PROPOSAL PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGELOLAAN HKm PADA LAHAN KHDPK Diajukan Kepada : MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA BERDASARKAN : SURAT KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR SK. 287/MENLHK /SETJENIPLA.2/4/2022 TENTANG PENETAPAN KAWASAN HUTAN DENGAN PENGELOLAAN KHUSUS P_ ADA SEBAGIAN HUTAN, NEGARA YANG BERADA PADA KAWASAN HUTAN PRODUKSI DAN HUTANL —INDUNG DIPROVINSI JAWA TENGAH, JAWA TIMUR, JAWA BARAT, DAN BANTEN DAN BERDASARKAN : INTRUKSI PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR. 4 TAHUN 2022 TENTANG PERCEPATAN PENGHAPUSAN KE MISKINAN EKSTREM DIAJUKAN OLEH : KELOMPOK TANI HUTAN "SUMBER REJEKI" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT PROVINSI JAWA BARAT. ‘Sokretarat: Kp. Cibedug 001/001 Desa. Cltedug Kec. Rongga Kab.Bandung Barat. ~ Povinsi Jawa Barat 40585 Email: sumberrejeki3!7@gmaicom Hp. 0831-0055-7005 KELOMPOK TANI HUTAN (KTH)KELOMPOK TANI HUTAN (KTH) "SUMBER REJEKI" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT Sohrearat: Kp. Cedug Rt 003001 Desa Cbedug Ker Rongga Kab Bandung Barat ~Jowa Borat 40505, Enal.anber9eh17@zrol con Hp €3100557008 - CCibedug, 15 Januari 2023 No. : OOS/Eks/PPP_HKm/KTH-SRM/2023 Kepada Yth, Lamp. : 1 Bundle Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Hal. Permohonan Persetujuan Pengelotaan HKm Republik Indonesia di Jakarta Saya yang bertanda tangan di bawah Ini: Nama : SAEPULOH No.Telp 83100557006 Jabatan Ketua Kelompok Tani Hutan “SUMBER REJEKI"“ Mengajukan Permohonan Persetujuan Pengelolaan HKm yang berlokasi Desa Cibedug Kecamatan : Rongga Kabupaten: Bandung Barat Provinsi —: Jawa Barat DAS DAS Citarum Luas #5,79 Ha Untuk Kegiatan 4. Penanaman Pohon Tegakan diareal yang tidak memilki tegakan 2. Pertanian untuk penghidupan Masyarakat 3. Pemulihan lahan dengan menanam Puspa, Jeruk Lemon, Kopi, Dil Sebagai bahan pertimbangan, kami lampitkan dokumen-dokumen : 41. Data nama anggota KTH "SUMBER REJEKI” (cetakan dan excel serta fotokopi KTP dan KK 2. Gambaran Umum Calon Lokasi KHOPK KTH *SUMBER REJEKI" 3. Peta Usulan Lokasi (cetakan dan shape file) KTH "SUMBER REJEKI" 4, Pakta Integitas Ketua Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" 5. SK Pembentukan Kelompok Tani Hutan & Susunan Pengurus KTH "SUMBER REJEKI" Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima Kasih. Pengurus Kelompok Tani Hutan KTH "SUMBER REJEKI" Sele : <2) Tembusan Sat 1. Gubemur Jawa Barat 2. Bupati Kabupaten Bandung Barat 3. Kepala Dinas Kehutanan Provnsi Jawa Barat 4. Kepala Balai PSKL Wilayah Provins Jawa Barat 5. Kepala KPH Bandung BaratLampiran : Keputusan Kepala Desa Cibedug Nomor —: $24/sa/SK/IX/2022 Tanggal : 22 September 2022 SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK TANI HUTAN "SUMBER REJEK!" