección : BARRIO CASA LOMA Teléfono : 3117368311
Zona : Urbana Barrio : EL BAGRE
Municipio : EL BAGRE Ocupación : NO APLICA (MENORES DE EDAD Y AMAS DE
DATOS DEL INGRESO
Contratante : COOSALUD SUBSIDIADO Vinculación : REGIMEN SUBSIDIADO -
No Atención : 418279 Fecha : 06/10/2023 13:56:03 Causa Externa : Enfermedad General
Tipo Consulta : Consulta Medicina Especializada Primer Vez Clase Cita : CONSULTA PRIMERA VEZ
Acompañante : Teléfono Acomp :
Responsable : Parentesco : OTROS Teléfono Resp :

MOTIVO DE CONSULTA
CONSULTA PRIMERA VEZ
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE PERSONAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL 20 MG X2,
ASA 100 MG X1, ATORVASTATINA 40 MG X1, HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG X1, SE QUEJA DE DOLOR EN LAS PIERNAS, HIPERTENSIÓN MAL CONTROLADA, POR
COLORACIÓN EN LAS UÑAS DE LAS MANOS SE ORDENA VALORACIÓN POR DERMATOLOGÍA, CON MARCHA ANTÁLGICA.

TA 160/80 FC 60 X MIN FR 2 MIN OXIMETRÍA 98% TEMP 36°C

NORMOCÉFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍA
TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE MURMULLO VESICULAR AUDIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES.
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL
GENITALES NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS SIN EDEMA
NEUROLÓGICO CONSCIENTE ORIENTADA EN LA TRES ESFERAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, PARES CRANEALES INDEMNES.
FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NORMOREFLEXIA

SE DEJA CON:
REALIZAR EN FEBRERO DE 2024 MICROALBUMINURIA, HEMOGLOBINA GLICOSILADA, PERFIL LIPÍDICO Y PERFIL RENAL, HEMOGRAMA Y PRUEBA NO
TREPONÉMICA, NEUROCONDUCCIÓN DE FIBRA ÚNICA DE AMBAS PIERNAS CITA POR MEDICINA INTERNA RESULTADOS.

TRATAMIENTO
AMLODIPINO 10 MG CADA DÍA VO
LOSARTAN 50 MG CADA 12 HRS VO
HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG VO
ENALAPRIL 20 MG VO CADA 12 HRS
ATORVASTATINA 40 MG VO

PLAN DIAGNÓSTICO
I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Observaciones y/o Conclusión : PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE PERSONAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO
CON ENALAPRIL 20 MG X2, ASA 100 MG X1, ATORVASTATINA 40 MG X1, HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG X1, SE QUEJA DE DOLOR EN LAS PIERNAS, HIPERTENSIÓN
MAL CONTROLADA, POR COLORACIÓN EN LAS UÑAS DE LAS MANOS SE ORDENA VALORACIÓN POR DERMATOLOGÍA, CON MARCHA ANTÁLGICA.

TA 160/80 FC 60 X MIN FR 2 MIN OXIMETRÍA 98% TEMP 36°C

NORMOCÉFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍA
TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE MURMULLO VESICULAR AUDIBLE SIN AGREGADOS PULMONARES.
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PERISTALSIS PRESENTE Y NORMAL
GENITALES NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS SIN EDEMA
NEUROLÓGICO CONSCIENTE ORIENTADA EN LA TRES ESFERAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, PARES CRANEALES INDEMNES.
FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NORMOREFLEXIA

SE DEJA CON:
REALIZAR EN FEBRERO DE 2024 MICROALBUMINURIA, HEMOGLOBINA GLICOSILADA, PERFIL LIPÍDICO Y PERFIL RENAL, HEMOGRAMA Y PRUEBA NO
TREPONÉMICA, NEUROCONDUCCIÓN DE FIBRA ÚNICA DE AMBAS PIERNAS CITA POR MEDICINA INTERNA RESULTADOS.

TRATAMIENTO
AMLODIPINO 10 MG CADA DÍA VO
LOSARTAN 50 MG CADA 12 HRS VO
HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG VO
ENALAPRIL 20 MG VO CADA 12 HRS
ATORVASTATINA 40 MG VO

TRATAMIENTO AMBULATORIO

AYUDA DIAGNOSTICA
LABORATORIO
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PRUEBA NO TREPONEMICA MANUAL 1
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS ÍNDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS ÍNDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGÍA ELECTRÓNICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
MICROALBUMINURIA SEMIAUTOMATIZADA 1
HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA 1
COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 1
COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD SEMIAUTOMATIZADO 1
COLESTEROL TOTAL 1
TRIGLICERIDOS 1
CREATININA EN SUERO ORINA Y OTROS 1
UREA EN SANGRE U OTROS FLUIDOS 1
NITROGENO UREICO 1

OTROS SERVICIOS
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1
NEUROCONDUCCION CADA NERVIO 2
ELECTROMIOGRAFIA CON ELECTRODO DE FIBRA UNICA 1

MONTAÑO LOPEZ JAVIER ARTURO

MEDICINA INTERNA

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