PT JAFA INDO CORPORA

KEPIVIEN NO, 124 TAHUN 2019

ISO 9001:2015
Komp. Filano Jaya Permai Blok F/18 Gunung Pangilun Kota Padang
Sumatera Barat 25137
Email jafaindocorporapdg@gmai.com

TANDA TERIMA DOKUMEN

Telah diterima dokumen sebagai persyaratan dari Calon PMI sebagai berikut :
Nama : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
No. Hp/Tlp : …………………………………………………………………………….

No. Nama Dokumen Asli Formulir Disediakan

1 Ijazah Terakhir (SD, SMP, SMA) 1 (Satu) 4 (Empat) Rangkap

2 Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 (Satu) 4 (Empat) Rangkap

3 AK 1 Depnaker 1 (Satu) 4 (Empat) Rangkap

4 Kartu Keluarga (KK) 1 (Satu) 4 (Empat) Rangkap

5 Surat Izin Orang Tua/ Suami 1 (Satu) 4 (Empat) Rangkap

6 Surat Keteangan Status 1 (Satu) 4 (Empat) Rangkap

7 Surat Pernyataan 1 (Satu) 4 (Empat) Rangkap

8 Buku Nikah (Bila Nikah) 1 (Satu) 4 (Empat) Rangkap

9 Pas Photo Warna Ukuran 4x6 10 (Sepuluh) Lembar

10 Map Plastik 1 Buah

11 Surat Perjanjian Penempatan 1 (Satu) copy 4 rangkap

12 Akte Kelahiran 1 (Satu) copy 4 rangkap

Guna untuk melengkapi Proses Pengurusan Dokumen pada Instasi yang terkait, dokumen asli seperti
tersebut di atas yang akan dikembalikan kepada yang bersangkutan yaitu Ijazah Terakhir, Kartu Tanda
Penduduk (KTP), dan Kartu Keluarga (KK) apabila segala urusan dinyatakan telah selesai.
Demikianlah Tanda Terima Dokumen ini kami berikan yang juga untuk dipergunakan sebag ai dasar
(Tanda Bukti) Pengambilan Dokumen Asli dikemudian hari.
...........,…….,...……..…,20...
Yang Menyerahkan Petugas Penerima
Calon PMI

________________ _______________________

PERHATIAN !

Pembayaran biaya proses Dokumen dan Keberangkatan, diakui/sah dan dapat dipertanggung
jawabkan oleh Perusahaan apabila Telah dibayarkan/disetor pada PT Java Indo Corpora (Keuangan),
diluar itu bukan tanggung jawab PT Java Indo Corpora
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dan membubukan sidik jari dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………

No. KTP : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
Adalah Calon PMI untuk Penempatan Negara Tujuan Malaysia , melalui PT Java Indo Corpora (P3MI).

Makan Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya menjadi PMI ke Malaysia melalui PT Java Indo Corpora adalah atas kehendak Saya
sendiri dan telah mendapat persetujuan Orang Tua/Wali/Suami/Istri/ Keluarga saya tanpa ada
paksaan dari pihak lain.

2. Saya telah memahami dan menyetujui segala ketentuan yang dijelaskan baik lisan maupun
secara tertulis oleh Perusahaan (PT Java Indo Corpora). Maka dengan ini saya menyepakati
segala ketentuan atas dasar Persetujuan Orang Tua atau keluarga saya yaitu persyaratan
administrasi, keuangan dan ketentuan selama kontrak kerja.

3. Semua Dokumen Persyaratan yang saya serahkan Pada PT Java Indo Corpora adalah
Dokumen Asli Saya yang sah dan benar tanpa direkayasa.

4. Ketentuan yang saya sepakati adalah :

- Apabila saya tidak memiliki biaya/berhutang dengan perusahaan (PT Java Indo Corpora).
Maka saya bersedia membuat kesepakatan tersendiri secara tertulis dan memberikan
Jaminan berupa Surat berharga dan atau semua ijazah Asli saya.

5. Apabila saya mengundurkan diri maka saya bersedia menanggung resiko sebagai berikut :

a. Biaya Medical Tes yang telah disetor dan telah digunakan pada Klinik Pemeriksaan
maka saya tidak akan meminta Kembali (habis).

b. Apabila dokumen saya telah diproses untuk KITKI/Daftar Nominasi/Rekomendasi

Pembuatan Paspor pada Dinas Tenaga Kerja maka saya akan mengganti biaya pada
PT Java Indo Corpora sebesar Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah).

c. Apabila Dokumen saya telah diproses di kantor Imigrasi (sebelum jadi paspor ), maka
saya akan mengganti biaya Perdim dan Biaya Proses yang telah berjalan sebesar
Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah).

d. Apabila setelah Paspor saya selesai maka saya bersedia membayar biaya Administrasi
kepada PT Java Indo Corpora sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah).
 e. Apabila dalam proses Calling Visa oleh Pihak Agency/Majikan Malaysia maka saya
akan mengganti biaya proses tersebut sebesar Rp. 1.500.000,- (satu juta lima ratus
ribu rupiah).

f. Apabila setelah keluar Calling Visa maka saya akan menggantikan biaya sebesar total
biaya keberangkatan dikurangi biaya (Paspor, Visa, Tiket dan biaya terkait lainya) sisa
sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah).

