INFORME DEFINITIVO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

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I. información General

Nombre Empresa: Propio Contratista X

Proyecto, Contrato o Servicio:
Organismo Administrador:

II. Identificación del Trabajador

Nombre del Trabajador o Testigo:

Rut: Fecha de Nacimiento:
Domicilio: Turno:
Cargo: Antigüedad en el Cargo:

III. Información de Incidente o Accidente

Fecha del Evento: Hora: Día:

Lugar, Instalación/Sitio Exacto del Inc/Acc:
Horas Trabajadas Hasta el Momento del Inc/Acc:
Tipo de Evento (Marca con una X): Accidente Incidente Trayecto

IV. Descripción del Incidente o Accidente

Actividad realizada en el lugar del

Inc/Acc:

Descripción detallada del Inc/Acc:

Parte(s) del cuerpo lesionada(s):

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V. Tipo de Accidente o Incidente (Marque con una X)

Caída de persona al mismo nivel Ruido
Caída de Persona a distinto nivel Vibraciones
Caída de objetos Radiaciones ionizantes
Choques y golpes Radiaciones no ionizantes
Maquinaria automotriz y vehículos Iluminación
Atrapamiento Agresión de seres vivos
Cortes Desprendimiento, desplome y derrumbe
Proyecciones Inundaciones, terremotos, tormentas
Sobreesfuerzo Delincuencia, terrorismo, manifestaciones
Tráfico Agentes químicos
Eléctrico Agentes biológicos
Explosiones Carga física
Incendios Condiciones ambientales del puesto de trabajo
Contactos térmicos Configuración del puesto de trabajo
Sobrecarga térmica Psicosociales
Confinamiento

VI. Accidente de Tráfico

Nombre del Conductor u Operario :

Constancia Vehicular:

Testigos:

Identificación de 3ros. Relacionados con el Accidente

Nombre: Rut:
Tipo de Vehiculo: Patente:
Daños Materiales:

Observaciones:

VII. Determinación de Causas Inmediatas

VIII. Determinación de Causas Básicas

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IX. Medidas Preventivas
Acción Responsable Fecha de Ejecución
1.
2.
3.
4.
5.

X. Perdidas

Días Perdidos: Tiempo de reposición de servicio:

Equipo(s), Herramienta(s) o Infraestructura(s) dañada(s):

XI. Revisión

Indicar N° de Permiso de Trabajo (PT)

El accidente se encuentra identificado en la matriz de riesgos?

Indique Acción Fecha de ejecución
respuesta
SI Reevaluar con la ocurrencia de éste evento
NO Incorporar en matriz de riesgos

Responsable de la Investigación:

Fecha de Investigación: Firma:

Revisado por:

Fecha de revisión: Firma:

Autorizado por:

Fecha de Autorización: Firma: