Dokumen Suryani

Pembelian 1 (Satu ) unit HONDA BRV DG3 1.
5L E M/T Tahun 2022,
No. Mesin : L15ZF1116679, No. Rangka : MHRDG3740NJ300597, Warna : PUTIH MUTIARA
SURYANI
Pembelian 1 (Satu ) unit HONDA BRV DG3 1.5L E M/T Tahun 2022,
SURYANI
SURYANI
RIZA IRAWAN
RIZA IRAWAN
RIZA IRAWAN
NO
KONTRAK
230280034588
TANDA TERIMA DOKUMEN/BARANG JAMINAN
No.:
Telah terima dari :
Nama : SURYANI
No KTP : 5203074107670879
Alamat : LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT 043 /RW 000, PANCOR, SELONG,
LOMBOK TIMUR, 83611
Dokumen dan/atau barang-barang tersebut di bawah ini :
No. Jumlah Dokumen/barang jaminan Keterangan

1. 1(satu) buku -Nomor BPKB : T01715992 Asli
Merk L: HONDA BRV DG3 1.5L E M/T
Nomor Polisi : N 1269 PG
Nomor Rangka : DK 1095 QK
MHRDG3740NJ300597
Nomor Mesin : L15ZF1116679
Atas Nama : RIZA IRAWAN
Tahun : 2022
2 1 (satu) - Nomor Faktur : Salinan
3 1 (satu) - Blanko kwitansi bermaterai a/n: RIZA IRAWAN Asli
DENPASAR,
Diterima Oleh, Diserahkan Oleh,
SURYANI
SURAT PERNYATAAN CARA PEMBAYARAN ANGSURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Customer : SURYANI
No Kontrak : 230280034588
Merk/Model/Type : HONDA BRV DG3 1.5L E M/T
Jumlah Angsuran : 6,650,000
Tenor : 48 bulan
Dibayar dalam : 48 kali angsuran
dengan ini menyatakan bahwa Cara Pembayaran Angsuran ke TAF yang dipilih adalah :
Auto Debet BCA
Transfer (dengan menambahkan biaya admin sebesar Rp. 5,000 di luar biaya Bank
disetiap pembayaran Angsuran)
Kantor Pos (dengan menambahkan biaya admin sebesar Rp. 7,000)
Lainnya
(Diisi jika Cara Pembayaran Angsuran bukan Auto Debet)

Alasan tidak menggunakan Auto Debet :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Denpasar
Yang menyatakan
SURYANI
CEK LIST TANDA TERIMA DOKUMEN
Tanggal, Tanggal,
Branch : DENPASAR Nama Sales Officer : NI PUTU JULIANTINI

Customer Name : SURYANI Tanggal Jatuh Tempo :
Account No. : 230280034588 Konfirmasi oleh :
Application No. : 0014APP20231200062 Metode Pembayaran : (SA) (SEH)
No List Dokumen SA Service Head No List Dokumen SA Service Head
Dokumen Perjanjian Pembiayaan Dokumen Pengajuan Pembiayaan

1 Tanda Terima Dokumen Kontrak (Khusus untuk 35 Form Perjanjian Pembiayaan (FPP)
Customer Corporate)
36 Credit Memo (Cek di Sistem)
2 SKAD (jika ada)
37 SPR (Jika ada)
3 Surat Pernyataan Bersama (3 Rangkap)
Dokumen Persyaratan Pembiayaan (Karyawan)
4 Surat Pernyataan data pemohon
38 Fotokopi KTP Pemohon
5 Perjanjian Pembiayaan (2 rangkap)
39 Fotokopi KTP Suami/Istri
6 Surat Kuasa Penarikan 40 Fotokopi Kartu Keluarga
7 Kuitansi Blanko
41 Fotokopi NPWP (jika ada)
8 Syarat & Ketentuan Umum (2 Rangkap)
42 Fotokopi Rekening Tabungan 3 Bulan Terakhir /
9 Surat Persetujuan Pasangan / Surat Pernyataan Slip Gaji
Komisaris (Jika customer perusahaan) 43 Fotokopi Bukti Kepemilikan Rumah / Kontrak
10 Lampiran Angsuran Rumah
11 Form Persetujuan E-Account Dokumen Persyaratan Pembiayaan (Wiraswasta)

44 Fotokopi KTP Pemohon
12 Surat Kuasa Fidusia
45 Fotokopi KTP Suami/Istri
13 Surat Pernyataan Penjamin (jika ada)
46 Fotokopi Kartu Keluarga
14 Surat Pernyataan Beda TTD (jikaada)
47 Fotokopi NPWP (jika ada)
15 Kuitansi Blanko Beda Nama(Jika Beda Nama)
48 Fotokopi SIUP/TDP/Surat Keterangan Domisili
16 Surat Pernyataan Beda Nama STNK (Jika beda (Jika ada)
nama)
49 Fotokopi Rekening Koran / Tabungan 3 Bulan
17 Surat Pernyataan Beda Alamat STNK (Jika beda Terakhir
alamat)
50 Fotokopi Laporan Keuangan 2 Tahun Terakhir
18 PDC / Giro / Cheque (Jika ada)
51 Fotokopi Bukti Kepemilikan Rumah / Kontrak
19 Form RBF (jika ada) Rumah
Dokumen Penagihan Dokumen Persyaratan Pembiayaan (Profesional)
20 PPAP 52 Fotokopi KTP Pemohon
21 Kuitansi AP 53 Fotokopi KTP Suami/Istri
22 Kuitansi TDP 54 Fotokopi Kartu Keluarga
23 Kuitansi Subsidi (Jika Ada) 55 Fotokopi NPWP (jika ada)

56 Fotokopi Rekening Koran / Tabungan 3 Bulan
24 Bukti Serah Terima Kendaraan Terakhir
25 STNK (Jika ada) 57 Fotokopi Ijin Kerja Praktek / Kontrak Kerja
26 Faktur AFI (Jika ada) 58 Fotokopi Bukti Kepemilikan Rumah / Kontrak

Rumah
27 Faktur D/O (Jika ada) Dokumen Persyaratan Pembiayaan (WNA)
28 Surat Pernyataan BPKB (Khusus Indirect Dealer) 59 Fotokopi Pasport
29 Surat Pernyataan Transfer (Khusus Indirect Dealer) 60 Fotokopi KITAS/KMS
Dokumen Penagihan Karoseri (Jika Ada) 61 Fotokopi Ijin Praktek/Kontrak Kerja
30 Perhitungan Pembayaran AP Karoseri 62 Fotokopi Bukti Kepemilikan Rumah / Kontrak

Rumah
31 Nota / Kuitansi
Dokumen Persyaratan Pembiayaan (Badan Hukum)
32 Surat Permohon Transfer Karoseri 63 Fotokopi KTP Komisaris
33 Berita Acara Serah Terima Karoseri
64 Fotokopi KTP Direktur atau yang diberi kuasa
34 Perjanjian Kerjasama (PKS) Karoseri 65 Fotokopi NPWP

66 Fotokopi SIUP
Tanggal Disbursement : 67 Fotokopi TDP
68 Fotokopi Akte Pendiri Perusahaan & Perubahannya

HUTANG DOKUMEN :
69 Fotokopi Rekening Koran/Tabungan 3 Bulan
NO Keterangan Dokumen Realization Approval Kacab Terakhir
Date
70 Fotokopi Laporan Keuangan 2 tahun terakhir
71 Fotokopi Surat Ijin Departemen Koperasi (untuk

koperasi)
Dokumen Persyaratan Pembiayaan (Guarantor)
73 Fotokopi KTP Guarantor
74 Fotokopi KK Guarantor
75 Fotokopi Rekening Tabungan 3 bulan Terakhir / Slip

