BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÁNH:
Họ tên bệnh nhân: ĐIỂU DŨNG, giới: Nam, tuổi: 58
Nghề nghiêp: làm rẫy. Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Bình Phước
Thuận tay phải
Nhập viện ngày 05/03/2011
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: CO GIẬT+RỐI LOẠN Ý THỨC
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân sốt nhẹ, không rõ nhiệt độ, liên tục, kèm đau đầu
âm ỉ, đau khắp đầu, không lan xuống cổ vai, đau không thay đổi theo thời gian trong
ngày, không thay đổi theo tư thế. Không nôn ói, không rõ triệu chứng thị giác và yếu liệt
chi. Bệnh nhân ý thức giảm dần, trì trệ, chậm chạp, không nhận biết người thân. Bệnh
nhân khám và điều trị tại BV địa phương, sốt và đau đầu không cải thiện. Cách NV 5
ngày BN có cơn co giật tay phải, lan toàn thân, mất ý thức, mắt trợn, sùi bọt mép, tiểu ra
quần, không rõ xoay đầu mắt, cơn khoảng 2-3 phút, sau cơn lơ mơ không tiếp xúc.
Khoảng 10 phút sau có 1 cơn co giật tương tự  BN được chuyển đến BVĐK tỉnh Bình
Phước, sinh hiệu: M 100 HA 180/100 T 38, BN được chụp CT scan sọ não, chẩn đoán:
TBMMN/THA, điều trị: Lovenox 4mg/0,4ml 1A TDD, Aspirin 100mg 1 gói,
Furosemide, Amlodipin. BN còn sốt, lơ mơ, không rõ còn cơn co giật  chuyển BV Chợ
Rẫy và nhập viện ngày 05/03/2011.

Lúc nhập viện, BN lơ mơ, thở oxy qua canule, sinh hiệu ổn, ĐT 2mm đều PXAS (+).

IV. TIỀN CĂN:

 Tiền căn bản thân:

 Không ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, lao phổi.

 Không tiền căn yếu liệt chi.

 Uống rượu nhiều 250ml/ngày/3-4 lần/tuần. HTL ½ gói/ngày.

 Tiền sử gia đình: không ghi nhận bất thường.

1
V. KHÁM LÂM SÀNG
1. Tổng quát:

 Tổng trạng trung bình, vẻ mặt nhiễm trùng

 Sinh hiệu: HA 110/70mmHg M:100 lần/phút to: 38,5oC nhịp thở: 20 lần/phút
 Tự thở không đều, nhịp thở Cheynes Stoke, Oxy qua canule, SpO2 95%
 Da niêm hồng, không dấu xuất huyết dưới da
 Hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không to
2. Các cơ quan:

 Tim mạch: mạch đều rõ tứ chi, tim đều, T1-T2 rõ, không âm thổi
 Hô hấp: phổi ran nổ (P)
 Tiêu hóa: không tuần hoàn bang hệ, không sao mạch, bụng mềm, gan-lách không
sờ chạm
 Tai mũi họng: tai sạch, không sưng, không chảy mủ
 Răng hàm mặt: không sưng nướu, tuyến mang tai không sờ chạm
 Tiết niệu-sinh dục: tiểu qua sonde

3. Khám thần kinh:

05/03/2011
Bệnh nhân mê GCS E2V1M5 ĐT 2mm tròn đều 2 bên PXAS (+), PXBB ngang dọc
(+), có cơn co giật cục bộ ½ người (P), xoay đầu mắt (P), toàn thể hóa, khoảng 1
phút, yếu tứ chi: bên (P) 1/5 tay 2/5 chân, bên (T) 3/5-4/5, PXGC (++) tứ chi, không
dấu tháp, cổ giượng (+).
FO: bình thường
Điều trị: dịch truyền, kháng sinh, chống co giật (phenytoin), đặt NKQ+thở máy

06/03/2011
Bệnh nhân nằm nhắm mắt, lay gọi mở mắt, hiểu y lệnh đơn giản chậm, thở máy,
yếu ½ ngươi (P), không cơn co giật.
Điều trị: dịch truyền, kháng sinh, chống co giật (phenytoin), thở máy
2
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
 Bệnh nhân nam 58 tuổi

 Nhập viện vì co giật, rối loạn ý thức

 Bệnh sử sốt, đau đầu, co giật, giảm ý thức diễn tiến bán cấp tăng dần

 Cơn co cứng co giật

 Hôn mê lúc nhập viện, giảm ý thức

 Yếu tứ chi không đồng đều kiểu trung ương

 Không dấu tháp

 Dấu màng não: cổ giượng

 Hội chứng: Hội chứng não cấp. Hội chứng nhiễm trùng. Yếu liệt tứ chi kiểu trung
ương. (CĐPB: hội chứng đột quỵ).

VII. BIỆN LUẬN:

 Hội chứng: BN có hội chứng não cấp với các biểu hiện : đau đầu, co giật, rối loạn
ý thức, bệnh diễn tiến 10 ngày tăng dần. Hội chứng niễm trùng : sốt, vẻ mặt nhiễm
trùng. Có thể sốt trước NV là trong bệnh cảnh gây HC não cấp, còn đến lúc khám
thì có lẽ triệu chứng này trùng lắp với bệnh cảnh nhiễm trùng BV gây viêm phổi.

 Nguyên nhân:

 Viêm não siêu vi

 Viêm màng não mũ có biến chứng
 Huyết khối tĩnh mạch não
 Bệnh lý mạch máu khác: viêm, không viêm

3
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Hội chứng não cấp nghĩ do viêm não siêu vi. Suy hô hấp.
Viêm phổi bệnh viện.
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
 Viêm màng não có biến chứng

 Huyết khối tĩnh mạch não

 Bệnh lý mạch máu khác

 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :

 Cận lâm sàng thường qui : Công thức máu, sinh hóa (AST, ALT, creatinin,
BUN, ion đồ, đường huyết), ECG, Xquang phổi.
 Cận lâm sàng xác định chẩn đoán : CT scan não, MRI + MRV não, EEG. Chọc
dò DNT, huyết thanh chẩn đoán viêm não, KMĐM, VS, CRP, Procalcitonin, cấy
máu, cấy đàm, myoglobin/NT, CPK.

 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM :

 Bạch cầu máu = 9,21 G/L Neu 67% Lym 13,2%
 CRP = 102,5 mg/L Procalcitonin = 0,866 Myoglobin/NT = 356 mg/ml
 pH 7,48 PCO2 43,3 PO2 81 HCO3 32,4 AaO2 154
 Dịch não tủy: trong, màu vàng nhẹ, hồng cầu ít, đạm 122mg/dl, đường
64/109mg/dl, Bilirubin (-), Clo 117, tế bào 135/mm3 với Lym 94%
 HT chẩn đoán VN : (-)
 PCR HSV dịch não tủy: dương tính
 X quang ngực: tổn thương thâm nhiễm phế nang 2 bên (P) > (T)
 ECG: nhịp xoang 110l/p
 CT scan sọ não: tổn thương giảm đậm độ thái dương dưới hai bên (T) > (P)
không theo phân bố mạch máu, không đẩy lệch đường giữa
 EEG: không thấy sóng dạng động kinh

4
 Chẩn đoán: Viêm não do HSV ngày 10. Suy hô hấp-viêm phổi bệnh viện.
 Điều trị:
- Acyclovir 10mg/kg TTM q8h
- Thông khí cơ học
- Kháng sinh
- Dịch truyền

5
6
7
8