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT DEWAN PEMBINA DEWAN PENASEHAT KETUA ANGGOTA ANGGOTA PENGURUS KETUA WAKIL KETUA SEKERTARIS WAKIL SEKERTARIS BENDAHARA BIDANG - BIDANG BIDANG ADMINISTARI BIDANG HUKUM & HAM BIDANG HUMAS, PUBLIKASI, HUBUNGAN LEMBAGA & KEMITRAAN BIDANG PRODUKSI PERTANIAN & KEHUTANAN BIDANG LITBANG BIDANG PROMOS! & PEMASARAN HASIL KTH ANGGOTA KEPALA DESA CIBEDUG BPD DESA CIBEDUG UJANG SUDRAJAT RIDWAN 'SAEPULOH AEP SAEPUDIN U.SETIA PERMANA WAWAN SUPRIATNA A.BUNYAMIN : IWAN : DINDIN APIPUDIN : ASEP PAHRI : SOLIHIN SUKIMAN UMAR 1. ANWAR 11. DADANG B 2 OPAN = 12. TITANG 3. IMID 13. ODIK BIN S 4, EMAN 14. ADEA 5. YANTO 15. KAMALUDIN 6. MUKSIN 7. DIAN HARIADI 8. AMINAH 9 mA 1DAFTAR NAMA ANGGOTA PEMOHON KHDPK KTH "SUMBER REJEKI" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT PROVINSI JAWA BARAT TENT NIK NAMA KELAMIN, ALAMAT rt | Rw| DESA |KECAMATAN| KABUPATEN | PROVINS! PEKERJAAN (uP) 1 [s2rrrao102070010_[32171317103680008 _|SAEPULOW, L___[Kp. Cbedug 005 | 001 |Cibedug [Rengga [Bandung Barat Jawa Barat_[Buruh Harian Lepas 2 [s2t71303050st240_|3217134608650002_[AMINAH Pp. Cibedug (004 [001 [Cibedug |Rongga [Bandung Barat _|Jawa Barat_[Mengurus Rumah Tangga 3. |32i7131507080197__[3217130108550017 _ODIK BIN SARHADI TL [kp. Cigombong 004 | 013 [Cibedug [Rongga [Bandung Barat_|vawa Barat [Suh Tan/Perkebunan 4 [3217151112060012_[3217131306720004 _|WAWAN SUPRIATNA | UL |Kp. Cigombong 004 [013 [Cibedug [Rongga Bandung Barat_|Jawa Barat_[Buruh TaniPerkebunan 5 |3217132506120002_[3217130107630233 [EDI L_[Kp:Babakan Talang | 004 | 001 [Citedug |Rongga [Bandung Barat_|Jawa Barat_[Burut TaniPerkebunan 6 [3217137905720098_|3217130203660007 [ANWAR kp. Pasir Malang 002 | 012 [Cibedug [Rongga [Bandung Barat_|Jawa Barat_[BurutTaniPerkebunan 7_[3277¥30508060001 |3217132008630003 [ADE ALIMUDIN |p. Pasir Malang 003 [012 [Citedug |Rongga [Bandung Barat_|Jawa Barat_[Buruh Harian Lepas 8 |[3217130305050764_|3717130808610002_[MUKSIN TIkp. Pasir Malang 003 | 012 [Cibecug [Rongga [Bandung Barat_|vawa Barat_[PetaniPekebun 9 (3217130305050456_[3217137302640002 [AEP SAEPUDIN kp. Pasir Malang 002 [012 [Citedug Rongga |Bandung Barat_|Jawa Barat_|PetaniPekebun 10 [3217132010060010__|3217130205640003 _|U.SETIA PERMANA T—|kp-Pasir Malang 003 [012 |Cibecug [Rongga [Bandung Barat [Jawa Baret_[Burvh TeniPerkebunan “1 }s217130305050084_|3217130107690005 _ A. BUNYAMIN L_|kp. Pasir Malang (003 [012 |Cibedug [Rongoa [Bandung Barat [Jawa Barat _|Wiaswasta “2 |3217130306080"98 [321713061 1660002 [SOLIHIN 1 [Kp-Pasir Malang ‘oT |012 |Cibedug [Rongaa [Bandung Barat Jawa Barat _[Buruh TaniPerkebunan 13 |3247130305050148_|3217131208620002 _|SUKIMAN. L_[kp. Pasir Malang (002 [012 [Cibedug |Rongga [Bandung Barat_[awa Baret_|Buruh Harian Lepas, 14 [3217130305050374_|32171301075801568_[UMAR L__ |kp. Pasir Malang (003012 [Cibedug [Rongga [Bandung Barat [Jawa Baret_[PetaniPekebun 15 [3217130305050281 |3217130306640002_[OPAN L__[Kp. Pasir Malang 003 | 072 [Citedug |Rongga [Bandung Barat_[vawa Barat_[Sopir 16 [3217130305050650_|3217131002630003 | YANTO. L_[kp. Pasir Malang 003 [012 [Citedug [Rongga —_|Bandung Barat_|Jawa Barat_|Sopir, 17 [32t7131406060031 |3217130507690005 _[EMAN L[kp. PasirMalang 001 [012 [Citedug |Rongga [Bandung Barat _|Jawa Barat_[Burun Harian Lepas "78 [3217132011070011_[3217131005750012 [DIAN HARYADI L]kp. Pasir Maleng 003 | 012 [Citedug [Rongga [Bandung Barat_|awa