Gaji Guarantor
76 Fotokopi Bukti Kepemilikan Rumah / Kontrak
Rumah Guarantor
77 Surat Keterangan sebagai Karyawan
78 Fotokopi KTP Direktur atau yang diberi kuasa
79 Fotokopi Akte Pendiri Perusahaan & Perubahannya
Syarat Valid :
* untuk Dokumen yang tidak ada, dan sudah ada approval cremo di sistem atas kekurangan dokumen tersebut, maka tulis "Cremo" pada kolom check list
PERHITUNGAN PEMBAYARAN A/P
PT TOYOTA ASTRA FINANCIAL SERVICES
DENPASAR
JLN. GATOT SUBROTO BARAT, KOMPLEK PERTOKOAN KAV. 2
DENPASAR - 80116
No. Perjanjian : 230280034588
Telp. - - 1500550
No. Pelanggan : 0014C20191202924
Melakukan pembayaran pada tanggal ................................. Tanggal Valid : .........................................
Kepada : Tgl. Jatuh Tempo : .........................................
PRIMA MOTOR Tgl. Pembayaran : .........................................

RUKAN SENTRA NIAGA GREEN LAKE CITY BLOK G NO 9 JL KRESEK RAYA
JAKARTA BARAT - 11750 Cara Pembayaran : Auto Debit BCA
PT PRIMA SETIA UNGGUL No. A/C : 0701857070 Syarat Valid : > PASTIKAN SKEMA PENGAJUAN SESUAI
BANK PERMATA KETENTUAN PRODUK TAF SIAPDANA/EUC,
JIKA TIDAK SESUAI MOHON LAMPIRKAN
Untuk pelanggan atas : APPROVAL TERKAIT DEVIASI
> FOTO UNIT + FOTO NOKA NOSIN + FORM
Nama / Hp : SURYANI / 081997933697 TAKSASI + STNK BERLAKU
> CEK ABSAH BKPB WAJIB CLEAR
Nama STNK : RIZA IRAWAN > PASTIKAN DATA KENDARAAN TERINPUT
SESUAI DENGAN DOKUMEN KENDRAAN
Alamat LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT 043 RW 000, PANCOR, TERLAMPIR
: SELONG, LOMBOK TIMUR, 83611
> LAMPIRKAN NOTE AR AREA HEAD
No. Perjanjian Merk/ Model/ Tipe Tahun

230280034588 HONDA/BRV/DG3 1.5L E M/T 2022
URAIAN
Jumlah Unit : 1 ( Satu )
Harga jual : Rp. 250,000,000
Tenor (bulan) : 48
Skema Cicilan : ADDB
Angsuran : Rp. 6,650,000.00

Model Asuransi Kendaraan : TLO
Premi Asuransi Kendaraan : Rp. 3,282,500
Premi Asuransi Kecelakaan Diri : Rp. 0

Biaya Polis : Rp. 30,000
Premi Asuransi Perlindungan Kredit : Rp. 0

Bayar Pertama(DP + Ass Tunai + ADM) : Rp. 29,325,000
Aplikasi Subsidi Nominal Sumber dari Subsidi

Nilai AP : Rp. 220,675,000
DENPASAR, 11 Dec 2023
Dibuat Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,
NI PUTU JULIANTINI DANIEL ALFREDO PURBA DINA DWI

SURAT PERINTAH PEMBAYARAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : SURYANI
NIK : 5203074107670879
Alamat : LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT 043 /RW 000, PANCOR, SELONG, LOMBOK TIMUR, 83611
Sehubungan dengan pencairan fasilitas dana berdasarkan Perjanjian Pembiayaan No.: 230280034588 tertanggal
memerintahkan untuk:
Melakukan transfer senilai ( Rp. 217.500.000) ke rekening sebagai berikut:
No. Rekening: 9836120504

Nama Rekening: DANIEL ALFREDO PURBA
Bank: PERMATA
Cabang: JAKARTA
Dengan biaya administrasi sebesar ( Rp. 2.175.000)
Demikian Surat Perintah Pembayaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
DENPASAR, ..................................
Yang memberikan Perintah:
SURYANI
Nama Debitor:
Mengetahui:
Daniel Alfredo Purba
Service Head
SURAT KUASA FIDUSIA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tuan/Nyonya SURYANI, pemegang Kartu Tanda Penduduk no. 5203074107670879 beralamat di LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT. 043
RW. 000, PANCOR, SELONG, LOMBOK TIMUR, 83611, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut
PEMBERI KUASA
Menerangkan dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada PT TOYOTA ASTRA FINANCIAL SERVICES
sebagaimana tersebut dalam Perjanjian Pembiayaan dengan Nomor Perjanjian seperti tersebut di atas, selanjutnya disebut PENERIMA
KUASA.
SECARA KHUSUS
Untuk mewakili serta bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA dalam hal:
1. Mengurus dan melaksanakan serta menandatangani pengikatan Akta Jaminan Fidusia termasuk perubahan-perubahannya dari
waktu ke waktu di hadapan Notaris sehubungan dengan adanya Perjanjian Pembiayaan dengan Nomor Perjanjian seperti
tersebut di atas, termasuk tetapi tidak terbatas pada penambahan dan perubahannya, selanjutnya disebut "PERJANJIAN";
selanjutnya melakukan pendaftaran di kantor pendaftaran fidusia hingga terbit sertifikat jaminan fidusia berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang mengatur tentang jaminan fidusia, guna menjamin pelunasan hutang yang telah disepakati Pemberi
Kuasa selaku DEBITOR dengan Penerima Kuasa selaku KREDITOR sampai dengan nilai penjaminan sebesar Rp 319,200,000.
2. Menghadap instansi-instansi / pejabat - pejabat lainnya memohon atau memberikan semua keterangan, memajukan, semua
surat-surat yang berhubungan dengan pengikatan jaminan fidusia ini termasuk mengajukan permohonan pendaftaran jaminan
fidusia, pernyataan perndaftaran fidusia, permohonan pendaftaran atas perubahan jaminan fidusia dalam hal terjadi perubahan
atas jaminan fidusia, menerima sertifikat jaminan fidusia, menerima atau melakukan pembayaran, membuat atau menerima
kuitansi pembayaran, dan atau melakukan segala upaya / perbuatan yang umumnya dapat atau perlu dilakukan oleh seorang
kuasa / wakil secara hukum guna kepentingan tersebut di atas sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku di Indonesia, tidak
ada yang dikecualikan.
3. Kuasa ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Pembiayaan, karena itu tidak dapat ditarik kembali dan juga
tidak akan berakhir karena sebab apapun juga, antara lain karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813 Kitab Undang-
Undang Hukum Perdata Indonesia.
4. Semua biaya-biaya,ongkos-ongkos, dan bea materai untuk pembuatan Akta Jaminan Fidusia di hadapan Notaris, dan
pendaftaran Fidusia pada Kantor Pendaftaran Fidusia menjadi tanggungan Penerima Kuasa.
Surat kuasa ini diberikan dengan Hak melimpahkan (Substitusi) baik sebagian atau seluruhnya yang dikuasakan ini kepada orang lain.
DENPASAR, .......................................
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,
Service Head SURYANI

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SURYANI
No KTP : 5203074107670879
Alamat : LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT 043 / RW 000, PANCOR, SELONG, LOMBOK TIMUR, 83611
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, untuk selanjutnya disebut sebagai ³Debitor´
Debitor dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut:
- Bahwa antara PT Toyota Astra Financial Services ³Kreditor´ dengan Debitor terikat pada beberapa
Perjanjian Pembiayaan dengan Kendaraan Bermotor sebagai berikut:
Perjanjian 230280034588 dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

