Prefeitura Municipal de Novo Hamburgo

Estado do Rio Grande do Sul

Secretaria Municipal de Saúde - SMS

REFERÊNCIA PARA MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE

Data: 11/12/2023 Unidade de Saúde: CENTRO MUNICIPAL DE ESPECIALIDADES MEDICAS NH / 2230925 (8)
Profissional Solicitante: ROGERIO SANTOS VARGAS (896)
CBO: Medico ortopedista e traumatologista (225270) Prioridade: BREVIDADE (1)
............................................................................................................................................................................

Paciente: CLENIR DOS SANTOS ARDENGHI (23846) Data de Nascimento: 10/08/1965

CPF: 56821506000 Cartão SUS: 703602053428833 Cor / Raça: Branca Sexo: :F
Nome da Mãe: NAIR HILARIO DOS SANTOS
Endereço: RUA: NICOLAE VASILESCU N°340 Complemento:
Bairro: CANUDOS Município: NOVO HAMBURGO - RS
Telefones de Contato: 999900170 996314347
............................................................................................................................................................................

História Clínica

S: Dor nos punhos e eletroneuromiografia com túnel do carpo grau 3 á esquerda e grau 2 á direita O:
Eletroneuromiografia com lesão bilateral A: exame fisico e história P: oriento tratamento conservador
............................................................................................................................................................................
Especialidade
TRAUMATOLOGISTA (994)
............................................................................................................................................................................
CID10
CID Principal: CID 10 PT-BR - SINDROME DO TUNEL DO CARPO (G560)
Secundários:
............................................................................................................................................................................
Questionário

Impresso por:SUZI PAES DE MATOS (SUZIP) Data e Hora:11/12/2023 08:42 -03:00 Página:1
 Prefeitura Municipal de Novo Hamburgo
Estado do Rio Grande do Sul
Secretaria Municipal de Saúde - SMS

REFERÊNCIA PARA MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE

Sim Não Não avaliado

O tamanho da lesão é maior que 5cm?
Suspeita ou diagnóstico de neoplasia atual?
Se sim, descreva abaixo:

Sim Não Não avaliado

Risco eminente de perda de função de órgão ou sequela permanente?
Se sim, qual(is) das opções abaixo?
Sim Não Não avaliado Sim Não Não avaliado
Neurológica Cardíaca
Respiratória Hepática
Intestinal Renal
Cegueira Risco de amputação
Perda funcional de
membros
Surdez

Sim Não Não avaliado

A presente solicitação tem relação com risco hemorrágico ou
sangramento atual?

Se sim, qual(is) das opções abaixo?

Sim Não Não avaliado Sim Não Não avaliado
Hematêmese Melena
Enterorragia Hemoptise
Epistaxe Otorragia
Metrorragia Hematúria

Imunocomprometido Sim Não Não avaliado

Risco de auto/hetero agressão Sim Não Não avaliado
Risco de perda súbita de consciência Sim Não Não avaliado
Dor refratária ou incapacitante Sim Não Não avaliado
Abuso ou suspeita de violência doméstica Sim Não Não avaliado
Quadro infeccioso atual Sim Não Não avaliado
Criança menor de 01 ano Sim Não Não avaliado
Gestante Sim Não Não avaliado

Sim Não Não avaliado

Esta solicitação tem relação com atendimento em serviço de urgência ou
internação nos últimos 30 dias?

Impresso por:SUZI PAES DE MATOS (SUZIP) Data e Hora:11/12/2023 08:42 -03:00 Página:2