Barat_[Buruh Harian Lepas "19 [3717130305050187 _[3217130107730011 _|KAMALUDIN 1 |kp-PasirMavang 004 [012 [Cibedug [Rongga [Bandung Barat_|Jawa Barat _[Buruh TanvPerkeburan 20 }3217130110060002_[3217131909680001 [DADANG BINENGKOS| —L |Kp. PasicMalang 002 | 012 [Citedug [Rongga [Bandung Barat_|Jawa Barat_[Buruh TaniPerkebunan ‘21 [3217130801180003 [3217131 0_|ASEP PAHRI 1 Tkp. Gibedug 002 001 [Citedug Rongga [Bandung Barat_|Jawa Barat _[Karyawan Swasta 22 [32171 31410190008 ]4217130302980008 ~}SINDIN APIPUDIN L_[kp. Cibedug 002001 |Citedug |Rongga [Bandung Barat_|Jawa Barat_[Buruh Harian Lepas [3zzfayai 1760002 —|TTANG TT Tkp. Cigombong 004 013 [Citedug [Rongga [Bandung Barat [Jawa Barat_[PetaniPekebun {setzisti9@7i0000 [IWAN L___|Kp. Pajagalan ‘002 | 005 |Cibedug |Rongga [Bandung Barat _|Jawa Barat_|Wiraswasta HAM TL Ikp. Cigombong 002 [073 |Cibedug [Rongga [Bandung Barat_[Jawa Barat [Buruh Hanan Lepas Cibedug, 15 Januari 2023 Pengurus Kelompok Tani Desa Cibedug Ket. RonGAMBARAN UMUM CALON LOKASI KAWASAN HUTAN DALAM PENGELOLAAN KHUSUS (KHDPK) DESA CIBEDUG KEC. RONGGA KAB. BANDUNG BARAT Letak dan Luas a. Desa Civedug b. Kecamatan Rongga . Kabupaten Bandung Barat 4. DAS! Sub DAS DAS Citarum fe. Luas yang di mohon Batas-batas a, Sebelah Utara b. Sebelah Selatan ¢. Sebelah Timur Pemukiman £5.79 Ha (sesuai Peta Usulan KHDPK) Wilayah pengelolaan Perum \Wilayah pengelolaan Perum 4. Sebelah Barat Pertanian Lahan Basah Status Kawasan Hutan Produksi Terbatas Kondisi Fisic a. Tutupan Lahan Hutan Tanaman_ b. Ketinggian 950-1000 m dpl . Kelerengan Kisaran 16 % -25 % d. Topografidominan Dataran / Perbukitan fe. Jenis tanaman yang diusahakan masyarakat: Tanaman Pangan, Rempab-rempah & Palawija {, Potensi usaha dalam kawasan : Pertanian & Perkebunan ions Sosial Ekonomi Desa Cibedug Jumiah Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin = dumlah Penduduk 7227 orang > dumlah Lakitaki 3855 orang = dumlah Perempuan 3372 orang = Jumiah KK 2558 Kepala Keluarga b. Jumiah Penduduk berdasarkan Mata Pencaharian ~ Petani : 49. orang ~ Burvh 634 orang - Pensiunan - orang = PNSITNUPoti F 43 orang = Pedagang fl 52. orang ~ Wiraswasta/Pegawai Swata 139 orang Lainnya 4265. orang 6. Sarena Prasarena Kesehatan . = dumlah Dokter ; = orang = Jumlah Bidan 1. orang = Jumiah Puskesmas 5 4 unit d. Sarana Prasarana = Jumlah Paud/Tk F 8 unit ~ Jumiah MD/ Pesantren 5. unit = Jumiah SO/MI E 5 = dumiah SMP/ Sederajat 3 = JumlahSMU/ SederajatKELOMPOK TANI HUTAN (KTH) “SUMBER REJEKI" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT ‘elt: Kp. CdR 00001 Dosa Cdod Kee Renggs Kab. Bandung Bert ~Jewa Bert 40505 Enel. bere} 7 rt com Hp €340055 7005 FAKTA INTEGRITAS KETUA KTH "SUMBER REJEKI” Kami Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘SAEPULOH NIK 3217131109680000 Alamat + Kp. Cibedug Rt. 0031001 Desa Cibedug Kec. Rongga Kab. Bandung Barat No.Telp + 83100557006 dJabatan Ketua Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" ‘Dalam rangka pengajuan permohonan Persetvjuan Pengelolaan Him yang berlokasi di: Desa 2 Cibedug Kecamatan Rongga Kabupaten 2 Bandung Barat Provinsi + Jawa Barat DAS DAS Citarum Luas 2 #579 Ha Menyatakan: 1. Nama-nama anggota Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" calon pemegang Persetujuan Pengelolaan HKm adalah benar-benar Masyarakat Setempat dan atzu penggarap yang berhak dan alau memenuhi syarat untuk mendapatkan Persetujuan Pengelolaan HKm yang diaiukan sesuai aturan yang berlaku. 2. Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" mengakui dan menghormat hak hak pihak lan yang telah melakukan kegiatan ‘penggarapan dan atau pengelolaan dan atau kegiatan lainnya pada calon areal kerja Persetujuan Pengetolaan HKm yang ‘igjukan, 3. Kelompok Tani Hutan “SUMBER REJEKI" Dalam permohonan Persetujuan Pengelolaan Hkm, menjamin dak ada onfik dengan pihak:pihak lain dan selaly mengutamakan proses prases musyawarah dan mufakat. 4. Bertanggung jawab teshadap pengelolaan kawasan hutan yang dbenkan Persetujuan Pengelolaan HKm, dan tidak akan: Memindah tangankan Persetyjuan Pengelolaan Perhutanan Sosial, ‘Menanam Kelapa Sawit pada areal Persetujuan Pengelolzan Perhutanan Sosial Mengagunkan areal Persetuiuan Pengelotaan Perbutanan Sosil enebang pohon pada areal Persetyjuan Pengelolaan Perhutanan Sosial dengan fungsi Hutan Lindung, ‘Menggunakan peralatan mekanis pada areal Perselwjuan Pengelolaan Perhutanan Sosial dengan fungsi Hutan Lindung; ‘Membangun sarana dan prasarana yang mengubah bentang alam pada Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosiat dengan fungsi Hutan Lindung; Menyewakan areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosia Menggunakan Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial untuk kepentingan lan; dan ‘Tethadap areal kerja Persetujuan Pengelolaan HKm yang terdapattanaman sawit Mas yarckat, akan dakukan Jangka Benah sesuaiketentuan yang beriku. buat dengan sebenar-benarmya tanpa paksaan da pihak manapun, dan apabia dkemudian hari ang tidak benar, kami bersedia mempertanggung jawabkannya secara hukum. Cibedug, 15 Januari 2023 Ketua KTH “SUMBER REJEKI" eL me > pepep vseKEPALA DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT KEPUTUSAN KEPALA DESA CIBEDUG Nomor : $20:/°92./5«J2022 TENTANG PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN Kepala Desa Cibedug Kecamatan Rongga Kabupaten Bandung Barat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibedug Kecamatan Rongga Kabupaten Bandung Baratdengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan pembentukan Kelompok Tani Hutan tanggal 22 September 2022 dengan ini kami menetapkan Kelompok Tani Hutan : "SUMBER REJEKI" Desa Cibedug Kecamatan Rongga Kabupaten Bandung Barat Dengan susunan Pengurus dan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam fampiran surat keputusan ini Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan ini, agar diketahui oleh Kelompok Tani Hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait. Tembusan : 1. Bupati Kabupaten Bandung Barat 2. Muspika Kecamatan Rongga 3. Yang bersangkutan 4. ArsipBERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN (KTH) DESA CIBEDUG KEC. RONGGA KAB. BANDUNG BARAT Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua September tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di Kantor Desa Cibedug, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengikuti pertemuan dan musyawarah Pembentukan Kelompok Tani Hutan Desa Cibedug Kecamatan Rongga Kabupaten Bandung Barat, serta menyepakati beberapa hal sebagai berikut 4, Nama KTH : "SUMBER REJEKI" 2. Desa Cibedug 3. Kecamatan : Rongga 4. Kabupaten > Bandung Barat 5. Susunan Kepengurusan: a. Dewan Pembina Kepala Desa Cibedug b. Dewan Penasehat : Ketua : BPD Desa Cibedug Anggota Ujang Sudrajat Anggota Ridwan c. Pengurus Ketua Saepuloh Wakil Ketua Aep Saepudin Sekretaris U. Setia Permana Wakil Sekretaris Wawan Supriatna Bendahara A.Bunyamin Bidang-bidang 1. Bidang Administari Iwan 2. Bidang Hukum & Ham Dindin Apipudin 3. Bidang Humas, Publikasi, Asep Pahri Hubungan Lembaga & Kemitraan 4, Bidang Produksi Pertanian: Solihin & Kehutanan 5. Bidang Litbang Sukiman 6. Bidang Promosi & Umar Pemasaran Hasil KTH Anggota 1. Anwar 14, Dadang B 2. Opan 42. Titang 3. Imid 13, Odik Bin Sardi 4. Eman 14. Ade Alimudin 5. Yanto 45. Kamaludin 6. Muksin 7. Dian Hariadi 8 Aminah 9. Hamam Ss EdiSe eS ESTERS reer a COPY KTP PEMBINA & PENASEHAT KELOMPOK TANI HUTAN "SUMBER REJEKI" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT J DEWANPEMBINA | ERE 3217130707b50008 oe ~ DEWAN PENASEHA’ _ PROVING! Jawa Banay . WAGUPATEN BANOUNS dahar Tk: 322.71ax002a20015 Nara © Poser = i Seananoug 3002007 [ ANGGOTA —ANGGoTA____] PHOVINSLIAWA BARAT “4 4 Oe RE KAHUPA {EN BANDUNG BARAT nik 4 32L7130508700002 Nowe ROWAN “prpavallabe BANOUNG. 05 91370 ro LAKELAKE + 3217131708 7b00u2 suoRAt BANDUNC. 17 08 78 Tae aan ‘Soin +28 RP NEUASARCOPY KTP PENGURUS : KELOMPOK TANI HUTAN "SUMBER REJEKI DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT KETUA. WAKIL KETUA cote ~ a — > PROVINSIJAWA BARAT ae Pao BARAT saddPATEN BANGOR ERAT g ca RTOUNSLIAWA BARAT wks szurgnioscaoooe woe + aexrsanecogpy eran Ie rnin a aera Ee eee Seeengum seein, oe a a ‘Shae Posawian Ra bona ‘sua Paki BORUH HAAN EPA Siva retawnar At Pathan BURN MARL LEPAS Sofakutemgs SEUMUR ROU ‘Siatrenms, Seon cour __SEKRETARIS [ WAKIL SEKRETARIS PROVINSI Jawa Bang B vs KASEY NSI AWA BARAT KABUPATEN Banoauae , N BANDUNG BARAT er $2171 30205i 40003 sARAT ‘i 3217231308 720004 =e I ret PROVINSI J WA RABAT KASUPATEN BANDUNG BARAT wrk 324723036 99005 ASUNYAMIN ‘BANDUNG. v.06? CR Se aan AP Pagi MARA tea ‘igeoue Feng ia [Bis Potawmon: COIALHIOUP Penna Wasi Sorchtingae SEU HUCOPY KTP PENGURUS BIDANG - BIDANG KELOMPOK TANI HUTAN "SUMBER REJEKI" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT BIDANG ADMINISTARI LI BIDANG HUKUM & HAM PROVING! JAWAEARAT = KABUPATEN BANDUNG BARAT i KABUPATED/ BANOUNG BARAT Wik 32172332047).0008 NIK 327130302 740008 [SgBatpane (BNBONCEAPAT, 3 cosss0 ceraasanie ‘Got Baran ame xP eaeDUG "Fimw congo Joana SES ronan SEU SELUNUTIOM BEKERLA j SetaTisgpe SevMUR HOU Ge BIDANG HUMAS, PUBLIKASI, HUBUNGAN BIDANG PRODUKS! PERTANIAN & LEMBAGA & Leal KEHUTANAN PROVINGIJAWA SAAT KABUPATEN GANDUNG BARAT ure + sep7uansnea3con RASUPATEN BANDUNG BARAT + 3237230b33660002 ie scum { SSE hao BIDANG