Merk : HONDA BRV DG3 1.5L E M/T Tahun : 2022
No Rangka : MHRDG3740NJ300597 Warna : PUTIH MUTIARA
No Mesin : L15ZF1116679
Perjanjian 1911265437 dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

Merk : TOYOTA AVANZA F 53 V M/T Tahun : 2019
No Rangka : MHKM5EA4JKK035099 Warna : PUTIH
No Mesin : 1NRG066682
Perjanjian dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

Merk : Tahun :
No Rangka : Warna :
No Mesin :

Merk : Tahun :
No Rangka : Warna :
No Mesin :

Merk : Tahun :
No Rangka : Warna :
No Mesin :
- Bahwa perjanjian-perjanjian tersebut di atas secara bersama-sama disebut ³Perjanjian Pembiayaan´
- Bahwa kendaraan-kendaraan tersebut di atas secara bersama-sama disebut ³Kendaraan´

Debitor dengan ini menyatakan bahwa:
1. Menyetujui dan menyepakati bahwa setiap terjadinya Peristiwa Wanprestasi dalam satu atau lebih
Perjanjian mengakibatkan Wanprestasi bagi Perjanjian lainnya sebagaimana yang dimaksud dalam Surat
Persetujuan ini (Cross Default);
2. Dalam hal terpenuhinya kondisi Cross Default sebagaimana dimaksud di atas:
a. Debitor setuju dan menjamin untuk melakukan pembayaran secara langsung, penuh dan seketika atas
seluruh hutang Debitor (prepayment) kepada Kreditor, tanpa mengurangi hak yang dimiliki Kreditor
berdasarkan Perjanjian Pembiayaan;
b. Debitor setuju jika Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) atas Kendaraan tetap akan disimpan
sebagai jaminan pemenuhan kewajiban pembayaran Debitor berdasarkan Perjanjian Pembiayaan,
termasuk dalam hal dimana salah satu dari Perjanjian tersebut telah dilunasi;
3. Kreditor berhak untuk segera memutuskan dan melakukan upaya hukum berdasarkan setiap atau semua
perjanjian, baik menurut atau yang dimaksud dalam Perjanjian Pembiayaan ini maupun perjanjian lainnya,
termasuk pada pelaksanaan eksekusi hak-hak jaminan Kreditor atas Kendaraan;
4. Debitor menjamin serta membebaskan Kreditor dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, dan klaim berupa
apapun serta dari pihak manapun, termasuk Debitor sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang
mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan Surat Persetujuan dari pelaksanaannya sebagaimana
dimaksud dalam Surat Persetujuan ini.
5. Surat Persetujuan ini berlaku sejak ditandatangani dan berakhir setelah seluruh hak dan kewajiban Debitor
berdasarkan Perjanjian Pembiayaan terpenuhi seluruhnya;
6. Surat Persetujuan ini tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir karena sebab apapun
juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Kreditor.
DENPASAR , 11/12/2023
Menyetujui,
Materai 6000
SURYANI
Debitur
Mengetahui,
PT Toyota Astra Financial Services Cabang DENPASAR
DANIEL ALFREDO PURBA

Service Head
SIMULASI PERHITUNGAN TAF SIAPDANA
Insurance : RAMAYANA
Wilayah : 3. Jateng DIY Jatim Denpasar Kalim
Nama Konsumen : SURYANI

Alamat : SAMA
Jika berbeda (harap disi)
Dealer : 0
Tujuan Pembiayaan : Travelling
Merk : HONDA
Type : HONDA BRV DG3 1.5L E M/T
Tahun : 2022
Harga OTR : Rp 250,000,000

DP 11.02% : Rp 27,545,000 -
Pokok Hutang Murni : Rp 222,455,000
Tenor : 48
Premi Asuransi Prima Vehicle

Tahun 1 TLO : Rp 800,000 Credit
Total 3,282,500
Asuransi Kredit : Rp 3,282,500 +

Pokok Hutang Total : Rp 225,737,500
Badan Usaha
Bunga Kredit 10.30% X 4 : Rp 93,462,500 +
Total Hutang : Rp 319,200,000
Admin : Rp 2,750,000
Provisi : Rp -
Polis : Rp 30,000
Biaya Admin Outer City : Rp -
Nilai Perpanjangan STNK atau BBN BPKB : Rp -
Nilai Pelunasan kontrak sebelumnya : Rp -
Total Pencairan Customer : Rp 219,675,000
Angsuran / Bulan ADDB x 48 : Rp 6,650,000
Data yang dilampirkan : Sales Officer TA Finance :

- Foto Kopi KTP suami – istri No HP :
- Foto Kopi Kartu Keluarga
- Foto Kopi PBB / Rek PLN / Telkom a/n Pemohon SURYANI
- Foto Kopi Tabungan
- Foto Kopi Slip Gaji
LAMPIRAN ANGSURAN
DENPASAR
JLN. GATOT SUBROTO BARAT, KOMPLEK
PERTOKOAN KAV. 2
DENPASAR - 80116
Telp. - - 1500550
No. Pelanggan : 0014C20191202924

Nama Pelanggan : SURYANI
Hutang Pokok : 225,737,500

Bunga : 93,462,500
Jumlah Hutang Keseluruhan : 319,200,000
Ang. ke Bunga Pokok Hutang Angsuran Ang. Ke Bunga Pokok Hutang Angsuran
1 3,416,276 3,233,723 6,650,000 37 1,096,817 5,553,182 6,650,000
2 3,367,338 3,282,661 6,650,000 38 1,012,776 5,637,223 6,650,000
3 3,317,658 3,332,341 6,650,000 39 927,463 5,722,536 6,650,000
4 3,267,227 3,382,772 6,650,000 40 840,859 5,809,140 6,650,000
5 3,216,033 3,433,966 6,650,000 41 752,945 5,897,054 6,650,000
6 3,164,064 3,485,935 6,650,000 42 663,699 5,986,300 6,650,000
7 3,111,308 3,538,691 6,650,000 43 573,104 6,076,895 6,650,000
8 3,057,754 3,592,245 6,650,000 44 481,137 6,168,862 6,650,000
9 3,003,390 3,646,609 6,650,000 45 387,778 6,262,221 6,650,000
10 2,948,202 3,701,797 6,650,000 46 293,007 6,356,992 6,650,000
11 2,892,180 3,757,819 6,650,000 47 196,801 6,453,198 6,650,000
12 2,835,310 3,814,689 6,650,000 48 99,139 6,550,860 6,650,000
13 2,777,579 3,872,420 6,650,000 Total : 93,462,500 225,737,500 319,200,000
14 2,718,974 3,931,025 6,650,000
15 2,659,483 3,990,516 6,650,000
16 2,599,091 4,050,908 6,650,000
17 2,537,785 4,112,214 6,650,000
18 2,475,551 4,174,448 6,650,000
19 2,412,376 4,237,623 6,650,000
20 2,348,244 4,301,755 6,650,000
21 2,283,142 4,366,857 6,650,000
22 2,217,055 4,432,944 6,650,000
23 2,149,967 4,500,032 6,650,000
24 2,081,865 4,568,135 6,650,000
25 2,012,731 4,637,268 6,650,000
26 1,942,551 4,707,448 6,650,000
27 1,871,310 4,778,689 6,650,000
28 1,798,990 4,851,009 6,650,000
29 1,725,575 4,924,424 6,650,000
30 1,651,050 4,998,949 6,650,000
31 1,575,396 5,074,603 6,650,000
32 1,498,598 5,151,401 6,650,000
33 1,420,637 5,229,362 6,650,000
34 1,341,497 5,308,502 6,650,000
35 1,261,159 5,388,840 6,650,000
36 1,179,605 5,470,394 6,650,000
DEBITOR,
SURYANI
LAMPIRAN ANGSURAN
DENPASAR
JLN. GATOT SUBROTO BARAT, KOMPLEK
PERTOKOAN KAV. 2
DENPASAR - 80116
Telp. - - 1500550
No. Pelanggan : 0014C20191202924

