FORMAT SURAT KUASA PEMILOKINAN DAN PLMDII TAR RTE TUEG (00) SURAT KUASA. {alls oleh Penerima Dana Bangs PIP) Yang bertandla tangan dl bawal Ini Nama Nomar Induk Kependudukan Nomar Induk Sswa Nama Pesantien Nomot Rekening Selanjutnya eisebut sebagal "PEMBERI KUASA™ Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Oana Gancos PIP pada pesantren yang harus disampalkan kepada Direktorat Pendidikan Olniyah dan Fondok Pesanteen Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBCR| KUASA selaku Penerima Bantuan memberikan hussa kepada PT Bank Mandi (Persero) Thk, selanjutnya disebut “PENERIMNA KUASA” kHUSUS Untuk dan atas nama serta mewakll PEMBER! KUASA, terscbut diatas melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut: 1. Memberikan informasi kepada Oirektorat Pendidikan Oiniyah dan Pondok Pesanteen Direktorat Jenderal Pendidikan islam Kementerian Agema Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut i atas untuk keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara Iain untuk rmendapatkan print ut rekesing, keterangan mutasi,Keterangan saldo, ransaksi serta penerima dana yang berasal dari rckeningtersebut. 2. Melakukan koreks! pembukuan rekening penerima dana, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai dengan surat perintah dari Direktorat Pendidikan iniyah dan Pondok Pesantren Disektorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik indonesia 3. Melakukan pemblokiran Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Direktorat Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesanteen Dircktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republikindonesia, Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitus,{ dan Kuasa ii tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhisi ‘oleh PEMBER! KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhiraya Perjanjian (berikut perubahannys) antara Oirektorat Pendidikan Oiniyah dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik indonesia dengan PT Sank Mandir (Persero} Tbk, Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, Materal Dipindai dengan CamScannerSURAT KUASA ORANG TUA/PIMPINAN/PENGASUN PIHICIIMA BAR TUAR TINGKAT ULA SURAT KUASA uh Penerma Dana Bansos PIP Tingkat Ula) {alist oleh Orang tua/Pimpinan/ Pent Yang bertanda tangan dl bawal nl, ‘Nama Orang Tua/Pimpinan/Pengasuh Tempat/Tel lar Alamat Nomor KTP. Nomor telepen Selanjutnya disebut sebagal "PEMBERI KUASA" SSchubungan pelaksanaan pencairan Cana Gansos PIP tingkat Ula pada pesantren yang dllaksanakan secara kolekti, maka dengan ink PEMBER! KUASA selaku orang (ua dari Penerima Bantuan tingkat Ula (untuk selanjutnya disebut sebagai "PENERIMA BANSOS PIP TINGKAT ULA" )sebagal berikut Nama Santet "Nomor Induk Kependudukan Nomor induk Siswa Noma Pesantren ‘Alamat Pesantren memberikan kuasa kepada, Nama Jabatan : (hepala setwan pendidikon/pengurus pesontren) Nomor SK Jabatan Nomor SK Penunjukan $k penunjukon sebogo! pejabat sah yong dopat melaksanakon pencairan tunoi kolektif dono bansos Pie) Nomor KTP : Nomor Telepon Nama Pesantren : Selanjutnya eisebut sebagai “PENERIMA KUASA khusus Untuk dan ates nama serta mewaklli PEMBER! KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan pencairan dana Bansos PIP secara tunai milik PENERIMA BANSOS PIP TINGKAT ULA dengan data-data sebagai berikut: NomorRekening, ‘tas Nama Nama Bank Selanjutnya PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA dengan inl menyatakan bahwa Informast yang icantumkan dalam surat kuasa ini dibuat oleh PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA dengan sebenar- benaeaya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa informasi ini bertentangan dengan keadaan yang sebenarnya maka PT BANK MANDIR! (PERSERO) dibebaskan dari segala riko, tuntutan, gugatan, Klaim, dan/atau kerugian yang timbul sehubungan dengan ketidakbenaran informasi yang dicantumkan dalam surat kuasa ini, PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan pencalran dana Bansos PIP secara tunal dan bersedia untuk diproses sesual dengan ketentuan yang berlaku balk secara perdats maupunpidana. Dipindai dengan CamScannerSurat Kuasa ini diberikan tanpa hak substtus, clan Kuasa in tidak dapat dieabut Kembali dan/atau diakhiri leh PEMBER! KUASA karena sebab npapun, termasuk sebab-scbab yang termaktub dalam pasal 1833, 1814, otau 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata indonesia kecuall erakhlenya Perjanjian berikut perubahannya) antara Direktorat Pendidikan Diniysh dan Pondok Pesantren Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia dengan PT Dank Mandic (Persero) Tok, ember Kuasa, Penerima Kuasa, Materai Dipindai dengan CamScannerSURAT KUASA PENCAIRAN DANA SECATA KOLLKTIF SURAT KUASA KOLEKTIE PENERIMAAN DANA DANTUAN SCCARA TUNAL Yang bertanda tangan di bawah int monet w - Tanda Tangan fama lama SK Penyaluran | (Orangtua/Wali/Pimpinan/Pengasuh Ne bidik Pesantren Pesantren/Santri) 1 2 ae : ae a by - - 5 a — ast ‘Adalah Penerima Bantuan Sosial PIP Tahun 2022, selanjutnya discbut Pemberi Kuasa Dengan ini memberi kuasa kepada Nama : Jabatan ‘Tempat/Tal lahir Alamat No. KTP No. Telepon Selanjutnya disebut Penerima Kuasa. Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pengambilan dana bantuan sosial PIP secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama Pemberi Kuasa di atas, ‘Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT Gank Mandiri (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang. timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut di atas. Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun ddan digunakan sebagaimana mestinya, porn DORE Penerima Kuasa, Meterai / Tanda tangan NP. Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAU MUTLAK (SPTIM) PENCAIRAN DANA SECAIA KOLLYTIF KOP PESANTREN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PENCAIRAN DANASECARA KOLEYTIF PROGRAM INDONESIA PINTAR TAHUN 2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Jabatan Nama Pesantren Alamat Kab/kota Provinsi dengan ini menyatakan: 1. bertanggung jawab untuk mencairkan Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar (PIP) secara kolektif sejumlah siswa dengan jumlah total dana bantuan sebesar Rp. bo ) berdasarkan surat kuasa sebagaimana terlampir; 2. bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada Penerima Bantuan Program Bansos PIP sesuai dengan surat kuasa pengambilan dana Bansos PIP dalam wektu paling lambat 5 harikerjasetelah pencairan kolektifdilakukan; 3. apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan pencairan dana Program Bansos PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab secara hukum. Demikian surat pernyataan pertanggungiawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh tanggung, jawab. 2023 Mengetahui/Menyetujui Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota Kepala Satuan Pendidikan/Pengurus, ‘Atau Kepala Seksi Pondok Pesantren/PAKIS/Pendis Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota Stempel bosah ‘Moteroi/Tonda tangan & stemple NIP Dipindai dengan CamScanner