Nama Pasien BB Kg

Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD:

HARI
PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3
HARI
RAWAT
1 2 3

1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
ASESMEN
AWAL MEDIS Dokter Spesialis
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan tanda-tanda vital dan head to
toe
ASESMEN AWAL Perawar primer : kondisi umum, tingkat
KEPERAWATAN kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrinning gizi, nyeri, risiko jatuh, kebutuhan
edukasi
Laboratorium : Darah Rutin, Elektrolit
2. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
USG
Dokter IGD
3. KONSULTASI

4.DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
5. TATALAKSANA / INTERVENSI
DPJP
Tenaga Medis non DPJP / dr. Ruangan / Atas indikasi / Emergancy
Perawat / Bidan
8. TERAPI
Manajemen Konservatif
Infus RL / NaCl 0,9 %
Pantoprazole Injeksi
 Primperan Injeksi
Ondansetron injeksi
Pimperan tablet 3x1

7. ASESMEN LANJUTAN

a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

Dokter non DPJP / dr. Ruangan
Visite edukasi / Penjelasan
Monitor Komplikasi
b. ASESMEN Pemeriksaan tanda-tanda vital dan keluhan Masalah keperawatan yang
KEPERAWATAN pasien dijumpai setiap hari
Memeriksa dan monitor kondisi dan
keluhan pasien
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis / Dietisien)
Pengaturan Diet (Diet Gizi)
Konsultasi Alhi Gizi

d. ASESMEN FARMASI Telaah Resep

Rekonsilasi Obat
Monitoring Efek Samping Obat

8. MOBILISASI Mobilisasi Dini (duduk jalan)

Penjelasan Diagnosis

a. EDUKASI INFORMASI Rencana Tindakan

MEDIS Rencana Terapi
Lama Rawat Inap
Komplikasi
Informed Consent
b. EDUKASI Personal Hygiene
KEPERAWATAN
c. EDUKASI FARMASI Pemberian dan cara minum obat

10. DISCHARGE Pengurusan Administrasi

PLANNING Memulangkan Pasien
Tanggal Kontrol Ulang
a. MEDIS Tidak terjadi komplikasi lanjutan
b. KEPERAWATAN Tanda Vital dalam batas normal

Memenuhi Kebutuhan zat gizi

c. GIZI
Status gizi optimal
Terapi Obat sesuai indikasi
d. FARMASI
Obat Rasional

Mual muntah teratasi

12. KRITERIA
PULANG Tidak terjadi komplikasi lanjutan
13. RENCANA Resume medis dan keperawatan
PULANG/
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai keadaan umum
PELAYANAN pasien
LANJUTAN Surat pengantar kontrol

VARIAN

__________, ______________________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ) ( ) ( )