‘Titulo del original en alemén ‘CHECKLISTE. EKG. 3; vollstindig uberareitee Auflage de Christian Hann / Stephan Willer (© 2007 Georg Thieme Verlag. KG Stutgant, Germany © EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA. S.A. Alberta Atcocer 24, 6 (28036) - Madrid, Espatia © Gestora de Derechos Autoraes, S... Madrid, Espafia Traduccion de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Eectuada por a doctora Alexandra Mandry ‘salir han aco tins loess parla alos poses del copyright el mr fast iliza, Siinave- tient abieran oii luo, con gusto han es [mera oportunidad que se les presente para Gracias rina. Fate br prt deerme profesional cro seo ss profess ‘Gerdes stslune Tengo eucts gue uacopara ea una fla de reper hain los wn reo esas dress Las ciencas del sald estin cn permaretscainbio. A mela que la nuevas investgscionesy la experiencia cncasemplin este conocimient, se equiren modiicaciones en Is modaidadesterupéuticas yen Tos aientosfamacagicos. Los: {ores deena cba fan vere tea a tformactin com foeres confab pa siepurane de oc eta nea completa y ard ‘on Tos estindares acepuados en cl memento dels pbicacion Sin embargo, en visa de a posbaad dun ror humano o de ‘ambien cols choi e la sald 0 on autores, la editor o cualquier ora persona inpicada ena preparaci ola pub ‘Sci de te tpn gc aia nea a enti sey urea cemetery ‘Tan po ere oaiansza por ls reals obtensdes del uo de esa informacion, Se acon) To leer confirma con ca ens Pe je parla, ecco tres reir el pnp decal aa lagen a ‘isa para cercoers eel infermacin contemsda en ee Uo sea carecta 9 gue nose Bayan carbine as ‘ete gern inc enerindicastone pars =a somintrason Ea mcomendacin co especial mmpertanesa con ean $Tirmacos even ode wo infecuesie. (Creadores dela cole original Checklisten der aktuellen Medizin: F. Largiader, A. Sturm, O. Wicki ESPARA Sea oatine Alber Alsoer 24,6 (28036) - Madi Espana panamericana “el: (34) 911317800 / Fax: (34) 91-131780S / 34) 91-4570919 e-mal: info @medicapanamericana.es Visite mesa pgina web: MEXICO. ‘uip// wor. medicapanamericana com Hegel "141.2" piso 5 Colonia Chapatepec Morales Maco Tox her 2145 Deegan Mie kg CP 1157: Méxco DE {CIITZAAG) Boerosd be Arponon Tel 2-5 5268 9070/62 5 2508 201 ‘el: (84-11) 4821-5520 2066 ! Fax (54-11) 4821-1214 © infornp@medicapsnamericana comm, c-mal: info @medicapanarmericana.com VENEZUELA Edificio Polar, Tore Oeste, Piso 6, OF.6 COLOMBIA Plaza Venervela, Urbanizacign Lo Canes, Carrera 78.A.N° 69-19 - Bogold DC. Colom Parroquia El Recreo, Municipio Libertador, Caracas “Tels (S71) M54SOK 314-5014 / Fax: (57-1) 314-5015 Dept, Capital Venezuela 345.0019 “el: (38-212) 793.245 TH690659RS/1666 Fan: (88-212) 793-5885 email: infomp @medicapanamericana com co ‘e-mail: info medieapanamericana com. ve ISBN: 978-84-9835-209-2 IMPRESO EN ESFARA “Todos los derechos reservados. sie libro 0 cualquiera de sus partes ‘no poatrin ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperabls. ni trassscisdos en ninguna forma o por ningun medio, ya xeas mecSnicos 0 electrinicos, fotocopiadoras, grubaciones o cualquier oto. sin el ppermiso previo de Eaitorial Méaica Panamericana S.A. ©2010. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. ‘Alverto Aleocer 24, 6* (28036) - Madi Depésite Lege M - 40463 - 2009El Electrocardiograma Su interpretaci6n prdctica Christian W. Haram Centro Cardiolégico Kerckhoff Clinica de Cardiologia Bad Neuheim Alemania Stephan Willems Clinica Universitaria de Eppendorf Centro Cardiolégico Universitario Clinica de Cardiologia y Angiologia Hamburgo Alemania Con colaboracién de Boris Lutomsky 3° Edicién completamente revisada 244 Figuras, 32 cuadros EDITORIAL MEDICA, C panamericana > BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE e-mail: info@medicapanamericana.com www.medicapanamericana.comEl Electrocardiograma Su interpretacién practica This one C8HG-PO6-CBT7Prefacio a la 3 edicién a Mas de cien afios después del descubrimiento de la actividad eléctrica del corazén, el ECG conserva su significado central en el diagnéstico cardio- légico, y contintia vigente aun después de! advenimiento de los métodos innovadores de mapeo electrofisiolégico tridimensional. Desde la aparicién de la primera edicién de Manual practico de electro- cardiografia, a comienzos de 1998, se obtuvieron nuevos conocimientos que ayudaron a interpretar correctamente el ECG a partir de la experien- cia adquirida con los métodos de diagnéstico electrofisiolégico invasivos y las modernas técnicas de imagenes. Esto hace necesaria la actualizaci6n continua del libro y de las recomendaciones de tratamiento. Otro aspec- to nuevo de esta edicién es que se tuvieron en cuenta los algoritmos actuales (p. ej., fibrilacién auricular, paro cardiaco) y los nuevos conoci- mientos sobre las arritmias, basados en los defectos de los canales i6ni- cos (p. ej., sindrome de Brugada, sindrome de QT corto). Agradecemos especialmente al Dr. Boris Lutomsky, que revis6 critica~ mente y actualiz6 en forma detallada todos los capitulos. También agra- decemos a todos los colegas y estudiantes, que con sus importantes inquietudes contribuyeron a la mejora de este libro. Esto es valido espe- cialmente para los colaboradores del Centro Cardiolégico Kerck de Hamburgo, También agradecemos al Dr. Neuberger de la editorial Thieme, que nos apoyé incansablemente para redactar exitosamente este libro. No obstante, nuestro mayor agradecimiento es para los lectores del libro, porque solo por su interés en el diagnéstico electrocardiografico 6ptimo y moderno esta obra pudo llegar a ser un éxito. Aun con todos los algorit- mos de andlisis e interpretacién de los aparatos modernos de ECG, no se puede prescindir de la mirada competente del médico especialista. Estaremos satisfechos si este libro es de ayuda para esa tarea. Prefacio a la # edicién Prefacio a la 3* edicién Bad Neuheim, Hamburgo. Stephan Willems Christian W. Hamm vuvi Seccién gris: bases y diagndstico de las derivaciones del ECG Bases del diagnéstico electrocardiografico_1 i 1 Bases electrofisiolégicas de la electrocardiografia_1 2 Anatomia y fisiologia del sistema de conducci6n cardiaco_6 Bases del registro electrocardiografico 8 3.1____Preparaci6n, rotulacion_8 22__ fuentes de errores_9 33 Propagacién del estimulo y derivaci6n_11 Destine! ‘ Z 5____Posiciones del corazén_22 S.1__Rases_22 52 Determinaci6n de la posicién del coraz6n_23 a Pasi 7 6____ECG deesfuerzo 36 Z ECG prolongado con Holter_41 & ECG del marcapasos 44 9 Examenelectrofisiolégico 50 Seccién verde: componentes del ECG (desde el cambio electrocardiograticos hasta el diagnéstico) algoritmos y tratamiento de los hallazgos electrocardriogrdticos 10 Componentes del hallazgos normales y diagnésticos diferenciales 53 10.1 OndaP 54 102 Intervalo PQy segmento PQ_57 103 OndaQ ondaRyondaS 58 104 Complejo QRS 59 105 OndaT 61 106 Segmento ST 63 10.7 IntervaloQT 64 108 Onda U_6611 ritmos \éstico por ECG 67 11.1 Regi: istro del rca ‘eo 3 11.2__Determinacidn de la frecuencia cardiaca_68 s 11.3 Determinacién de los Semmes dal ECG 70 11.4 Determinaci6n de la posicién del coraz6n 71 115 Bradicardias 72 11.6__Taquicardias_73 12 __ Algoritmos para el tratamiento de las arritmias 77 12.1 Bradicardias 77 122° Taquiarritmias 78 Secci6n azul: del diagnéstico al hallazgo electrocardiogratico 13.1__ Bases, generalidades y diagnésticos diferenciales de las bradicardias 82 132 Bradicardia sinusal 84 13.5 Bloqueo sinoauriculares (bloqueo SA) 88 13.6 Sindrome del seno carotideo 90 13.7 Bloqueos AV 92 13.8 Bloqueo de rama_97 13.9 Bloqueos bifasciculares 105 _ 13.10 Combinacién del bloqueo bifascicular con el bloqueo AV de 1° a 2° grado 107 13.11 Ritmos de reemplazo 108 14___ Generalidades: taquicardias_111 14.1 __ Generalidades y diagnésticos diferenciales de las taquicardias_ 117 Taquiarritmias suy itriculares 112 15.1 Taquiarritmias supraventriculares: generalidades_ 112 15.2__Fibrilaci6n auricular _112 15.3__Aleteo auricular 121 15.4 _ Taquicardia sinusal y taquicardia de reentrada del nédulo sinoauricular 124 15.5 Taquicardia auricular_126 Taquicardia de reentrada del lo AV_128 15.7 Sindrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) _131 15.8 Sindromes poco frecuentes de preexcitacién 147 16___Taquiartitmias ventriculares_142 16.1__Extrasistoles ventriculares_142 162 Taquicardia ventricular (TV) 146 16.3 Taquicardia ventricular idiopatica_151 164 TVenla displasia ventricular derecha arritmogénica 152 16.5 Taquiarritmias ventriculares hereditarias 153 16.6 Ritmo idioventricular acelerado 159 16.7 _ Fibrilacién ventricular (FV) y aleteo ventricular 160i Indice g 17 Enfermedad coronaria (EC) 164 17.1 Bases y generalidades 164 172 Angina de pecho - infarto de miocardio 164 17.3 Transcurso de las fases del infarto con elevacién del segmento ST 167 174 Localizacién de los infartos de miocardio 171 175 _Arritmias farto agudo de miocardio_178 17.6 ECG del infarto en el bloqueo de rama y en los pacientes con marcapasos 181 17.7 Diagnésticos diferenciales de las elevaciones del segmento ST con onda T positiva 183 18 Sobrecarga cardfaca derechae izquierda 186 18.1 Hipertrofia cardiaca derecha, sobrecarga derecha aguda y crénica 186 182 Hipertrofia ventricular izquierda 189 19 Enfermedades cardiacas inflamatorias 191 20 Defectos y miocardiopatias congénitas y adquiridas 194 20.1 Defectos cardiacos congénitos 194 20.2 Valvulopatias adquiridas 199 21 Miocardiopatias 205 22___Desviaciones electroliticas y efectos de los medicamentos 208 iT neva iticas 208 222__Efectos de los medicamentos_212 23 Otras causas de los cambios electrocardiograficos 215 Seccién roja: tratamientos invasivos/no medicamentosos 241 _ Estimulacién antitaquicardizante_217 242 = Cardioversién y desfibrilaci6n 227 243 wulaci6n antibradicardizante (tratamiento con marcapasos) 223 24.4 — Estimulacién biventricular (resincronizaci6n) 229 245 Cardioversor - desfibrilador implantable (CDI) 230 246 Ablacién de las taquiarritmias con catéter 233 25 = Anexo 238 25.1 Antiarritmicos habituales 238 25.2 Algoritmos de reanimaci6n 246 {ndice analitico 248indice resumido Secci6n gris: bases y diagnéstico de las derivaciones del ECG 1_Bases del diagnéstico electrocardiografico » 1 2_Anatomia y fisiologia del sistema de conducci6n cardiaco_» 6 3_Bases del registro electrocardiografico » 8 er 2 5 5 Pasici ; 2 6_ECG de esfuerzo_» 36 7_ECG prolongado con Holter_» 41 8 ECG del marcapasos » 44 9 Examen electrofisiolégico » 50 (desde el cambio electrocardiogrdtico hasta el diagnéstico) y algoritmos y tratamiento de Ios hallazgos electrocardiograficos 10 Componentes del ECG: hallazgos normales y diagnéstico diferenciales » 53 11. Algoritmos para el diagnéstico por ECG _» 67 12 Algoritmos para el tratamiento de las arritmias » 77 /: del diagnéstico al hallazgo electrocardiogratico 13_Bradicardias_» 82 14 Generalidades: taquicardias » 111 15 Taquiarritmias supraventriculares_» 112 16 Taquiarritmias ventriculares_» 142 17 Enfermedad coronaria (EC) » 164 18 Sobrecarga cardiaca derecha e izquierda » 186 19 Enfermedades cardiacas inflamatorias » 191 20 Defectos y miocardiopatias congénitas y adquiridas » 194 21 Miocardiopatias » 205 22_Desviaciones electroliticas y efectos de los medicamentos_» 208 23 Otras causas de los cambios electrocardiograficos » 215 24 Tratamiento no medicamentoso de las arritmias_» 217 Anexo 25 Anexo » 238 | Seccién verde: componentes del ECG1.1 Bases electrofisiolégicas de la electrocardiografia a 1 Bases del diagnéstico electrocardiogratico 1.1 Bases electrofisiolégicas de la electrocardiografia > Acoplamiento electromecanico: en el marco del acoplamiento electramecénico, los ones de calcio (Ca) son la llave entre la activacién eléctrica y el desplazamiento mecéni- co entre los elementos contractiles. > Potencial de accién: el potencial de accién describe los procesos eléctricos que se desa- rrollan en cada una de las células miocirdicas. Bases del diagnéstico electrocardiografico > Potencial de membrana de reposo: + El potencial de membrana de reposo se origina por las diferentes concentraciones de iones entre los espacios intracelular y extracelular: + Enel espacio intracelular predominan los iones de K:, y en el espacio extracelular los iones de Nav. + Los gradientes de concentracién se mantienen por bombas de iones. + En reposo existe en la membrana una diferencia de potencial de aproximadamente -90 mv. > Potencial umbral: * Eldenominado potencial umbral ests inducido por los flujos iénicos desencadenados por actividad esponténea o por estimulos externos. © Cuando se alcanza el potencial umbral, se dispara el potencial de accién. > Potencial de accién: * Al comienzo del potencial de accién se produce una inversién breve de la tensién (des- polarizacién). ‘+ Alfinal del potencial de accién se reestablece nuevamente el potencial de membrana de Teposo a través de una nueva inversion de la tensién (repolarizacién). Fases del potencial de accién > Fase 0. Despolarizacién répida: se produce el cambio repentino del potencial de repaso ala despolarizacién por la entrada répida de Nav. > Fase 1. Repolarizacién rapida temprana: distintos flujos iénicos (Na*, K*, Ca) condicio- nan el retorno al potencial positivo de membrana alcanzando el equilibrio de la tensi6n. > Fase 2. Meseta: la meseta, de aproximadamente 100-200 ms de duracién, se produce por el flujo de salida constante de K° con el ingreso adicional de Ca*. Durante esta fase, la mayo- ria de los canales de Na* estan inactivados. > Fase 3. Repolarizacién répida tarda: por la salida continua de iones de K: se produ- ce una marcada caida del potencial de membrana en direccién al potencial de membra- na de reposo. > Fase 4: Potencial de membrana de reposo y despolarizacién diastélica: en esta fase se intercambian iones de Na* por iones de K-. La distribuci6n de los iones corresponde nue- vamente a la de la situacién inicial.| 7 | 1.1 Bases electrofisiolégicas de la electrocardiografia g Potencial de accién Ss = +20 mV- = 0. ® s £ RD 2 3 80 mvV- & 3 tT & intracelular a oe t var’ = la Ca** Kt s Membrana -------|-|---------4-|- arp 3 2 extracelular Nat g + & K Fig. 1.1 + Potencial de accién. El potencial de accién se divide en 5 tases (0-4); los flujos ioni- ‘60S diferentes son caracteristicos de cada una de las fases. Me del ce OI > El Potencal umbral se puede alcanzar esponténeamente en tres diferentes regiones del miocardio: * Néduto sinusal: marcapasos primario o principal * Nédulo AV: marcapasos secundario Nodulo sinoauricular Potencial umbral Nédulo AV ms Fig. 1.2 « Marcapasos cardiacos: potenciales de accién del nodulo sinoauricular, de! nodulo AV y del miocardio, Obsérvese la despolarizacién diastélica esponténea del nédulo sincauricular y del nédulo AV en contraposicidn al potencial de accion de! miocardio.1.1 Bases electrofisiolégicas de la electrocardiografia 7 | ‘* Miocardio ventricular a nivel de las fibras de Purkinje: marcapasos terciario > El potencial de acci6n se diferencia en estas tres regiones segtin su pendiente y su duraci6n, véase Fig. 12. Estas diferencias se explican por la distribucién diferente de los canales i6nicos. > Frecuencia de