6. Saya bersedia dan sanggup untuk menyelesaikan masa kontrak kerja selama 2 tahu n atau
sesuai dengan perjanjian kerja yang sudah saya tanda tangani/disepakati. Apabila saya tidak
memenuhi komitmen tersebut, maka saya bersedia mengembalikan semua biaya yang sudah
dikeluarkan oleh PT Java Indo Corpora.

7. Apabila saya telah diberangkatkan dan telah bekerja saya tidak megikuti atau melanggar
perjanjian penempatan, perjanjian kerja ataupun undang -undang Malaysia ataupun melarikan
diri dari tempat kerja maka segala resiko yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar, sehat jasmani
maupun rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari pihak manapun juga. Apabila dikemudian
hari ternyata saya tidak mematuhi pernyataan saya ini, maka saya bers edia dituntut menurut hukum
yang berlaku di Indonesia maupun Malaysia.

...........,…….,...……..…,20...

Disetujui Orang Tua/Wali Saya Yang Menyatakan :

Materai 10.000,-

____________________ _______________________
 SURAT PERNYATAAN
CALON PEKERJA MIGRAN INDONESIA
Pada hari ini ……………tanggal…..bulan………………..20….. Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………
Umur : …………Thn
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen/berkas yang telah s aya serahkan adalah sah, yang
untuk itu saya menjamin dan membebaskan PT Java Indo Corpora (P3MI) dari tuntutan atau gugatan
dalam bentuk apapun dari pihak lain atas kebenaran isi seluruh dokumen/berkas tersebut.

Adapun dokumen/ berkas yang telah saya serahkan meliputi :

• Ijazah / STTB
• Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
• Kartu Keluarga ( KK )
• Surat Keterangan Izin Suami/Istri/Orang Tua/Wali.
• Surat Keterangan Status

Bahwa penempatan saya sebagai Pekerja Migran Indonesia ( PMI ) di Negara tujuan penempatan, merupakan
sepenuhnya kehendak/ketentuan saya sendiri tanpa ada paksaan atau bujuk rayu/tipu muslihat dari pihak
manapun yang oleh karena itu saya sanggup mengikuti pendidikan dan pelatihankerja sesuaidengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Turut memberikan persetujuan atas Surat Pernyataan ini, yaitu :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ………………………………………………………………………………………
Umur : …………Thn
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenar -benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Pernyataan Pemberi Pernyataan

PT Java Indo Corpora

Matrai 10000

____________________ _______________________

Orang Tua / Wali

 SURAT PERNYATAAN CPMI
No……………………………………………….
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Bangsa/Agama : …………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………….
No. Hp : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….
Dengan ini menyataan dengan sesungguhnya bahwa Saya sangat berminant untuk menjadi calon
pekerja migran Indonesia melalui PT Java Indo Corpora , tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga.

Dalam hal ini saya juga turut menyatakan bahwa saya mendapatkan informasi / atas panduan
informasi petugas lapangan, yaitu :

a. Media Sosial/Media Cetak : …………………………………………………………………

b. Informasi dari Petugas Lapangan : …………………………………………………………………
c. Informasi lainya : …………………………………………………………………

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, jika ternyata dikemudian hari pernyataan Saya ini tidak benar, Saya bersedia dituntut hukum
yang berlaku.

…………………………20…..

Saya yang menyatakan

Materai
10.000

_____________________
 SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :__________________________________________________
Tempat / Tgl Lahir :__________________________________________________
Umur : __________________________________________________
Pekerjaan :__________________________________________________
Alamat Sekarang :__________________________________________________

Adalah Orang Tua/Suami/Istri* dari seorang Calon Pekerja Migran Indonesia (CPMI) :
Nama Lengkap CPMI :_________________________________________________
No Identitas (KTP) :_________________________________________________
Tempat/ Tgl Lahir :_________________________________________________
Agama :_________________________________________________
Status Perkawinan :Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda
Alamat :_________________________________________________
_________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi izin kepada yang tersebut di atas untuk bekerja ke
Luar Negeri selama kontrak kerja yang telah disepakati dalam perjanjian, yang ditempatkan oleh
PT. JAFA INDO CORPORA Cabang Padang, Sumatera Barat. Saya akan bertanggung jawab
sepenuhnya apabila ada pihak lain yang mempermasalahkan keberangkatan yang bersangkutan
diatas.

Demikian Surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa unsur
paksaan/tekananan dari pihak manapun. Jika ternyata dikemudian hari ada hal yang tidak benar,
maka saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

…................................……20
Mengetahui : Saya Yang Menyatakan
Wali Nagari / Lurah

Materai
Rp.10.000,
-

__________________ ____________________
Ortu/ Wali :

*) Coret yang tidak perlu