RESUME KEPERAWATAN PADA By.Ny.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBINE DI RUANG
PERINATOLOGI BAKAR RSI KENDAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Anak

Pembimbing Akademik :
Ns. Muhammad Khabib B.I.,M.Kep.,Sp.Kep.An.
Pembimbing Klinik :
Ns. Rahayu R,S.Kep

Disusun Oleh :
NAIMATUR RIZKIYAH (SK 322014)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AJARAN 2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Bayi (inisial) : By.Ny.M

Tanggal dirawat : 27 Februari 2023 / Jam 08.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 27 Februari 2023 jam / 14.30 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Pegandon 2/4 Pegandon
Tanggal lahir/usia : 18 Februari 2023
Nama orang tua (inisial) : Tn. K / Ny.M
Pendidikan ayah dan ibu : SMA / SMA
Pekerjaan ayah dan ibu : Wiraswasta / Ibu Rumah Tangga
Usia ayah/ibu : 37 tahun / 35 Tahun
Diagnosa medis : Hiperbilirubin
I. Riwayat bayi
APGAR score : 9-10-10
Usia gestasi : 39 minggu
Berat badan : 2900 kg Panjang badan : 50 cm
LILA : 16 cm
Komplikasi persalinan: Tidak ada (  ) Ada( ) jika ada apa saja:
a. Aspirasi mekonium: ada ( ) tidak ada ()
b. Denyut jantung janin abnormal: ada ( ) tidak ada ()
Masalah lain :
c. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat: ada ( ) tidak ada ()
d. Ketuban pecah dini: ada ( ) tidak ada () jika ada berapa jam :
II. Riwayat ibu
Usia Gravida Partus Abortus
39 minggu 2 1 0
Jenis persalinan :
Pervaginam () Sectio caecarea ( ) alasan
III. Komplikasi kehamilan:
a. Tidak Ada (  ) Ada( ) jika ada apa
saja:...............................................................
Perawatan antenatal:
b. Ruptur plasenta/plasenta previa ( )
c. Pre eklampsia/toxcemia ( )
d. Suspect sepsis ( )
e. Persalinan premaiure/post matur ( )
Masalah lain:................................................................
IV. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Instruksi: Beri tanda cek (  ) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data
yang ditemukan pada pasien. Gambarkan semua temuan abnormal
secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek Primintif
a. Reflek mencari (rooting reflex) : ada ( ) tidak ada ( )
b. Reflek leher (tonick neck reflex) : ada ( ) tidak ada ( )
c. Reflek moro : ada ( ) tidak ada ( )
d. Reflek menggenggam (palmar reflex) : ada ( ) tidak ada ( )
e. Reflek Babinski : ada ( ) tidak ada ( )
f. Reflek menghisap (sucking reflex) : ada ( ) tidak ada ( )
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) spastik ( )
b. Kejang : ada ( ) tidak ada (  ) jika ada jenisnya:
klonik/tonik
c. Menangis : keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( )
3. Kepala/leher
a. Fontanel Anterior
Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura sagitalis
 Tepat ( ) Terpisah ( ) Tumpang tindih/molding ( )
Caput succedaneum ( ) Cephalhematoma ( )
c. Gambaran wajah
Simetris (  ) Asimetris ( )
d. Lingkar kepala : 33 cm
Data lain:.......................................
e. Mata
Bersih ( ) kotor ( )
Pupil : isokor ( ) anisokor ( )
Sklera : ikterik ( ) putih ( ) merah ( ) warna lain:
Palpebra : edema ( )cekung ( ) normal ( )
Jarak interkantus: 3 cm
Data lain: .............................
4. Telinga hidung tengorokan
a. Telinga: normal ( ) Abnormal ( ) sebutkan:
b. Hidung :Simetris ( ) Asimetris ( ) Sekresi ( )
Napas cuping hidung ( )
Terpasang alat bantu napas: -
Data lain:
5. Mulut
a. Bibir : labioskiziz ( ) labiospalatoskiziz ( ) sianosis ( )
b. Kelainan kongenital lain: -
Data lain:........................
6. Abdomen
a. Inspeksi : simetris
b. Auskultasi : 10 x/menit
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : lunak
e. Lingkar perut : -cm
7. Toraks
a. Inspeksi : Simetris
 b. Palpasi : tarikan dinding dada sama
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : vesikuler
e. Data lain :
f. Konsentrasi O2 : -.Itr/menit

8. Ekstremitas : normal /tidak normal

a. Gerakan: lemah ( ) kuat ( )
b. Terbatas ( ) bebas ( )
c. Ekstremitas bawah : Normal

d. Ekstremitas atas : Normal

e. Tulang belakang : Normal
9. Genital
Laki-laki (  ) Perempuan ( )
normal (  ) tidak normal ( ) sebutkan:.................
10. Anus : normal (  ) tidak normal ( ) sebutkan:.................
a. Warna : pink ( ) pucat ( ) jaundice (  )
b. Sianosis : pada kuku ( ) sirkumoral ( ) perorbital ( )
c. Kemerahan (rash): tidak ada ( ) ada (  )
d. Tanda lahir : t i d ak ad a (  ) ad a ( ) se bu t k a n: . . . . . . . . . . .
e. Turgorkulit : elastis ( ) tidak elastis ( ) edema ( )
f. Lanugo (rambut halus) :tidak ada( )ada(
) lokasi:...................
g. Vernix caseosa (lemak putih) : tidak ada ( ) ada ( )
lokasi:...................
11. Suhu kamar : 24 0C
12. Tanda-tanda vital
S : 36,20C
N : 143 x/menit
RR : 54 x/menit
SPO2 : 98 x/menit
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga (genogram tiga generasi)

