SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN PIDIE / KOTA SIGLI
KECAMATAN PIDIE
KELURAHAN/DESA GAMPONG TIJUE
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di
Kelurahan/Desa Gampong Tijue berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
KPPS PPS Gampong Tijue Nomor : 13/PPS-GT/ XII/2023 tanggal 11
Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan