PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI (SDN)
AKREDITASI B
JL. Melur Nusa Indah Bengkulu Kode pos 38224 Telp.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

No. 421.2/ /SD 15/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol : Penata Muda / II a
Jabatan : Penjaga Sekolah
Alamat : Jl. Melur Nusa Indah

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas Barang-Barang berharga yang berada
di SDN 15 Kota Bengkulu Selama libur semester 1 Tahun pelajaran 2018/2019.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 21 Desember 2018

Kepala Sekolah SDN 15 Kota Bengkulu Penjaga Sekolah