Nama Pelanggan : SURYANI
Hutang Pokok : 225,737,500

Bunga : 93,462,500
Jumlah Hutang Keseluruhan : 319,200,000
Ang. ke Bunga Pokok Hutang Angsuran Ang. Ke Bunga Pokok Hutang Angsuran
1 3,416,276 3,233,723 6,650,000 37 1,096,817 5,553,182 6,650,000
2 3,367,338 3,282,661 6,650,000 38 1,012,776 5,637,223 6,650,000
3 3,317,658 3,332,341 6,650,000 39 927,463 5,722,536 6,650,000
4 3,267,227 3,382,772 6,650,000 40 840,859 5,809,140 6,650,000
5 3,216,033 3,433,966 6,650,000 41 752,945 5,897,054 6,650,000
6 3,164,064 3,485,935 6,650,000 42 663,699 5,986,300 6,650,000
7 3,111,308 3,538,691 6,650,000 43 573,104 6,076,895 6,650,000
8 3,057,754 3,592,245 6,650,000 44 481,137 6,168,862 6,650,000
9 3,003,390 3,646,609 6,650,000 45 387,778 6,262,221 6,650,000
10 2,948,202 3,701,797 6,650,000 46 293,007 6,356,992 6,650,000
11 2,892,180 3,757,819 6,650,000 47 196,801 6,453,198 6,650,000
12 2,835,310 3,814,689 6,650,000 48 99,139 6,550,860 6,650,000
13 2,777,579 3,872,420 6,650,000 Total : 93,462,500 225,737,500 319,200,000
14 2,718,974 3,931,025 6,650,000
15 2,659,483 3,990,516 6,650,000
16 2,599,091 4,050,908 6,650,000
17 2,537,785 4,112,214 6,650,000
18 2,475,551 4,174,448 6,650,000
19 2,412,376 4,237,623 6,650,000
20 2,348,244 4,301,755 6,650,000
21 2,283,142 4,366,857 6,650,000
22 2,217,055 4,432,944 6,650,000
23 2,149,967 4,500,032 6,650,000
24 2,081,865 4,568,135 6,650,000
25 2,012,731 4,637,268 6,650,000
26 1,942,551 4,707,448 6,650,000
27 1,871,310 4,778,689 6,650,000
28 1,798,990 4,851,009 6,650,000
29 1,725,575 4,924,424 6,650,000
30 1,651,050 4,998,949 6,650,000
31 1,575,396 5,074,603 6,650,000
32 1,498,598 5,151,401 6,650,000
33 1,420,637 5,229,362 6,650,000
34 1,341,497 5,308,502 6,650,000
35 1,261,159 5,388,840 6,650,000
36 1,179,605 5,470,394 6,650,000
DEBITOR,
SURYANI
SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : SURYANI
Alamat : LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT. 043 RW. 000 PANCOR SELONG LOMBOK
TIMUR 83611
No.KTP / SIM / Paspor : 5203074107670879
dalam hal ini bertindak: *)
a. untuk diri sendiri

b. dalam kedudukannya selaku dari dan oleh karena itu berhak bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa"

dengan ini memberi kuasa kepada
Nama : PT TOYOTA ASTRA FINANCIAL SERVICES
Alamat : Gedung Perkantoran The Tower Lt. 8 & 9, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 12-13, RT/RW. 006/002,
Kel. Karet Semanggi, Kec. Setiabudi, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Provinsi DKI JAKARTA,
12930
Kode Perusahaan : 00350346
Selanjutnya disebut sebagai ³Penerima Kuasa´
-----------------------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:
Mendebet rekening Pemberi Kuasa yang terdapat pada PT Bank Central Asia Tbk ("BCA") sebagaimana dimaksud dalam tabel di bawah
ini
No. Nama Pemilik Rekening No Rekening Nomor Kartu Debit / ATM BCA
1 SURYANI 7255060490
Untuk pembayaran dan atau hal-hal lain sesuai dengan kesepakatan antara Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa sebagaimana tercantum
dalam Perjanjian Pembiayaan dengan detail sbb :
No Perjanjian : 230280034588
Nama : SURYANI
Tanggal :
berikut semua perubahan, tambahan dan dokumen-dokumen lainnya yang terkait.

Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dan dengan ini
Pemberi Kuasa membebaskan BCA dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun.
Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari Penerima Kuasa. Dalam hal ini terjadi perselisihan antara Pemberi Kuasa dengan
Penerima Kuasa, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan oleh kedua belah pihak.
Demikian Surat Kuasa Pendebetan Rekening ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
DENPASAR,................................................................
Pemberi Kuasa
SURYANI
Diisi Cabang Pemilik Kerja Sama
Tanggal :..................................................................
Yang Memproses Yang Memvalidasi Mengetahui
Customer Service Kabid / Kabag CSO Pimpinan / Wapim

SURAT PERNYATAAN DATA PEMOHON
DATA UMUM
Type Pemohon : Small Medium Enterprise Tujuan Penggunaan : Komersial Jangka Pendek
Customer ID : 0014C20191202924 No Kontrak : 230280034588
DATA DIRI PEMOHON

Nama Pemohon : SURYANI Tanggal Lahir : 31 Desember 1969
Nama Ibu Kandung : HUSNIAH Agama : Islam
Jenis Kelamin : Female Kepemilikan Rumah : Milik Sendiri
Status Pernikahan : Divorce Lama Tinggal (Bulan) : 360
Jumlah Tanggungan : 0 Telepon Rumah : -
Jenis Identitas : Kartu Tanda Penduduk Handphone : 081997933697
No Identitas : 5203074107670879 Email :
No NPWP : 936011568915000
DATA DIRI PASANGAN

Nama Pemohon : - Tanggal Lahir : -
Jenis Identitas : - No Identitas : -
DATA ALAMAT PEMOHON

Alamat Rumah : LINGKUNGAN MUHAJIRIN
RT / RW : 000 / 000 Kabupaten : LOMBOK TIMUR
Kelurahan : PANCOR Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kecamatan : SELONG Kode Pos : 83611
Alamat Legal : LINGKUNGAN MUHAJIRIN
RT / RW : 043 / 000 Kabupaten : LOMBOK TIMUR
Kelurahan : PANCOR Propinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kecamatan : SELONG Kode Pos : 83611
DATA PEKERJAAN PEMOHON
Nama Perusahaan : ENY RENTCAR

Alamat Perusahaan : LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT 000 RW 000, PANCOR, SELONG, LOMBOK TIMUR, 83611
No Telepon : - Lama Kerja (Tahun) : 24
Pekerjaan : WIRASWASTA Industri : PERHUBUNGAN

Jabatan : OWNER (PEMILIK USAHA) Sub Industri : RENTAL, TRAVEL
DATA KEUANGAN PEMOHON

