HISTORIA CLINICA DE CONSULTORIO DE OPTICA

Optometrista Nombre de la Unidad Fecha

Nombre del paciente:

Edad: Hipertenso:
Ocupación: Diabetico:

Motivo de visita:

Dolores de cabeza: Último exámen de la vista:

Graduación Anterior A.V SIN RX A.V CON RX

O.D O.I O.D O.I O.D O.I

20/ 20/ 20/ 20/

A.V CON ESTENOPEICO A.V SIN RX AMBOS OJOS

Tipo de lente: monofocal - bifocal - progresivo
O.D O.I A.O
Tratamiento que trae el lente:
Add: 20/ 20/ 20/

Pruebas realizadas marque con Autorefractometro Bicromatíca Reloj Astigmatico Cilindro cruzado
una (x): Ambulatoria Balance binocular Lensométro Otros ¿Cuál?:

Nueva graduación Monofocal: Material:

O.D O.I Tipo de Bifocal: Tratamiento:

Progresivo: Tinte (color):

Diagnostico:

DIP ALT BIF / C.O

Add: Tratamiento:
/

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