los marcapasos: Cuadro 1.1. Cuadro 1.1 + Frecuencia de los marcapasos cardiacos istico electrocardiografico Marcapasos Frecuencia Nédulo sinoauricular 60 - 80 latidos/min Nodulo AV 40 - 60 latidos/min Miocardio ventricular 20 40 latidosimin Bases del diag > Definicién: durante el potencial de accién hay fases en las que las células miocérdicas no son excitables (periodos o fases refractarios). Estas dependen del estado de tensién de la célula miocardica. uen tres periodos refractarios: fo refractario absoluto: voltaje -50 mV a 0 mY. En el periodo refractario absolut no es posible lograr la excitacién miocardica. El perfodo refractario absoluto correspon- de a las fases 1 y 2y al comienzo de la fase 3 del potencial de accidn (comparese con la Fig. 1.3), = Periodo refractario efectivo: voltaje entre -50 mV y ~60 mV. Las respuestas a los estimu- Jos son potenciales de accién muy pequefios y planos. * Periodo refractario relativo: voltaje de ~60 mV hasta el potencial de membrana de reposo. las respuestas a los estimulos son potenciales de accién efectivos, que tienen un ascenso mas lento y un potencial positive mas pequefio, directamente después de la fase O. mv absoluto efectivo telativo Fig. 1.3 « Perlodos refractarios del potencial de accién. Seguin el momento de estimulacién de la Célula miocardica, no se produce el potencial de accién (perlodo refractario absolut) 0 se produce un potencial de accién deformado (periodo refractario relativo). Recién después del {inal del perlodo refractario se puede disparar un potencial de accion de configuracion normal.7 1.1 Bases electrofisiologicas de la electrocardiografia § Conduccion de estimulos: teoria bipolar & ae ‘S,_ > Laactivacion celular se subdivide en & © La formaci6n del estimulo en las células cardfacas con funci6n de marcapasos (véase p. 2). 5S « Laconduccidn det estimulo a través de un sistema de conduccién especifico. = ~ Los principios de conduccién del estimulo a nivel del miocardio y a nivel del sistema de S conduccién son iguales. € ~ La velocidad de conduccién del estimulo del sistema de conduccién especifico es mayor 3 que la del resto del miocardio. 3 § > Teoria bipolar: + Definicién:el aipoto describe ta diferencia de cargas entre las células excitadas y no exci- ; tadas. §, + Laconduccién del estimulo se basa en las propiedades bipolares de lacélulaaislada y del = canjunto celular respectivamente. ss 3 2 Polo negativo t ransatomnates Polo positivo & & Fig. 1.4 + Medici6n del dipolo. Se representa una fibra miocérdica en cuyos dos extremos estan colocados los polos del aparato de medicin. Obsérvese la cistribucion respectiva de cargas entre los espacios intra y extracelular. a) Fibra miocardica en reposo, distribucién de cargas igual entre los espacios intra y extracelular en los dos polos de la fibra. b) El estimulo produce la excitacion (polarizacién) de la fibra miocardica. El frente de excitacion atin no llegé al final de la unién celular. Entre los dos polos del aparato que mide la tensién, se puede medir una dife- rencia de cargas. c) Unién celular completamente excitada. No se mide diferencia de cargas entre los dos polos del medidor de tension,1.1 Bases electrofisioligicas de la electrocardiografia 7 | 1. Se miden tas diferencias de voltaje. 2. In excitacién eléctrica se propaga desde las primeras cétulas despolarizadas hacia el resto del tejido. 3. Entre las fases de despolarizacién y de repolarizacién hay una diferencia de tensién. Por lo tanto no hay una oscilacién en el aparato de medicién. > Significado del dipolo para el registro electrocardiografico: + Despolarizacién: ~ Onda P: despolarizacién auricular. = Complejo QRS: despolarizacién ventricular ‘+ Miocardio completamente excitado: en el miocardio sano no hay diferencias en el dipolo, el segmento ST es ~ Onda T: la onda T aparece en direccién inversa a la de la despolarizacién. Como las tilti- mas células que se despolarizan son las primeras en repolarizarse, el complejo QRS y la ‘onda T tienen polaridades congruentes en el ECG de superficie. Bases del diagnéstico electrocardiogratico Conduccién del estimulo: teoria de los vectores > Definicién: un vector eléctrico es una comunicacién directa entre el punto de inicio y e! punto final de una excitacién eléctrica dentro de un intervalo de tiempo determinado. > Mientras que el dipolo sélo describe la diferencia de cargas entre células, el vector es 1a expresi6n del tamaiio de las diferencias de carga y de voltaje respectivamente y de su ubi- cacién en el espacio. > Este gradiente de voltaje se orienta en el espacio segiin la ubicaci6n del frente excitatorio catdiaco, El vector siempre se dirige desde el origen del estimulo (polo negativo) hacia la tiltima region excitada de! miocardio (polo positivo). > El ECG de superficie se origina por la sumatoria de todos las vectores en el plano frontal.g fiaco di ‘cidn cai fisiologia del sistema de conduc mia y Anator 2 Anatomia y fisiologia del sistema de conduccién cardiaco 2 Anatomia y fisiologia del sistema de conduccién cardiaco Generalidades Fasciculo izquierdo posterior Ramos subendocardicos Sx Fasciculo 4 Q vnceanne = subendocardicos amo derecho Fig. 2.1 + Anatomia del sistema de conduccién y formacién de la excita ién cardiac. En condiciones fisiol6- gicas se transmite el estimulo, produ- ido a nivel del nédulo sinoauricular, a traves de las auriculas, hacia el nédulo AV. Después de la entrada al fasciculo auriculoventricular el est- mulo se propaga hacia el sistema de ramos sudendocarcicos. Nédulo sinoauricular > Anatomia (compirese con la Fig. 2.1) * El nédulo sinusal se localiza en ia desembocadura de 1a vena cava superior a nivel del techo de la auricula derecha. + Su irigacion proviene de la arteria sinoaurcular que se origina de la at jerecha coronaria > Fisiologia: * El nddulo sinoauricular es el marcapasos aut6nomo principal del corazén. + La frecuencia fisiol6gica espontanea es de 60 a 80 latidos/min. + La frecuencia de marcapaso es modificada por la influencia del sisterna nervioso vegeta- tivo: ~ Simpético: tiene una actividad cronotrépica positiva (aumento de la frecuencia), = Parasimpético: tiene una accién cronotrépica negativa (disminucién de la frecuencia). + Lapropagacién del frente excitatorio en el plano auricular se corresponde con la orienta- ign del misculo auricular en relacidn con el nédulo auriculoventricular. No existe un sistema de conduccién auricular especifico. Nodulo auriculoventricular (AV) > Anatomia (comparese con la Fig. 21): * El nddulo AV se localiza en el vértice superior del triéngulo de Koch, a nivel del tabique interauricular anterior, por encima de la terminacién del seno coronario. + La morfologia exacta y la distensibilidad del nédulo AV no estan atin claramente defini- das, Morfologicamente, no se trata, en ningiin caso, de un “nédulo”. + Las denominadas células de transicién representan la comunicacién entre el miocardio auricular y el verdadero nédulo AV “compacto". Estas células representan, por lo tanto,2 Anatomia y fisiologia del sistema de conduccién cardiaco una posbiidad funcional para la transmisin de los impulsos auriculars hacia el nédu- lo AV. © Lairrigacién del nddulo AV esté dada en aproximadamente el 90% por la arteria del nédu- lo AV, que se origina de la arteria coronaria derecha (rama posterolateral). > Fisiologia: © Elnodulo AV es la “barrera’”fisiolégica entre la auricula y el fasciculo auriculoventricular (de His). + La “funcién de barrera” es significativa, sobre todo en las arritmias auriculares de fre- cuencia répida: ~ Aleteoffibrilaci6n