Pendapatan Pemohon : 20,000,000 Nama Bank : BANK CENTRAL ASIA
Pendapatan Pasangan : 0 Cabang Bank : KCP LOMBOK TIMUR
Pendapatan Lainnya : 3,000,000 No Rekening Bank : 7255060490
Cara Pembayaran : Auto Debit BCA Nama di Rekening Bank : SURYANI
DATA KONTAK DARURAT

Nama : ENY No Telepon :
Hubungan : CHILD Handphone : 081916907643
Alamat : PANCOR
ALAMAT KORESPONDENSI
Alamat Rumah Alamat KTP Alamat Kantor Alamat Usaha
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang tertera di pernyataan ini adalah lengkap dan benar, serta dengan ini saya memberikan kuasa
kepada PT TOYOTA ASTRA FINANCIAL SERVICES (TAF) untuk menghubungi sumber manapun guna memperoleh atau memeriksa keterangan
yang diperlukan. Saya mengetahui dan menyetujui bahwa informasi yang diberikan tersebut dapat digunakan oleh TAF untuk segala keperluan
terkait kegiatan usaha, termasuk tetapi tidak terbatas untuk dapat diberikan kepada pihak ketiga, serta saya akan tunduk dan terikat oleh
persyaratan dan ketentuan yang berlaku pada TAF
DENPASAR, 11 Desember 2023
SURYANI - BRIAN TAMMA SUDRADJAT

JLN. GATOT SUBROTO BARAT, KOMPLEK PERTOKOAN
KAV. 2
DENPASAR-80116
Telp. - - 1500550
(selanjutnya disebut "PERSEROAN")
No. Pelanggan :0014C20191202924
PERJANJIAN PEMBIAYAAN MULTIGUNA
Pada hari ini ........................, tanggal ....................................... telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Pembiayaan Multiguna antara:
1. BRIAN TAMMA SUDRADJAT Jabatan SALES HEAD, beralamat di JLN. GATOT SUBROTO BARAT, KOMPLEK PERTOKOAN KAV. 2 DENPASAR - 80116 ,
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PERSEROAN seperti tersebut di atas, selanjutnya disebut "KREDITOR", dengan
2. Tuan/Nyonya SURYANI, pemegang Kartu Tanda Penduduk No. 5203074107670879, beralamat LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT. 043 RW. 000, PANCOR,
SELONG, LOMBOK TIMUR, 83611, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi (selanjutnya disebut "DEBITOR")
KREDITOR dan DEBITOR secara bersama-sama disebut sebagai ³PARA PIHAK.´
PARA PIHAK dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. KREDITOR merupakan perusahaan pembiayaan yang menyediakan fasilitas pembiayaan multiguna dengan cara pembelian dengan pembayaran secara
angsuran atas barang konsumtif;
2. DEBITOR merupakan perorangan yang membutuhkan pembiayaan kendaraan bermotor (selanjutnya disebut ³BARANG´
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan Perjanjian Pembiayaan Multiguna (selanjutnya disebut ³PERJANJIAN´ atas BARANG.
PARA PIHAK setuju untuk mengadakan PERJANJIAN dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa DEBITOR telah mengajukan permohonan kepada KREDITOR untuk diberi fasilitas Pembiayaan MULTIGUNA dengan cara Pembelian Dengan
Pembayaran Secara Angsuran (selanjutnya disebut ³Fasilitas Pembiayaan´ dan KREDITOR dengan ini setuju memberikan Fasilitas Pembiayaan kepada
DEBITOR guna pembelian BARANG yang dibutuhkan DEBITOR dari Pihak PRIMA MOTOR, dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah Unit : 1 (Satu ) Warna : PUTIH MUTIARA

Merk/Model/Type : HONDA/BRV/DG3 1.5L E M/T No. Rangka : MHRDG3740NJ300597
Tahun : 2022 No. Mesin : L15ZF1116679
Dalam keadaan Bekas atas nama RIZA IRAWAN
2. Bahwa DEBITOR dengan ini secara tegas mengakui benar-benar dan secara sah telah menerima Fasilitas Pembiayaan dari KREDITOR dan dengan demikian
DEBITOR mengakui telah berhutang kepada KREDITOR sebesar jumlah keseluruhan Fasilitas Pembiayaan yang diberikan oleh KREDITOR kepada DEBITOR,
yang cukup dibuktikan dengan PERJANJIAN ini sebagai bukti / kuitansi tanda penerimaan atas jumlah Fasilitas Pembiayaan tersebut, yang berdasarkan
PERJANJIAN ini merupakan hutang DEBITOR adalah sebagai berikut:
- Harga Kendaraan (OTR) : Rp. 250,000,000 - Tingkat Suku Bunga : 10.30 % flat
- Nilai Uang Muka : Rp. 29,325,000 - Hutang Keseluruhan : Rp. 319,200,000
- Hutang Pokok : Rp. 225,737,500 - Besarnya tiap angsuran : Rp. 6,650,000
- Bunga : Rp. 93,462,500
3. Biaya - biaya :
- Biaya Provisi : Rp. 0.00 - Biaya Penjaminan : Rp. 479,000
- Biaya Survey : Rp. 0.00 - Biaya Notaris : Rp. 0.00
- Biaya Asuransi : Rp. 3,312,500 - Biaya lain - lain : Rp. 2,271,000
- Biaya Pembebanan Agunan : Rp. 0.00
4. Jangka Waktu dan Pengembalian Hutang :
- Jangka Waktu : 48 (Empat Puluh Delapan ) bulan sejak tanggal Fasilitas Pembiayaan dicairkan
- Dibayar dalam : 48 (Empat Puluh Delapan ) angsuran
- Pada tanggal : ............................................................................................. setiap bulannya
- Mulai bulan : ...............................
Setiap perubahan jangka waktu penyelesaian kewajiban DEBITOR kepada KREDITOR termasuk tetapi tidak terbatas pada pembayaran hutang akan diatur
sebagaimana dimaksud Pasal 4 SYARAT DAN KETENTUAN PERJANJIAN ini.
5. Untuk menjamin pembayaran seluruh kewajiban DEBITOR kepada KREDITOR, baik yang timbul dari PERJANJIAN ini dan/atau perjanjian lainnya yang terkait
dengan pembiayaan yang dibuat DEBITOR dan KREDITOR, maka DEBITOR dengan ini menyerahkan hak miliknya, termasuk secara fidusia jika disyaratkan
oleh KREDITOR, atas BARANG kepada KREDITOR, sebagaimana KREDITOR menerima pula BARANG tersebut sebagai jaminan dan/atau dengan cara
penyerahan lainnya seperti dijelaskan lebih lanjut dalam SYARAT DAN KETENTUAN PERJANJIAN.
6. PERJANJIAN ini mulai berlaku dan mengikat sejak tanggal ditandatangani oleh DEBITOR dan KREDITOR dan berakhir setelah DEBITOR memenuhi seluruh
kewajibannya. Terhadap hal-hal lain yang belum diatur dalam PERJANJIAN ini, DEBITOR dan KREDITOR telah sepakat untuk tunduk dan patuh kepada
seluruh syarat PERJANJIAN sebagaimana tertulis pada lampiran Syarat dan Ketentuan Umum PERJANJIAN ini ("SYARAT DAN KETENTUAN PERJANJIAN"),
yang setelah ditandatangani dan/atau diparaf oleh DEBITOR menjadi bukti persetujuannya, dilekatkan pada PERJANJIAN ini dan karenanya merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini.
KREDITOR, SAKSI, DEBITOR,
D D INDRIANA
BRIAN TAMMA SUDRADJAT NI PUTU JULIANTINI SURYANI

