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N° Contrato: Fecha de Ingreso: #Instalación
N° Contrato: Fecha de Ingreso: #Instalación
DATOS GENERALES
N° CONTRATO: 1849652 N° INSTALACIÓN: 1663018 FECHA DE INGRESO:
AV SANTA ROSA MZ-A5 - LT-14 PUERTO PACHACUTEC I:A PISO 1 - PISO 1 I:A
Jr./Av./Calle: N°: Piso: Dpto.:
PUERTO PACHACUTEC VENTANILLA LIMA
Urbanización: Distrito: Provincia: Cód. Postal:
DNI/CE: 08611222
Representante Legal:
5. INSTALACION INTERNA
7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) ( )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el ( )
Concesionario, cuando corresponda, y cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE
Formato N° 2
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS Y DE SEGURIDAD, PARA INSTALACIONES INTERNAS DE GAS
EL instalador
identificado con DNI / CE N° 48238511 y N° registro 03226 declara que las instalaciones
internas para gas natural realizadas en la dirección AV SANTA ROSA MZ-A5 - LT-14 PUERTO PACHACUTEC I:A PISO 1
- NTP 111,011(v.2014) "Gas natural Seco: Sistemas de tuberías para instalaciones internas residenciales y comerciales"
Lugar:
Fecha:
GABINETE SIMPLE
GABINETE DOBLE
GABINETES
GABINETE TRIPLE
GABINETE CUADRUPLE
Señores: OSINERGMIN
Calle Bernardo Monteagudo 222
Magdalena
Lima, Perú
sobre:
Por lo tanto, me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala
ANEXO H
N° 1849652 Fecha:
EMPRESA INSTALADORA:
Razón social: PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C
Dirección: AV.OSCAR BENAVIDES 1035 DPTO 502 BLQ 13
N° de RUC: N° de Registro: Categoría:
20603445920 05095 IG – 3
e-mail : Teléfono : N° de Póliza:
atencionalcliente@prointecc.com 981283727 230194982
INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre: VICTOR DANIEL NAVARRO ADRIANZEN
N° de DNI o CE: N° de Registro: Categoría:
48238511 03226 IG1
DECLARA HABER: CONSTRUIDO ( X ), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ) LA INSTALACION SIGUIENTE:
Usuario : EMILIA ZIMIONA ÑAHUIS AYALA
Dirección: AV SANTA ROSA MZ-A5 - LT-14 PUERTO PACHACUTEC I:A PISO 1
Distrito: Provincia: Departamento:
VENTANILLA LIMA LIMA
Material: Tipo: Potencia Nominal:
PEALPE EMPOTRADA 11Kw
Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislación vigente
que le sean de aplicación tanto en construcción, materiales y ventilación.
Tipo Potencia
Ítem Inst. (I) o Proy (P) Artefacto
(A, B, C ) (Kw.)
1 INST COCINA A 11Kw
2
3
La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la fecha contra
cualquier deficiente o defectuosa instalación atribuible a una mala ejecución, y que afecte a dicha instalación,
a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, así como toda consecuencia que de ella se derive.