auricular, = Taquicardias auriculares. + Elfrent excitatoro se transmit desde el nédlo AV hacia el fascculoauriculoventriu- lar, + La frecuencia propia del nédulo AV como marcapasos secundario es de aproximadamen- te 40 a 60 latidos/min. © Las propiedades de conduccién del nédulo AV estan reguladas por la inervacién auténo- ma: — Simpético: aumento de la frecuencia. ~ Parasimpético: disminucin de la frecuencia, Fasciculo auriculoventricular (de His), ramos derecho e izquierdo, y ramos subendocérdicos (fibras de Purkinje) > Anatomia (comparese con la Fig. 2.1): © Fasciculo auriculoventricular: este fasciculo transcurre por la porci6n membranosa, y en direccién proximal por la porcién muscular del tabique interventricular. El fasciculo auri- culoventricular se divide, después de un corto recorrido (de unos pocos milimetros), en un ramo derecho y un ramo izquierdo, + Ramo izquierdo: éste se divide a nivel del tabique interventricular en ~ el fasciculo anterior, que transcurre por la pared anterior del ventriculo izquierdo; ¥ al setesl posterior. que transcurre por e] tabique y por la pared posterior del ventricu- lo izquierdo. + Ramo derecho: el ramo derecho transcurre por el subendocardio del tabique hasta al misculo papilar anterior del ventriculo derecho. + Ramos subendocérdicos: esta ted de fibras esta formada por las ramificaciones periféri- cas de los dos ramos. iologia: + El fascfculo auriculoventricular es en general la Gnica comunicacién entre los nédulos AV y los ventriculos, + La frecuencia propia, cuando funciona como marcapasos de reemplazo, es de aproxima- damente 40 latidos/min, Anatomia y fisiologia del sistema de conduccién cardiacoa 3.1 Preparacién,rotulacion fico fi liograi Bases del registro electrocardi 3 Bases del registro electrocardiogrdafico 3.1 Preparacién, rotulacion Preparaciones > Ubicacién del paciente: + Es importante que el paciente esté tranquilo y en una posicién relajada. Las contraccio- nes y los temblores musculares producen artefactos. * ECG de reposo: la derivacidn del ECG de reposo se registra con el paciente acostado. * ECG de esfuerzo: la derivaci6n se registra con el paciente ejercitdndose en una bicicleta ‘en una cinta de caminar (comparese con la Fig. 6.1, p. 37). » Pegado de los electrodos: + Requisitos: Para minimizar la resistencia por contacto se debe humedecer la piel, de lo Sontrario pueden aparecersuperposiciones de corriete alterna (compérese con la Fig. + Colocacién de tos electrodes: ~ Enel ECG de 12 derivaciones tos electrodos se pegan en la piel sobre el musculo. ~ Enel ECG que se registra durante periodos prolongados los electrodos se pegan en la piel gute te ncn dens par alent arn (comparese con Ia Fig. 21, p. 42). » Electrodo a tierra: el electrodo a tierra evita la interferencia con corrientes alternas que pueden producir artefactos en el ECG. Los aparatos modernas en general no necesitan elec- trodo a tierra adicional, > Filtros: + Sia pesar del electrodo a tierra se producen interferencias de alterna, se puede encender el filtro que mejora la calidad del ECG. + Generalmente se dispone de un filtro de 50/100 Hz, que se activa con un interruptor que tiene el rétulo respectivo. + Para la deteccién de las espigas del marcapasos, se puede desactivar eventualmente el fil- tro. > Funcién: la amplitud del impulso define la altura de la onda del ECG que corresponde a un voltaje de 1 mV. + Antes de cada una de las derivaciones debe marcarse la amplitud. = Las amplitudes de todas las derivaciones deben tener la misma medida, de lo contrario hay que volver a regular los canales, + Enel voltae de 1 mV dado por el aparato la ampltud del impulso debe tener por defni- cin, 10 mm. En aparatos jos, se puede corregir la amplitud regulando ia altura. | Fig. 3.1» ECG con amplitud del impulso marcada (*): 1 mV = 10 mm de altura3.2 Fuentes de errores Velocidad de registro > Definicién: la velocidad de registro es la velocidad con la que progresa el papel durante el ‘examen electrocardiogratfico. > Velocidades de registro habitual + 25mm/s + 50 mm/s > Indicaciones/ventajas: + Elregistro a 25 mm/s se prefiere para el diagnéstico diferencial entre las taquicardias y las bradicardias. + Laventaja del registro a 50 mms es la medicién mis precisa del tiempo. stro electrocardioeratico WOU iS > Avance del papel/tiempo: + 25mm/ am corresponde a 40 ms (= 0,04 s) = 2 © 50 mm/s: 1 mm corresponde a 20 ms (= 0,02 s) s 2 & 1. Apellido 2. Nombre 3, Fecha de nacimiento 4. Fecha, hora 5. Inscripcién de cada una de las derivaciones EX Recuerde: {Un ECG sin rotular pertenece al cesto de basural 3.2 Fuentes de errores Fuentes de errores 2 Atenci6n: Ante los hallazgos inexplicables, siempre hay que pensar en posibles errores de la derivacién. Cuadro 3.1 » Error el electrocardiogratico Alterna, Potenciales iguales en la linea de base con una fre- cuencia de corriente alterna de 50 Hz (véase Fig. 3.2) Solucién: cable a tierra, activar los filros, correr la camilla Electrodos Electos variados, p. ej., no se registra una derivacion, = electrodes que no estan bien fijados = defectos en los electrodos Falta del cable a tierra, falta de filtros_ Oscilaciones en la linea basal del ECG continuaciénEy tere oro Cuadro 3.1 + Continuacién ifico iogr’ lic Bases del registro electrocardi 10 Errores Efectos en el ECG Contracciones musculares/iemblores _Oscilaciones irregutares de la linea de base, sobre musculares todo en las derivaciones de las extremidades (véase Fig, 3.3), Atencién: en caso de temblores hay que pegar los electrodos cerca del tronco Derivaciones cambiadas Derivaciones de las extremidades Tipo de onda pocos comunes intercambiadas - p.),, cambio en los electrodes de Onda R en derivaciones ly aVF los brazos Cambios en los electrodos torécicos Estructura R discontinua, reduccién de la onda S, retraso en R/S Amplitud del impulso Falta de calibracion Amplitudes demasiado altas o demasiado bajas avr a aVF Fig. 3.2» ECG con superposicién de cortiente " Nee alterna, Notese los potenciales, de igual forma y frecuencia, de la linea de base.3.3 Propagacién del estimulo y derivacién < Bases del registro electrocardiogratico v2 v3 SE Ore Peter et rng Fig. 3.3 + ECG de 12 derivaciones. Hallazgo normal en un paciente con enfermedad de Parkinson, Nétese la linea basal oscitante en las derivaciones de las extremidades. flecha (|, I Ill), que hacen pensar en la fibrilacién auricular. En contra la fibrilacién auricular hablan los inter- valos regulares entre las ondas R. Las derivaciones precordiales (V1-V3) muestran, ademas, la Configuracién normal de las ondas P Compéirese con la fibrilacién auricular p. 112 y ss. 3.3 Propagaci6n del estimulo y derivacion > Cada una de las derivaciones del ECG registra la propagacion eléctrica de la excitaci6n car- diaca en los planos frontal y sagital. > Tipos de derivacién: * Derivacién bipolar: en las derivaciones bipolares se mide la diferencia de voltaje entre dos electrodos (electrodos positivo y negativo). + Berivacion unipolar: en las dervaciones unipolares se mide el voltae de un electrodo (electrodo positivo) y se lo compara con un electrodo de referencia (electrodo negativo) on un potencial constante. «= Preste atencién: el principio del registro electrocardiografico es el mismo para ambas derivaciones. En ambos casos las diferencias de voltaje medidas se corresponden con las ondas del ECG. 1| 3 | 3.3 Propagacién del estimulo y derivacién Bases del registro electrocardiografico 12 > Caracteristicas: las ondas del ECG se caracterizan por su ancho, altura, y direccién. * Ancho