JLN. GATOT SUBROTO BARAT, KOMPLEK PERTOKOAN
KAV. 2
DENPASAR-80116
Telp. - - 1500550
(selanjutnya disebut "PERSEROAN")
No. Pelanggan :0014C20191202924
PERJANJIAN PEMBIAYAAN MULTIGUNA
Pada hari ini ........................, tanggal ....................................... telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Pembiayaan Multiguna antara:
1. BRIAN TAMMA SUDRADJAT Jabatan SALES HEAD, beralamat di JLN. GATOT SUBROTO BARAT, KOMPLEK PERTOKOAN KAV. 2 DENPASAR - 80116 ,
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PERSEROAN seperti tersebut di atas, selanjutnya disebut "KREDITOR", dengan
2. Tuan/Nyonya SURYANI, pemegang Kartu Tanda Penduduk No. 5203074107670879, beralamat LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT. 043 RW. 000, PANCOR,
SELONG, LOMBOK TIMUR, 83611, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi (selanjutnya disebut "DEBITOR")
KREDITOR dan DEBITOR secara bersama-sama disebut sebagai ³PARA PIHAK.´
PARA PIHAK dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. KREDITOR merupakan perusahaan pembiayaan yang menyediakan fasilitas pembiayaan multiguna dengan cara pembelian dengan pembayaran secara
angsuran atas barang konsumtif;
2. DEBITOR merupakan perorangan yang membutuhkan pembiayaan kendaraan bermotor (selanjutnya disebut ³BARANG´
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan Perjanjian Pembiayaan Multiguna (selanjutnya disebut ³PERJANJIAN´ atas BARANG.
PARA PIHAK setuju untuk mengadakan PERJANJIAN dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Bahwa DEBITOR telah mengajukan permohonan kepada KREDITOR untuk diberi fasilitas Pembiayaan MULTIGUNA dengan cara Pembelian Dengan
Pembayaran Secara Angsuran (selanjutnya disebut ³Fasilitas Pembiayaan´ dan KREDITOR dengan ini setuju memberikan Fasilitas Pembiayaan kepada
DEBITOR guna pembelian BARANG yang dibutuhkan DEBITOR dari Pihak PRIMA MOTOR, dengan penjelasan sebagai berikut :
Jumlah Unit : 1 (Satu ) Warna : PUTIH MUTIARA

Merk/Model/Type : HONDA/BRV/DG3 1.5L E M/T No. Rangka : MHRDG3740NJ300597
Tahun : 2022 No. Mesin : L15ZF1116679
Dalam keadaan Bekas atas nama RIZA IRAWAN
2. Bahwa DEBITOR dengan ini secara tegas mengakui benar-benar dan secara sah telah menerima Fasilitas Pembiayaan dari KREDITOR dan dengan demikian
DEBITOR mengakui telah berhutang kepada KREDITOR sebesar jumlah keseluruhan Fasilitas Pembiayaan yang diberikan oleh KREDITOR kepada DEBITOR,
yang cukup dibuktikan dengan PERJANJIAN ini sebagai bukti / kuitansi tanda penerimaan atas jumlah Fasilitas Pembiayaan tersebut, yang berdasarkan
PERJANJIAN ini merupakan hutang DEBITOR adalah sebagai berikut:
- Harga Kendaraan (OTR) : Rp. 250,000,000 - Tingkat Suku Bunga : 10.30 % flat
- Nilai Uang Muka : Rp. 29,325,000 - Hutang Keseluruhan : Rp. 319,200,000
- Hutang Pokok : Rp. 225,737,500 - Besarnya tiap angsuran : Rp. 6,650,000
- Bunga : Rp. 93,462,500
3. Biaya - biaya :
- Biaya Provisi : Rp. 0.00 - Biaya Penjaminan : Rp. 479,000
- Biaya Survey : Rp. 0.00 - Biaya Notaris : Rp. 0.00
- Biaya Asuransi : Rp. 3,312,500 - Biaya lain - lain : Rp. 2,271,000
- Biaya Pembebanan Agunan : Rp. 0.00
4. Jangka Waktu dan Pengembalian Hutang :
- Jangka Waktu : 48 (Empat Puluh Delapan ) bulan sejak tanggal Fasilitas Pembiayaan dicairkan
- Dibayar dalam : 48 (Empat Puluh Delapan ) angsuran
- Pada tanggal : ............................................................................................. setiap bulannya
- Mulai bulan : ...............................
Setiap perubahan jangka waktu penyelesaian kewajiban DEBITOR kepada KREDITOR termasuk tetapi tidak terbatas pada pembayaran hutang akan diatur
sebagaimana dimaksud Pasal 4 SYARAT DAN KETENTUAN PERJANJIAN ini.
5. Untuk menjamin pembayaran seluruh kewajiban DEBITOR kepada KREDITOR, baik yang timbul dari PERJANJIAN ini dan/atau perjanjian lainnya yang terkait
dengan pembiayaan yang dibuat DEBITOR dan KREDITOR, maka DEBITOR dengan ini menyerahkan hak miliknya, termasuk secara fidusia jika disyaratkan
oleh KREDITOR, atas BARANG kepada KREDITOR, sebagaimana KREDITOR menerima pula BARANG tersebut sebagai jaminan dan/atau dengan cara
penyerahan lainnya seperti dijelaskan lebih lanjut dalam SYARAT DAN KETENTUAN PERJANJIAN.
6. PERJANJIAN ini mulai berlaku dan mengikat sejak tanggal ditandatangani oleh DEBITOR dan KREDITOR dan berakhir setelah DEBITOR memenuhi seluruh
kewajibannya. Terhadap hal-hal lain yang belum diatur dalam PERJANJIAN ini, DEBITOR dan KREDITOR telah sepakat untuk tunduk dan patuh kepada
seluruh syarat PERJANJIAN sebagaimana tertulis pada lampiran Syarat dan Ketentuan Umum PERJANJIAN ini ("SYARAT DAN KETENTUAN PERJANJIAN"),
yang setelah ditandatangani dan/atau diparaf oleh DEBITOR menjadi bukti persetujuannya, dilekatkan pada PERJANJIAN ini dan karenanya merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini.
KREDITOR, SAKSI, DEBITOR,
D D INDRIANA
BRIAN TAMMA SUDRADJAT NI PUTU JULIANTINI SURYANI

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Nama : DINA DWI
Jabatan : ADMINISTRATION HEAD