Keterangan:
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: meninggal
: garis keturunan
: menikah
...... : tinggal satu rumah

2. Data pendukung:
a. Suku : Jawa
b. Agama : Islam
c. Bahasa utama : Jawa dan Indonesia
3. Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
 Menyentuh 
 Memeluk 
 Berbicara 
 Berkunjung 
 Memanggil nama 
 Kontak mata 
 4. Orang tua berespon terhadap penyakit : ya ( ) tidak ( )
Respons : Ibu bayi mengatakan sedih dan cemas melihat kondisi anaknya
5. Riwayat anak lain:
Status dalam Riwayat Riwayat Riwayat
keluarga persalinan Imunisasi penyakit
An.D Normal lengkap DHF
pervagina

VI. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Februari 2023 jam 09.54 WIB
Nama Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai normal
Kimia klinik
Bilirubin Total H 19.98 mg/dl <1.0
Billirubin Direk H 0.37 mg/dl 0-0,25
Billirubin Indirek 19.61 mg/dl

VII. Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

- Pasien datang ikterik
- S : 36,20C
- N : 143 x/menit
- RR : 54 x/menit
- SPO2 : 98 x/menit
Pengkajian Nutrisi
- A
(Antropometri )
BB : 2900 gram
PB : 50 cm
(pasien dikategorikan gizi baik)
- B (Biokimia)
Biliribin total : 19.98 mg/dl

- C (Clinical)
  Kondisi umum : baik
 Rambut hitam
 Kulit kering
- D (Dietary)
Diet : ASI dan PASI
Terapi : fototerapi 2 x 24 jam
VIII. Analisis Data
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : - Jaundice Gangguan
DO : integritas kulit /
- By.Ny. M tampak ikterik jaringan (D.0129)
- By.NY.M tampak kering
- Biliribin total : 19.98
mg/dl
- S : 36,20C
- N : 143 x/menit
- RR : 54 x/menit
- SPO2 : 98 x/menit

IX. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan integritas kulit / jaringan b.d Jaundice (D)
X. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
1. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan inegritas kulit
integritas kulit tindakan keperawatan 1x8 (I.11353)
/ jaringan b.d jam diharapkan integritas - Identifikasi penyebab
Jaundice kulit membaik / normal gangguan integritas
(D.0129) dengan kriteria hasil : kulit misal perubahan
Integritas kulit/jaringan sirkulasi, perubahan
 (L.14125) status nutrisi,
- Elastisitas penurunan
- Hidrasi kelembaban, suhu
- Suhu kulit lingkungan ekstrem
- Kerusakan lapisan penurunan mobilitas.
kulit - Monitor KU dan TTV
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Berikan asupan nutrisi
( ASI 40-50 cc/2 jam)
- Anjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrem
- Kolaborasi dengan
ahli medis lain :
dokter

XI. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal / Implementasi Respon TTD
Keperawatan Jam
Gangguan 27 Februari - Mengidentifikasi S: - Naima
integritas 2023 penyebab O : Bayi Ny.M
kulit / Jam 15.00 gangguan kulit tampak
jaringan b.d WIB integritas kulit kering, BAK
Jaundice misal perubahan sudah
(D.0129) sirkulasi, sebanyak
perubahan status ±20cc dan
nutrisi, BAB belum
penurunan
kelembaban,
suhu lingkungan
 ekstrem
penurunan
mobilitas.
Jam 16.00 - Memonitor ku S : Naima
WIB dan TTV O:
- S:
36,80C
- N : 157
x/menit
- RR : 48
x/menit
- SPO2 :
97
x/menit
Jam 16.30 - Mengubah posisi S:- Naima
WIB tiap 2 jam O : Bayi Ny.M
tampak aktif
S :-
Jam 16.50 - Memberikan O : Bayi Ny.M Naima
WIB asupan nutrisi ( reflek hisap
ASI 40-50 cc/2 baik dan
jam) mimum ASI
lewat dot
sebanyak 50
cc Naima
Jam 19.00 - Berkolaborasi S :-
WIB dengan ahli O : dilakukan
medis lain : fototerapi
dokter 2x24 jam
XII. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Tanggal/ Evaluasi TTD
Keperawatan jam
Gangguan 27 februari S :- Naima
integritas kulit 2023 O:
/ jaringan b.d Jam 20.00 - Bayi Ny.M tampak aktif
Jaundice WIB - Bayi Ny.M kulit tampak kering
(D.0129) - Bayi Ny.M reflek hisap baik
dan minum ASI lewat.
Sebanyak 50 cc
- S : 36,80C
- N : 157 x/menit
- RR : 48 x/menit
- SPO2 : 97 x/menit
A : Gangguan integritas
kulit/jaringan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit misal perubahan
sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban,
suhu lingkungan ekstrem
penurunan mobilitas.
- Monitor KU dan TTV
- Ubah posisi tiap 2 jam
- Berikan asupan nutrisi ( ASI
40-50 cc/2 jam)