de la onda: la velocidad de la propagacién excitatoria determina el ancho de la onda. La propagaci6n rapida de la excitacién produce una pequefia onda en el ECG; la propagacién lenta, una onda ancha. * Altura de la onda: la diferencia de voltaje determina la altura de la onda, Cuanto mayor es la cantidad de miocardio excitado mayor es la diferencia de voltaje y mayor es la altu- rade la onda del ECG. * Direccién de la onda: véase cuadro 3.2. Excitaci6n en direccion al Excitacin que se aleja del electrodo electrodo Despolarizacién Onda positiva (hacia arriba) Onda negativa (hacia abajo) Repolarizacién Onda negativa (hacia abajo) Onda positiva (hacia arriba) Desarrollo de la despolarizacién de las cémaras cardiacas y el ECG > Explicacién de la Fig. 3.4 * Estado de reposo (a): no se miden las diferencias de carga entre los dos polos del medi- dor de voltaje. + Despolarizacién (b): la diferencia de potencial entre los dos polos produce la espiga en el medidor de voltaje. Como el frente excitatorio se dirige hacia el electrodo positivo, se produce una onda positiva en el ECG. Estado de excitacion completa (c): no se mide la diferencia de potencial ente los dos elec- trodos. Repolarizaci6n (d): en el marco de la repolarizaci6n, se produce la inversién de cargas y con ello, una onda negativa en el ECG. + Repolarizaci6n concluida (e).3.3 Propagacién del estimulo y derivacién — ' Fig. 3.4 » a-e Desarrollo esquematico de la despolarizacion cardiaca y su curva ECG respectiva. Explicacion en el texto. oe > Secuencia de despolarizacién y repolarizaci * Los tltimos tejidos en despolarizarse son los primeros en repolarizarse. Asi, la regresion de la excitaci6n (onda T) tiene la misma polaridad que la propagaci6n de la excitacién (complejo ORS) Esto se conoce como la concordancia entre el complejo QRS y la onda T. éase la Fig. 3.4. Despolarizacion 1. Tabique 2, Paredes ventriculares 3. Base de corazén Repolarizacién 1. Base de coraz6n 2. Paredes ventriculares 3. Tabique Bases del registro electrocardiogratico BE 13,| 3 | 3.3 Propagacién del estimulo y derivacién ay Bases del registro electrocardiogratico Fig. 3.5 + Despolarizacion y aoa repolarizacién del miocardio ah ventricular: las ultimas areas miocardicas despolarizadas son las que se repolarizan primero. Como consecuencia, la polaridad del complejo QRS y de la onda T tienen y la misma direccion. 144 Derivaciones estandar 4 Derivaciones estandar Componentes del ECG estandar > Para saber cuales son los componentes del ECG estindar y el ntimero de los electrodos, véase el cuadro 4.1. Derivaciones estandar E Cuadro 4.1 * Las 12 derivaciones estandar del ECG Bipolares Unipolares Derivaciones de las extremidades Einthoven 3 Goldberger 3 Derivaciones precordiales - Wilson 6 Derivaciones de las extremidades » Orden de los electrodos segtin los colores del seméforo (véase Fig. 4.1): * Rojo: brazo derecho. * Amarillo: brazo izquierdo. «Verde: pie izquierdo. * Negro: pie derecho (cable a tierra). Fig. 4.1 + Disposicién en “semaforo” de los electrodos para las derivaciones de las extremidades. El electrodo del pie derecho es el cable a tierra. 154 Dervacionesetindar > Derivaciones de Einthoven (bipolares, véase Fig. 4.2) Derivaciones estandar + Las derivaciones |, Il, Ill conforman el triéngulo de Einthoven, en los dos brazos y el pie izquierdo: brazo derecho-brazo izquierdo : brazo derecho-pie izquierdo = Ill: brazo izquierdo-pie izquierdo Fig. 4.2 + Derivaciones de Einthoven. Las tres derivaciones de Einthoven forman el triangulo de Einthoven, en cuyo centro se Pproyecta de cerca el corazén. > Derivaciones de Goldberger (unipolares, véase Fig. 4.3, p. 17) Las tres derivaciones unipolares de las extremidades comparan cada uno de los electro- dos con un electrodo de referencia (electrodo colector). Como electrodos de referencia se conectan dos derivaciones complementarias con una resistencia. Esta sistematizaciOn produce la amplificaci6n de las derivaciones (del inglés: augmented Voltage): = aVR: brazo derecho. = aVL: brazo izquierdo. = aVF: pie izquierdo.4 Derivaciones estandar Electrodo de referencia aVL Electrodo Fig. 4.3 « Representacion esquematica de las derivaciones de Goldberger. Los dos electrodos, conectados entre si a través de una resistencia, forman el electrodo de referencia. Nétese cémo de esta manera se originan las direcciones de las derivaciones. G Atencién: En los electrocardiégrafos modernos no se usan mas las conexiones que se muestran en la Fig, 4.3. Se registran slo dos derivaciones, generalmente, | y Il. El resto de las derivaciones de las extremidades (III, aVR, aVL y aVF) se calculan directamente con las siguientes formulas: Ill = It I; aVR = ~ (1+ 11) / 2; aVL = (1 Il) / 2, y aVF = (It -1) /2. Derivaciones estandar Bl 17Derivaciones estandar El 4 Derivaciones estandar Derivaciones precordiales segun Wilson (unipolares) > Estandar (V1-V6): © Las seis derivaciones unipolares, V1-V6, se originan en los 6 electrodos colocados en la pared toracica, que estan conectados con un electrodo de referencia. Los electrodos de referencia forman el resto de las derivaciones precordiales. Las derivaciones se ubican en puntos del térax que estan definidos anatémicamente (véase Fig. 4.4): V1: 4? espacio intercostal paraesternal derecho. ~ V2: 4? espacio intercostal paraesternal izquierdo. — V3: 5* costilla entre V2 y V4. — V4: 5* espacio intercostal sobre la linea medioclavicular izquierda. = V5: linea axilar anterior, en el plano horizontal que pasa por V4. ~ V6: linea axilar media, en el lana horizontal que pasa por V4. Gi Atencién: En las mujeres, se colocan los electrodos sobre la mama, para respetar los puntos anatémicamente definidos de las derivaciones. Fig. 4.4 « Derivaciones precordiales de Wilson. Cada electrodo se pega en un Punto determinado sobre el torax. > Derivaciones ECG ampliadas segiin Wilson: ‘* Derivaciones precordiales derechas: las derivaciones Vr3 y Vr4 son las derivaciones de la region pectoral que estan proyectadas sobre el ventriculo derecho: — Vr3: 5* costilla entre V1 y Vr4. ~ Vr4: 5° espacio intercostal derecho sobre la linea medioclavicular. ~ Indicaciones: para el diagndstico de los infartos inferiores y del ventriculo derecho, respectivamente, y de la hipertrofia ventricular derecha. * Derivaciones altas de la pared one las derivaciones altas son V2. ~"C" sefia- lala altura de la derivacion alta, C2-3, pe}. corresponde al segunds Cepacis fatercostal. Las derivaciones se colocan de la siguiente manera: = V2,,,como V2, desplazada hacia arriba al 2° espacio intercostal. — V42"'como V4, desplazada hacia arriba al 3* espacio intercostal. = Wiepacome V diagnéstico de los infartos anteriores altos.4 Derivaciones estandar Derivaciones estandar Fig. 4.5 « Derivaciones toracicas altas (V2co_s¥ Vc9_) ¥ derivaciones precordiales derechas (Vr3 y Vr4). Las derivaciones V1 — V6 estan representadas como orientacion. * Derivaciones posteriores de la pared torédcica: las derivaciones V7, V8 y V9 se ubican a la altura de las derivaciones V4-V6, respectivamente: = V2: linea axilar posterior. ~ V8: linea escapular. ~ V9: linea paravertebral. = Indicaciones: diagnéstico de isquemias de la pared posterior del corazé6n. * Derivaciones tordcicas profundas: estas derivaciones se ubican de manera andloga a las derivaciones de Wilson, 1-2 espacios intercostales debajo de ellas. Los infartos que estan cerca de la punta del coraz6n se evidencian con estas derivaciones. Fig. 4.6 + Corte transversal del torax: derivaciones de la pared tordcica posterior (V7 — V9), derivaciones precordiales (V1 - V6) y derivaciones precordiales derechas (Vr3 y Vr4), 19.4 Derivaciones estindar & Derivaciones poco utilizadas 3 _ > Derivaciones segtin Nehb: S © Caracteristicas: las derivaciones segiin Nehb son derivaciones torécicas bipolares que se g utilizan con los mismos electrodos que se usan para las derivaciones de las extremida- s des. La diferencia con estas tiltimas es que las derivaciones estan ubicadas cerca del cora- S z6n. Asi resulta el denominado “pequefio triangulo del coraz6n”, $ * Indicaciones: las derivaciones segtin Nehb son apropiadas para la deteccién de isquemias 3 de la cara posterior del coraz6n. é « Desventaja: reproducci6n dificultosa por la insuficiente cantidad de puntos anatémicos de fijacion. * Colocacién de los electrodos: — Rojo: 2 insercién costal paraesternal derecha, Nehb A (anterior). — Amarillo: linea axilar anterior a la altura del choque de punta, Nehb D (dorsal). = Verde: encima de la punta del corazén, Nehb I (inferior). > Derivaciones segiin Frank: Las derivaciones de Frank estan formadas por las tres derivaciones x, y, z. Estas derivacio- nes permiten, por su disposicién, una representacién espacial del ECG: derivaciones horizontales, verticales y sagitales. Indicaciones: registro de potenciales tardios. Electrodos: se utilizan cinco electrodos en la pared toracica, cercanos al coraz6n, y dos electrodos alejados del coraz6n. Bectrodes cercanos al coraz6n (1, E, M,C, A), a la altura del 4° espacio intercostal paraes- ternal: ~ I: linea axilar media derecha. — E: medioesternal. linea vertebral. - C:enel medio, entre My A. A: linea medioaxilar izquierda, Electrodos alejados del coraz6n (H, F). — H: frente o nuca, — F: pierna izquierda. Cémo resultado, se originan 3 derivaciones: = (x) derivacién horizontal: direcci6n similar a la de ly V6. = (y) derivaci6n vertical: similar a aVF. (2) derivacionsagita: similar aVI y V2 con potardad opuesta, Conclusiones: las derivaciones de Frank son inferiores al ECG de 12 derivaciones. > Derivaciones esofagicas: * Indicaciones: antes se utilizaban las derivaciones esofagicas porque representaban bien la progresién del fenomeno excitatorio a nivel de las auriculas y del tabique. Hoy en dia No se usan gracias a los avances de la electrofisiologia intracardiaca. Comparese con el Cap. Examen electrofisiolégico p. 50. Desarrollo: 1. Anestesia superficial del espacio orofaringeo. 2. Progresi6n de la sonda del ECG hasta el cardias: a 56 cm de la arcada dentaria. 3. Retiro secuencial y derivacién del ECG cada 2 cm. Las derivaciones habituales estan entre los 56 y 20 cm de la arcada dentaria superior. 204 Derivaciones estandar > Derivaciones de la pared abdominal en las embarazadas: * Método: registro de la funcién cardiaca fetal al final del embarazo. Atenci6n: para registrar la funcion cardiaca fetal, se necesita la mayor escala de amplifi- cacié * Ubicacién de los electrodos: — Electrodo del brazo derecho (rojo): cuadrante abdominal superior derecho. - Electrodo del brazo izquierdo (amarillo): cuadrante abdominal superior izquierdo. - Electrodo de la pierna (verde): sinfisis. Derivaciones estandar 21Be razon Posiciones del co: 5 Posiciones del corazén 5.1 Bases > Definicién: la posicién del coraz6n determina el eje eléctrico del coraz6n, 0 sea la direc- cién del vector principal en el plano frontal en el momento de la despolarizacién ventri- cular. Fig. 5.1 + Planos frontal y sagital. Plano frontal: corte paralelo a la linea axilar ante- rior. Las derivaciones de las extremidades (1, Il, I; aVR, aVL, aVF) se proyectan en el piano frontal. Plano sagital: corte paralelo al tabique nasal. ificado: posicién del coraz6n determina su eje eléctrico. Sélo aporta una aproximacién de la cin anat6mica del corazén en el torax. * Cinicamente importantes son las variaciones de la posiciGn y las posiciones aipicas del coraz6n, ya que pueden relacionarse con algunas enfermedades cardiopulmonares (véase p. 35). La posicién del corazén depende de la edad y de la forma del térax. Circulo de Cabrera > En el circulo de Cabrera se proyectan las derivaciones de > Circulo de Cabrera y posicién del corazén en el ECG: * Cada posici6n del coraz6n corresponde a un angulo del circulo de Cabrera (véase Fig. 5.3). * Definici6n: la posici6n del corazon en el ECG se define por el Angulo a, por el que se des- via el vector principal del QRS del plano horizontal del circulo de Cabrera. La derivacion Icorresponde al plano horizontal del circulo de Cabrera. thoven y de Goldberger.5.2 Determinaci6n de la posicién del coraz6n Ea I avr) VL W Mt |aVF ave VL al Posiciones del corazén avR 4 avi Fig. 5.2 + Las derivaciones de Einthoven y Goldberger forman el circulo de Cabrera. Notense los desplazamientos de las derivaciones del triéngulo de Einthoven en relacién ave con las derivaciones de Goldberger. Desviacién izquierda -150° ° aVR, avi Posicién 180! ye * O°" | iequierda '+30° Desviacion \t120" 90° “60° po sicion derecha “AVF AT indiferente Fig. 5.3 + Circulo de Cabrera y las posiciones Posician —Posicion cardiacas correspondientes, derecha vertical 5.2 Determinaci6n de la posicion del corazon » Generalidades: « Determinacién geométrica del Angulo a.; véase mds adelante c Determinacién simplificada de la posicién del coraz6n: para la aplicacién clinica, véase p.25. + Diagrama de flujo para la determinaci6n de la posicién del coraz6n,| 5 | 5.2 Posiciones del corazén > Determinacién geométrica del angulo a: 1. Determinacion de la longitud del vector en las 2 derivaciones (vectores a y b): ~ La longitud del vector es proporcional a la superficie neta que esta por debajo del complejo QRS. - Para determinar la superficie neta, se restan las areas negativas que estan por debajo de la onda Q y S, respectivamente, de las superficies positivas que estan por debajo de la onda R. 2. Determinacién de la direccién del vector: véase cuadro 5.1. Posiciones del corazén Cuadro 5.1 * Determinacién de la direcclén del vector Superficie neta Positiva Negativa Direccién de! vector Hacia el electrodo Desde el electrodo 3. Formaci6n del vector resultante (suma de vectores): ~ Se transportan los vectores a y b sobre las derivaciones correspondientes y se forma el vector resultante (véase Fig. 5.6). ~ Por el desplazamiento paralelo del vector b hacia b’, sobre el punto final del vector a, se consigue el vector resultante. 4. Determinaci6n del angulo a: - El vector resultante (vector principal del QRS) se desvia de la horizontal (derivacion 1) por el angulo a. ~ El Angulo a a jefine la ubicacién del eje eléctrico y la posicién del corazén. éreas érea longitud correlativa positivas neta del vector @ @ @® ° ° 1 ° areas drea neta negativas Fig. 5.4 « Complejo ORS. Las superticies negativas (gris) se restan de las superficies positivas (violeta). La superficie neta resultante se correlaciona con la altura y la direccién del vector correspondiente. vector a SN Fig. 5.5 + Complejo QRS y sus u vectores correspondientes. Los * il i vectores se transportan en la derivacién correspondiente del vector b circulo de Cabrera. 