Perusahaan : PRIMA MOTOR
Alamat : RUKAN SENTRA NIAGA GREEN LAKE CITY BLOK G NO 9 JL KRESEK RAYA
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT PRIMA SETIA UNGGUL selanjutnya disebut ³PIHAK PERTAMA´dengan
2. Nama : SURYANI
Pemegang Kartu Tanda Penduduk No. : 5203074107670879
Alamat : LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT. 043 RW. 000, PANCOR, SELONG, LOMBOK TIMUR, 83611
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi, selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. PIHAK PERTAMA mengakui dan membenarkan telah menjual secara tunai dan menyerahkan unit kendaraan bermotor kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi
kendaraan sebagaimana tercantum pada butir 6 Surat Pernyataan Bersama ini ³Kendaraan Bermotor´ yang dananya didapat dari fasilitas pembiayaan yang
diberikan oleh PT Toyota Astra Financial Services ("PERSEROAN") yang melakukan pengikatan dalam perjanjian pembiayaan selaku kreditor (selanjutnya disebut
sebagai ³KREDITOR´ bagi PIHAK KEDUA selaku debitor sebagaimana tersebut dalam Perjanjian Pembiayaan dengan Nomor Perjanjian seperti tersebut di atas
³PERJANJIAN´ dan PIHAK KEDUA mengakui dan membenarkan telah membeli dan menerima 1 (Satu ) unit Kendaraan Bermotor dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA telah mengikat diri menyerahkan hak milik atas kendaraan bermotor tersebut di atas kepada PERSEROAN sesuai dengan PERJANJIAN.
3. Sebagai penjual kendaraan bermotor, PIHAK PERTAMA terikat pada kewajibannya untuk menyerahkan foto copy Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK), salinan
faktur, Blanko Kuitansi, foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama pemilik terakhir Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) dan BPKB asli, kepada
PERSEROAN pada saat penandatanganan PERJANJIAN dan dokumen pelengkapnya.
4. PIHAK PERTAMA menegaskan dan menjamin bahwa kendaraan yang dijual kepada PIHAK KEDUA dan dibiayai oleh PERSEROAN adalah benar-benar sah milik
PIHAK PERTAMA dan/atau diperoleh PIHAK PERTAMA secara sah berdasarkan hukum yang berlaku serta menjamin kebenaran dan keabsahan asal usul,
status/kondisi kendaraan dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) dan surat-surat kendaraan lainnya.
5. Dengan tidak mengurangi kewajiban PIHAK PERTAMA dalam butir 3, PIHAK KEDUA wajib melakukan pengawasan tentang pelaksanaan kewajiban PIHAK
PERTAMA tersebut.
6. Unit kendaraan, Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) tersebut telah disetujui dan diketahui bersama antara
PIHAK KEDUA dan PERSEROAN serta diketahui pula oleh PIHAK PERTAMA, dengan spesifikasi sebagai berikut:
Merk/ TYPE/ MODEL/ Tahun : HONDA/BRV/DG3 1.5L E M/T/2022
No. Rangka : MHRDG3740NJ300597 Warna : PUTIH MUTIARA
No. Mesin : L15ZF1116679 Kondisi : Bekas
No. Polisi : N 1269 PG BPKB dan STNK a/n : RIZA IRAWAN

BPKB No. :
7. PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan penyerahan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) asli dan sah serta
dokumen lainnya yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang sebagaimana tercantum pada butir 3 di atas oleh PIHAK PERTAMA kepada dan untuk disimpan
oleh KREDITOR dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) serta dokumen lainnya tersebut akan dikembalikan dalam keadaan yang sama kepada PIHAK
KEDUA setelah kewajiban PIHAK KEDUA dipenuhi seluruhnya. PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA dengan alasan apapun tidak akan menuntut PERSEROAN
atas Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) yang telah diterima kembali.PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menjamin bahwa dokumen asli tersebut dalam
butir ini, wajib diserahkan kepada KREDITOR, segera setelah dikeluarkan oleh instansi yang berwenang, waktu mana tidak melebihi 3 (tiga) hari setelah dokumen
tersebut diterima PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA.
8. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menegaskan bahwa kendaraan dan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) tersebut di atas tidak dalam
sengketa/dijaminkan/dijual/dialihkan ke pihak ketiga lain siapapun adanya.
9. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan mempertanggungjawabkan secara hukum dan menanggung segala resiko yang timbul atas pernyataan tersebut di
atas beserta segala akibat hukumnya, dan untuk selanjutnya KREDITOR dibebaskan dari segala tindakan dan tuntutan hukum dari pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya. Surat Pernyataan Bersama ini tidak dapat dirubah/dicabut/dibatalkan tanpa persetujuan tertulis dari
KREDITOR dan berlaku sejak ditandatangani dan sampai dengan selesainya kewajiban PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA kepada KREDITOR.
DENPASAR, ......................
Hormat Kami,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, Mengetahui,
SURYANI DINA DWI BRIAN TAMMA SUDRADJAT


1. Nama : DINA DWI

2. Nama : SURYANI
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
PERTAMA tersebut.

BPKB No. :
DENPASAR, ......................
Hormat Kami,


1. Nama : DINA DWI

2. Nama : SURYANI
SURYANI dan RIZA IRAWAN secara bersama-sama atau masing-masing, selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".
PERTAMA tersebut.

BPKB No. :
DENPASAR, ......................
Hormat Kami,

No. Pelanggan : 0014C20191202924
SURAT KUASA PENARIKAN

Nama : SURYANI
Pemegang Kartu Tanda Penduduk : 5203074107670879
Alamat : LINGKUNGAN MUHAJIRIN RT. 043 RW. 000, PANCOR, SELONG, LOMBOK TIMUR,
83611
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pribadi (selanjutnya disebut ³PEMBERI KUASA´
Dengan ini memberikan Kuasa yang tidak dapat ditarik kembali dengan Hak Substitusi kepada PT TOYOTA ASTRA FINANCIAL
SERVICES selaku KREDITOR sebagaimana tersebut dalam Perjanjian Pembiayaan dengan Nomor Penjanjian seperti tersebut di atas
³PERJANJIAN´ selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.
SECARA KHUSUS
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan tindakan-tindakan di bawah ini, apabila PEMBERI KUASA lalai dalam melakukan
salah satu atau seluruh kewajibannya sesuai PERJANJIAN:
(i) Untuk mengambil secara langsung kendaraan yang dipakai PEMBERI KUASA berupa kendaraan:
Merk / TYPE / MODEL / Jenis : HONDA / BRV / DG3 1.5L E M/T / NON SEDAN 4X2 MPV
Tahun : 2022
Warna : PUTIH MUTIARA
No. Rangka : MHRDG3740NJ300597
No. Mesin : L15ZF1116679
No. Polisi : N 1269 PG
Kendaraan bermotor dengan uraian diatas selanjutnya disebut sebagai ³Barang´ Pengambilan Barang dapat dilakukan, jika
perlu, dengan bantuan pihak Kepolisian dan/atau pihak berwenang lainnya.
(ii) Untuk memasuki daerah areal kantor, pabrik, gudang, areal parkir atau tempat lain dimana Barang tersebut berada (dan hal
tersebut tidak akan dianggap sebagai memasuki tempat atau bangunan tanpa ijin ³huisvredebreuk´ dan membuka setiap pintu
gerbang, pintu, atau pengikat dan melepaskan dan membongkar barang-barang lainnya di mana Barang tersebut berada dan
secara fisik mengangkatnya, perbuatan mana tidak merupakan tindak pidana dan PEMBERI KUASA bertanggung jawab atas
segala kerusakan pada tanah atau bangunan yang disebabkan oleh pelepasan tersebut.
(iii) Mengambil STNK, Barang dan dokumen lainnya yang sehubungan dengan Barang yang disimpan atau ada dalam kuasa
PEMBERI KUASA atau pihak lain siapapun adanya dan membawanya ke tempat yang dipandang baik oleh PENERIMA KUASA.
(iv) Memberikan persetujuannya untuk mengadakan pemblokiran atas STNK dan BPKB, serta mengurus dan menyelesaikan balik
nama kendaraan tersebut di atas guna kepentingan PENERIMA KUASA, atas biaya PEMBERI KUASA.
(v) Menjual kendaraan tersebut di atas pada pihak ketiga siapapun adanya menurut cara dan harga yang dianggap patut oleh
PENERIMA KUASA, membayar ongkos pengambilan dan penjualan dari hasil penjualan tersebut serta menggunakan sebagian
atau seluruh hasil penjualan bersih tersebut untuk pembayaran hutang PEMBERI KUASA kepada PENERIMA KUASA.
Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian.
Kuasa ini tidak dapat dicabut/diubah/dibatalkan atau berakhir karena sebab apapun juga sampai kewajiban pembayaran PEMBERI
KUASA berdasarkan Perjanjian dibayar lunas seluruhnya.
DENPASAR
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,
SURYANI
*) Wajib diisi bagi DEBITOR badan hukum

SURAT PERNYATAAN BALIK NAMA DAN PEROLEHAN BARANG
Nama : SURYANI
Alamat : LINGKUNGAN MUHAJIRIN, RT.043 / RW.000, KEL. PANCOR, KEC. SELONG,
LOMBOK TIMUR 83611
KTP : 5203074107670879
Dengan ini menerangkan dan menyatakan hal-hal di bawah ini:
1. Bahwa saya telah membeli dari RIZA IRAWAN yang beralamat di JL GUBERNUR SURYO NO 21, RT.004 / RW.009, KEL. KEBONSARI KULON, KEC.
KANIGARAN, PROBOLINGGO 67213 dengan KTP 3574042009820001, kendaraan bermotor dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah Unit : 1
Merk/Type/Model : HONDA BRV DG3 1.5L E M/T
Tahun : 2022
Warna : PUTIH MUTIARA
Nomor Rangka : MHRDG3740NJ300597
Nomor Mesin : L15ZF1116679
(Selanjutnya disebut sebagai ³BARANG´
2. Saya menyetujui bahwa BARANG tersebut akan dibebankan dengan Jaminan Fidusia atas fasilitas pembiayaan yang saya terima dari PT Toyota Astra
Financial Services (selanjutnya disebut sebagai ͞KREDITUR͟Ϳberdasarkan Perjanjian Pembiayaan Multiguna No. 230280034588 tertanggal
(selanjutnya disebut sebagai ͞PERJANJIAN͟Ϳ͘
3. Saya bersedia untuk melakukan proses balik nama Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) atas BARANG, berdasarkan instruksi dari Kreditur
sehubungan dengan pendaftaran Jaminan Fidusia sebagai jaminan atas pelunasan seluruh kewajiban pembayaran Berdasarkan PERJANJIAN; dan
4. Saya menjamin bahwa BARANG dan BPKB diperoleh atau dibeli secara sah dan tidak melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku, tidak
dalam sengketa, serta tidak dijaminkan dengan pihak manapun, apabila di kemudian hari timbul gugatan/tuntutan dari pihak manapun terkait
dengan BARANG dan BPKB, maka Saya akan membebaskan KREDITUR dari segala tanggung Jawab/tuntutan/gugatan hukum terkait BARANG dan
BPKB tersebut.
5. Saya akan mempertanggungjawabkan secara hukum dan menanggung segala risiko yang timbul atas pernyataan tersebut di atas beserta segala
akibat hukumnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebaik-baiknya.
Pemilik/Pemberi Fidusia
SURYANI

Dokumen Suryani

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dokumen Suryani

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Pembelian 1 (Satu ) unit HONDA BRV DG3 1.

5L E M/T Tahun 2022,

No. Mesin : L15ZF1116679, No. Rangka : MHRDG3740NJ300597, Warna : PUTIH MUTIARA

No. Mesin : L15ZF1116679, No. Rangka : MHRDG3740NJ300597, Warna : PUTIH MUTIARA

No. Mesin : L15ZF1116679, No. Rangka : MHRDG3740NJ300597, Warna : PUTIH MUTIARA

No. Mesin : L15ZF1116679, No. Rangka : MHRDG3740NJ300597, Warna : PUTIH MUTIARA

No. Mesin : L15ZF1116679, No. Rangka : MHRDG3740NJ300597, Warna : PUTIH MUTIARA

No. Mesin : L15ZF1116679, No. Rangka : MHRDG3740NJ300597, Warna : PUTIH MUTIARA

Dokumen dan/atau barang-barang tersebut di bawah ini :

No. Jumlah Dokumen/barang jaminan Keterangan

3 1 (satu) - Blanko kwitansi bermaterai a/n: RIZA IRAWAN Asli

Diterima Oleh, Diserahkan Oleh,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

(Diisi jika Cara Pembayaran Angsuran bukan Auto Debet)

Branch : DENPASAR Nama Sales Officer : NI PUTU JULIANTINI

No List Dokumen SA Service Head No List Dokumen SA Service Head

Dokumen Perjanjian Pembiayaan Dokumen Pengajuan Pembiayaan

11 Form Persetujuan E-Account Dokumen Persyaratan Pembiayaan (Wiraswasta)

Dokumen Penagihan Dokumen Persyaratan Pembiayaan (Profesional)

20 PPAP 52 Fotokopi KTP Pemohon

21 Kuitansi AP 53 Fotokopi KTP Suami/Istri

22 Kuitansi TDP 54 Fotokopi Kartu Keluarga

23 Kuitansi Subsidi (Jika Ada) 55 Fotokopi NPWP (jika ada)

25 STNK (Jika ada) 57 Fotokopi Ijin Kerja Praktek / Kontrak Kerja

26 Faktur AFI (Jika ada) 58 Fotokopi Bukti Kepemilikan Rumah / Kontrak

Dokumen Penagihan Karoseri (Jika Ada) 61 Fotokopi Ijin Praktek/Kontrak Kerja

30 Perhitungan Pembayaran AP Karoseri 62 Fotokopi Bukti Kepemilikan Rumah / Kontrak

34 Perjanjian Kerjasama (PKS) Karoseri 65 Fotokopi NPWP

68 Fotokopi Akte Pendiri Perusahaan & Perubahannya

71 Fotokopi Surat Ijin Departemen Koperasi (untuk

73 Fotokopi KTP Guarantor

75 Fotokopi Rekening Tabungan 3 bulan Terakhir / Slip

78 Fotokopi KTP Direktur atau yang diberi kuasa

79 Fotokopi Akte Pendiri Perusahaan & Perubahannya

Melakukan pembayaran pada tanggal ................................. Tanggal Valid : .........................................

Kepada : Tgl. Jatuh Tempo : .........................................

PRIMA MOTOR Tgl. Pembayaran : .........................................

No. Perjanjian Merk/ Model/ Tipe Tahun

Jumlah Unit : 1 ( Satu )

Harga jual : Rp. 250,000,000

Skema Cicilan : ADDB

Angsuran : Rp. 6,650,000.00

Premi Asuransi Kendaraan : Rp. 3,282,500

Premi Asuransi Kecelakaan Diri : Rp. 0

Premi Asuransi Perlindungan Kredit : Rp. 0

Aplikasi Subsidi Nominal Sumber dari Subsidi

DENPASAR, 11 Dec 2023

Dibuat Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

NI PUTU JULIANTINI DANIEL ALFREDO PURBA DINA DWI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Melakukan transfer senilai ( Rp. 217.500.000) ke rekening sebagai berikut:

No. Rekening: 9836120504

Dengan biaya administrasi sebesar ( Rp. 2.175.000)

Daniel Alfredo Purba

SURAT KUASA FIDUSIA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Service Head SURYANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Debitor dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut:

 Perjanjian 230280034588 dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

No Rangka : MHRDG3740NJ300597 Warna : PUTIH MUTIARA

 Perjanjian 1911265437 dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

Perjanjian 230280034588 dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

Perjanjian 1911265437 dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

Perjanjian dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

Perjanjian dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

Perjanjian dengan spesifikasi Kendaraan sebagai berikut:

- Bahwa perjanjian-perjanjian tersebut di atas secara bersama-sama disebut ³Perjanjian Pembiayaan´

- Bahwa kendaraan-kendaraan tersebut di atas secara bersama-sama disebut ³Kendaraan´

Selanjutnya disebut sebagai ³Penerima Kuasa´