245:2 Posiciones del coraz6n 5 | Fig. 5.6 + El vector b se desplaza paralelamente sobre el punto \/ wy final del vector a (b’). El vector de suma une el punto inicial de a con el punto final de b’. Mm i Posiciones del corazén Fig. 5.7 + El angulo a, que corresponde a la desviacion ence del vector principal de la recha ee horizontal del circulo de mi ave Ns Posicion indiferente Cabrera, define la pertenencia a.un tipo de posicién del Posicién —_Posicién corazon (véase Fig. 5.3). derecha vertical Determinacion simplificada del eje cardiaco para el uso clinico > Procedimiento: 1. Determinacién del complejo QRS més grande en I, Il 0 Il. ~ Alternativamente, se estima la mayor superficie del complejo QRS en, Ilo ~ Significado: la excitacién se dirige a la derivacion con el complejo més grai 2. Contraprueba: determinacion de la amplitud més chica del QRS y de la superficie mas Pequeiia, respectivamente: ~ El eje eléctrico transcurre aproximadamente 90° en relaci6n con esta derivaci6n, en direcci6n de Ia derivaci6n con la amplitud positiva mds grande del QRS. 3. Reultea 4 eje cardiaco se puede leer del circulo de Cabrera. Circulo de Cabrera, véase Fig. 5.3. Determinacion del eje cardiaco por calculo En todos los casos, alcanza la determinacién simplificada del eje cardiaco. Si fuese necesaria la determinacién cuantitativa del Angulo a se puede utilizar el método siguiente: 1. Determinacién de los valores de amplitud de todas las ondas (Q, R, S, ggf. R’ y S') en las derivaciones | y aVF (véase Fig. 5.8). 2, Se restan todas las porciones positivas de las amplitudes (R y R') de las porciones nega- tivas (Q, Sy S'). La superficie de la derivaci6n aVF se divide por la superficie de |. A par- tir de este cociente se determina el angulo a por medio desde un arcotangente (arctan 0 tangente inversa). cewarctan ( Q2V8)+ RaVF) + S(aVF) + R(VF) + S(aVF) QU) + RW) + S(1) +S’) (-0,05) + 1,45+0+0+0 arctan ( 0+ 055 +(-0.25)+0+0 arian (3) = 12° (Linkstyp) 25Posiciones del corazén 26 Q. Fig. 5.8 + Determinacion del angulo a por célculo. A partir de las derivaciones | (a) y aVF (b), se determinan los valores de amplitud (I: solo Q (-0,05 mV) y R (+1,45 mV), ya que no estan presentes las ondas S-, R'- y S'. aVF, slo R (+0,55 mV) y S (-0,25 mV), ya que no estan presentes las ondas Q, R’ni S'. Diagrama de flujo para la determinacion del eje cardiaco > Aplicacién: este diagrama de flujo sirve para la determinacién simplificada del eje cardia- co para su uso clinico, > Complemento del diagrama de flujo. Caso especial: ela anplinad de los complejos ORS es casi igual de grande en I, Il, y Il. + Los complejos QRS son de baja amplitud. Se encuentran ondas $y Qen I, Il, y Ill, respectivamente. * Diagnéstico: tipo sagital, véase p. 33. Amplitud del QRS mayor en ee It " i thal QRS QRS en en aVL aVR A AL. neg. pos. —pos. Fig. 5.9 + Diagrama de flujo Desviacién Posicién —Posicién ‘i peotién Desviacién para la determinaci6n de la izquierda —_izquierda_indiferente vertical derecha derecha posicién del corazon. Da Atencio: + El eje cardiaco muy desviado a la izquierda y, sobre todo, el desviado a la derecha son posiciones poco frecuentes del coraz6n, la determinacién de la posicién derecha o izquierda del coraz6n es facil cuando las derivaciones I y Ill, respectivamente, tienen la mayor superficie del QRS. «La derivacién aVL sélo es necesaria para diferenciar la posicién indiferenciada de la posi- cin vertical, cuando el QRS es mayor en la derivacién Il.? i & 3 5 5.3 Posiciones del corazon Posicion izquierda > Angulo a del circulo de Cabrera: -30° hasta +30°. » Caracteristicas del ECG: + Superticie del complejo QRS: - Entoll. - Negativa en Ill. - EnaVL igual all. - En avVF casi isoeléctrico. > Apa « Fisioldgicamente: la posicién izquierda del corazén es fisiolégica en los adultos > 40 aiios. Tipicamente en los siguientes hallazgos (patolégicos): Obesidad. Elevacién del diafragma, Sobrecarga del coraz6n izquierdo. Hipertrofia del coraz6n izquierdo. Defectos en la valvula aértica. - Insuficiencia mitral. Posicién izquierda Circulo de Cabrera 30° aVL. '+30° aVR Fig. 5.10 « Posicion izquierda: criterios electrocardiograficos y circulo de Cabrera. on |= Posiciones del coraz 27i 5.3 Posiclones del corazén Posicion indiferente Posiciones del corazon 28 > Angulo a del circulo de Cabrera: +30° hasta +60", > Caracteristicas del ECG: superficie de! complejo QRS: eEnil>I> ll. * Positiva en aVL. + En igual que en aVF. > Aparece: la posicin indiferente es fisiol6gica en los adultos y en los adolescentes. Posici6n indiferente Circulo de Cabrera LY 430° aVR Fig. 5.11 + Posicion indiferente: criterios electrocardiogréticos y circulo de Cabrera,5.3 Posiciones del corazén fa > Angulo a del circulo de Cabrera: +60° hasta +90°. > Caracteristicas del ECG. Superficie del complejo QRS: © Enll>l>. « Negativa en aVL. En igual que en aVF. > Aparece: « Fisiolégicamente: la posicién vertical es fisiolégica en los jévenes y en los asténicos. + Tipicamente en los siguientes hallazgos (patolégicos): sobrecarga derecha, p. ej.. por enfisema o por defectos de la valvula mitral. Posiciones del corazon Posici6n vertical Circulo de Cabrera Fig. 5.12 + Posicion vertical: criterios electrocardiograficos y circulo de Cabrera, 29.zon Posiciones del cora. 30 5.3 Posiciones del corazon Posicion derecha > Angulo «del circulo de Cabrera: +90° hasta +120°. > Caracteristicas del ECG. Superficie del complejo QRS: © Enill >i. * Negativa en I. * Enilll igual que en aVF. * Negativa en aVR. > Aparece: + Fisiolégicamente: la posicién derecha del coraz6n es fisiolégica en los nifios pequefios. * Tipicamente en los siguientes hallazgos (patolégicos): ~ Sobrecarga derecha (cor pulmonale). ~ Estenosis mitral. = Infarto de cara lateral. Posicién derecha Circulo de Cabrera #120 care, Mave Fig. 5.13 + Posicion derecha: criterios electrocardiograticos y circulo de Cabrera5.3 Posiciones del corazén 5 | Desviacion ala derecha > Angulo «del circulo de Cabrera: > +120°, » Caracteristicas del ECG. Superficie del complejo QRS: © Enill> + Negativo en |. Positivo en aVR. > Aparece: el eje desviado ala derecha siempre es patologico: « Hipertrofia del corazdn derecho. Cardiopatias congénitas con sobrecarga derecha, Hemibloqueo izquierdo posterior. Gran infarto de cara lateral. Dextrocardia. Neumotérax. EQ Atencién: el corazén desviado a la derecha también puede ser un indicio de que los elec- trodos estén al revés. Posiciones del corazén Desviacion derecha Circulo de Cabrera +120° ul Fig. 5.14 + Desviacién a la derecha: criterios electrocardiograficos y circulo de Cabrera. 31Ee Poot cra Posiciones del corazon 32 Desviacion a la izquierda > Angulo a: del circulo de Cabrera: < -30°. > Caracteristicas del ECG. Superficie del complejo ORS: * Positiva en I. Negativa en Il, Ill. > Aparece: © Congénito: la desviacién congénita a la izquierda es rara, frecuentemente esta asociada con un defecto tipo septum primum. * Adquirido: la desviacion izquierda adquirida es frecuente. La prevalencia de personas sanas < 40 afios es del 0,5-2%; > 70 afios, del 20%. « Ladesviacién a la izquierda casi siempre es patolégica y generalmente aparece junto con un hhemibloqueo izquierdo anterior: - Después de un infarto de cara anterior. — Después de una miocarditis. - Después de una difteria. - Enla piper trolia venice izquierda. ~ Enel infarto de cara inferior. ~ En las cardiopatias congénitas. « Sin hemibloqueo izquierdo anterior: \a desviaci6n izquierda es rara aparece sin hemiblo- queo izquierdo anterior: - Por obesidad e hipertensién, en pacientes picnicos. - Enel sindrome de WPW. - Enel infarto de cara posterior. Desviacién izquierda AY vw Circulo de Cabrera " =~ avi \ 30° m aVR +120° ° +90) aVL. K — aVF Fig. 5.15 + Desviacion a la izquierda: criterios ave V electrocardiograficos y circulo de Cabrera5.3 Posiciones del corazén Posicién sagital > Definicién: la inclinacion del corazén en el plano sagital produce el desplazamiento del eje eléctrico del coraz6n desde el plano frontal hacia el plano sagital. > Aparece: * Fisiolégicamente: la posicién sagital puede aparecer como una variante normal o en los pacientes asténicos, Aparece tipicamente en los siguientes hallazgos patolégicos: ~ Cor pulmonale. ~ Hipertrofia ventricular derecha. ~ Térax en embudo. ~ Cardiopatias congénitas. > Caracteristicas del ECG: + Laamplitud es similar en todas las derivaciones de las extremidades. * Voltaje relativamente bajo. + Igual morfologia de los complejos QRS en todas las derivaciones de las extremidades. > Tipos de inclinaci6n: se pueden diferenciar dos tipos de inclinaci6n del coraz6n: 1. Con la base del coraz6n cerca del esternon y la punta del corazén alejada del esternén: = Qen |, Il, Ill: < 40 ms y 1/4 de la altura de R. Como diagnéstico diferencial, hay que excluir un infarto Q. 2. Con fa base el corazén lejos del esternén y la punta del corazén cerca del esternén (tipos |, SIL, y ): - Ondas $ en las derivaciones de las extremidades |, Il, Ill y voltaje bajo simulado. ~ Ondas S acentuadas en las derivaciones precordiales hasta V6, incremento lento de la onda R, retraso en el cambio de la onda Ra la §, sin voltaje baj Posici6n sagital Fig. 5.16 « Posicion sagital: criterios electrocardiograficos a) base de! coraz6n cerca del esternén, punta del corazén lejos de! W iW esternén; b) base del corazén lejos del esternén, punta del coraz6n cerca del esternén. a b rtt Posiciones del corazon 33Posiciones del corazon > Edad: en el transcurso de la vida el eje eléctrico del coraz6n se desplaza fisiolégicamente desde la posicién derecha en los nifios hacia la izquierda o la posicién indiferente en los adultos. Fig. 5.17 + Influencia de la edad en la posicién de! corazon en el ECG: desviacion a la izquierda del eje cardiaco a medida que aumenta la edad. La posicion derecha en el nino pequefio pasa a la posicion indiferente 0 izquierda del adulto. > Respiracién: la inspiracién produce el descenso del diaftagma y con ello el desplazamien- to caudal del corazon, lo que hace girar el eje cardiaco a la derecha. > Estructura corporal: en el cuadro 5.2 se establecen las relaciones entre la estructura cor- poral y la posicién del corazon. Cuadro 5.2 Estructura corporal y posicién del corazén Estructura corporal Desplazamiento del Posicién anatémica _Posicién del diafragma del corazén corazén Flaco 0 asténico Descenso relative Desplazamiento de!_—_Vertical del diatragma coraz6n en direccién caudal Obeso Ascenso del Posicion horizontal Posicion izquierda diatragma de! corazon5.3 Posiciones del corazén > Enfermedades cardiopulmonares: enfermedades cardiopulmonares y posicién del cora- z6n en el ECG, véase cuadro 5.3. Cuadro 5.3 + Enfermedades cardiopulmonares y posicién del corazén en el ECG Enfermedad Posicién del corazén Cardiopatias congénitas Posicién derecha, desviacion a la derecha — P.éj., estenosis pulmonar, tetralogia de Fallot, defectos del tabique ventricular — Defecto tipo ostium primum Desviacion a la izquierda Defectos de Ia vaivula mitral Posicién derecha Cor pulmonale Posicién vertical 0 derecha Defectos de la valvula adrtica Posicion izquierda Hipertrofia del ventriculo izquierdo Desviacién a la izquierda > Hemibloqueo: « Hemibloqueo posterior izquierdo: en general, desviaci6n a la derecha del eje cardiaco. * Hemibloqueo anterior izquierdo: desviacién a la izquierda. > Situs inversus cardiaco: el vector principal sefiala de arriba a la izquierda a abajo a la dere- cha. * Caracteristicas del ECG: - Penvaciones de las extremidades: las derivaciones Il, Ill, aVR parecen estar intercam- iadas. ~ Derivaciones precordiales: las amplitudes de las derivaciones laterales disminuyen. * Colocacién de los electrodos: = Intercambio de los electrodos de los antebrazos (rojo en el antebrazo izquierdo, ama- rillo en el antebrazo derecho). = Intercambio de V1 y V2. = Colocacién de Vr3-Vr6 en lugar de V3-V6. Comparense las derivaciones precordiales derechas en la Fig. 4.5. . EJ razon Posiciones del cor: 35,36 6 ECG de esfuerzo 6 ECG de esfuerzo > Principios: « EI ECG de esfuerzo representa la provocaci6n de una reaccién isquémica miocardica por el incremento de la presién sanguinea sistdlica y de la frecuencia cardiaca, el denomina- do producto presién-frecuencia. * El infradesnivel del segmento ST que se registra en el ECG es la expresi6n de la reaccién isquémica. Indicaciones/contraindicaciones » Indicaciones: * Estudio de la enfermedad coronaria en los casos de dolor toracico izquierdo. * Control de tratamientos: = Después de cateterismos de las arterias coronarias. - Después de una cirugia de bypass aortocoronario. ~— Enel tratamiento medicamentoso de la enfermedad coronaria. * Capacidad de esfuerzo: ~— Después de un infarto de miocardio (pero no antes de 5 dias después del infarto). - Antes de una cirugia. ~ En la insuficiencia cardiaca. * Trastornos del ritmo: — Provocacién de arritmias supraventriculares o ventriculares, dependientes del esfuerzo. ~ Evaluacién del comportamiento de la frecuencia cardiaca en condiciones de esfuerzo en las bradicardias. * Hipertensi6n arterial: evaluacién del aumento de la presi6n arterial durante el esfuerzo. > Contraindicaciones: * Sindrome coronario agudo, angina de pecho inestable. Infarto agudo de miocardio de menos de 5 dias. Signos de isquemia previa en el ECG. Estenosis grave del tronco coronario principal. Arritmias ventriculares de alto grado. Insuficiencia cardiaca descompensada. Estenosis aértica grave. [i Advertencia: Hay que auscultar a cada paciente antes de realizar la ergometria. Peri- y miocarditis agudas, Endocarditis aguda. Flebotrombosis aguda. Enfermedades en general que no permiten el esfuerzo corporal o el aumento de la pre- si6n arterial. Disecci6n aértica. Insuficiencia cardiaca descompensada. Embolia pulmonar aguda. > Métodos: ergometria con bicicleta, acostado o sentado; alternativamente con una cinta para caminar (Fig. 6.1, p. 37).6 ECG de esterzo ECG de estuerzo acostado ‘sentado Ergometria con bicicleta Ergometria con cinta para caminar Fig. 6.1 + Distintas pruebas de esfuerzo: ergometria con la cinta para caminar y ergometria con bicicleta sentado/acostado. La ergometria con bicicleta acostado tiene la ventaja de que realiza un registro electrocardiogralico con pocos artefactos y tiene la posibilidad de una intervencién répida en caso de urgencia Desarrollo de la ergometria >» Condiciones: < Monitorizacién continua de los siguientes parametros, antes, durante y después del esfuerzo: = Frecuencia cardiaca -+ tener preparado un cronémetro. - Presién arterial > colocar el manguito del tensiémetro. ~ ECG de varios canales: de tres 0 seis registros. * En-caso de emergencia, hay que tener las posibilidades y conocimientos para realizar la reanimacién cardiopulmonar (véase reanimacién cardiopulmonar, p. 2a7h: - Desfibrilador. ~ Maletin o carro de paro, instrumental para intubacién, ambi. = Tubo de oxigeno. ~ Medicacién de emergencia: nitroglicerina, adrenalina, amiodarona, atropina, orciprenalina, ajmalina, furosemida. > Protocolo de esfuerzo (modificado por Bruce): Inicio en 25 0 50 vatios. Documentacién del ECG y de la presién arterial después de cada minuto. Mantenimiento del grado de esfuerzo durante dos 0 tres minutos. Aumento del grado de esfuerzo: cada vez 25 vatios hasta la sobrecarga. Superv i6n del paciente hasta la normalizaci6n de la frecuencia cardiaca y de la presién arterial. > Sobrecarga: corresponde a la frecuencia cardiaca submaxima, corregida segiin la edad. Comparese con el cuadro 6.1. « Regla practica: ~ Frecuencia cardiaca maxima = 220 - edad del paciente. ~ Frecuencia cardiaca submaxima = 200 - edad del paciente. 37,