LITBANG BIDANG PROMOS! & PEMASARAN HASIL KTH PROVING! JAW? BARAT sen KABUPATEN BANDUNG BARAT hig + 3217230107580158 PROVINSIJAWA BARAT. KABUPATEN BANOUNG BARAT ‘eidurglan SMe orras Trew on O Kabra Caenus iin ROR SS cae reeen boi ee ne vonaore SSE TonNomor Lampiran Perihal KELOMPOK TANI HUTAN (KTH) “SUMBER REJEKI" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT ‘Sekelrt kp Cibedg Rt 03101 Desa Cedug Kec, Rongga Kab. Bandung Bart - Jove Bara 40526 nal. sumberejki17 @gmal com Hp. 63100857006 Cibedug, 15 Januari 2023, 007/Eks/PPP_HKm/KTH-SRI/l/2023 Permohonan Pendampingan Perhutanan Sosial Kepada Yth, Ketua Umum Gema Perhutanan Sosial Indonesia di Tempat Assalamu'alaikum WrWb. Bersama ini kami Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" Lokasi Desa Cibedug Kecamatan Rongga Kabupaten Bandung Barat Luas 5,79 Ha JumlahKK —: 21 KK Memohon agar diberikan pendampingan dan bimbingan menyelurun dan utuh dalam sosialsasi, permohonan jin, pasca ijn, monitoring perhutanan sosial dan habhal lain dalam ruang lingkup perhutanan sosial. SSehubungan dengan hal tersebut diatas, kami bersedia mematuhi seluruh arahan, petunjuk, tata tertb, serta disiplin organisasi yang diterapkan. Demikian atas perkenan Bapakilbu kami haturkan terimakasih. Wassalamu’alaikum We. Wb. ‘Atas Nama Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" Tembusan : 4, Pihak-pinak terkait 2, AssipSURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah in Nama : SAEPULOH No. Identitas 3217131103680000 Usia ‘54 Tahun Pekerjaan Buruh Harian Lepas Jabatan : Kelua Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" No. Telp 83100557006 Alamat : Kp. Cibedug Rt. 003/001 Desa Cibedug Kec. Rongga Kab. Bandung Barat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama petani penggarap KTH "SUMBER REJEKI" Desa Cibedug Kec. ‘Rongga Kab.Bandung Barat selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA. MEMBER! KUASA KEPADA : 4. Sit Fikriyah Khuriyai, SH, MSi, 44 tahun, Ketua Umum Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial Indonesia, Konsuitan Hukum, Joglo GEMA, Dusun Temanggal, Desa Banyumudal, Kecamatan Moga, Kabupaten Pemalang. M Hanafiah AN, 51 tahun, Sekjen Ketua Umum Gerakan Masyarakat Perhutanan Sosial Indonesia, Joglo GEMA, Dusun Temanggel, Desa Banyumudal, Kecamatan Moga, Kabupaten Pemalang Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA KHUSUS Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakil fasiltasi pengurusan permohonan ji/persetujuan perhutanan sosial, ppasca jn! persetujuan, dan monitoring perhutanan sosial bagi KTH "SUMBER REJEKI" Desa Cibedug Kec. Rongga Kab, Bandung Barat Selanjutnya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, berhak menemui dan melakukan upaye-upaya yang diperlukan kepada pemerintah Daerah Kabupaten Bandung Barat, Pemerintah Daerah Propinsi Jawa Barat, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan beserta jaarannya, serta pihak-pihak lain yang tert, ——————-—— ‘Surat kuasa ini diberikan hak retensi. Hal-hal lain diatur diatur secara tersendii dan menjadi bagian dari surat kuasa ini— Cibedug , 15 Januari 2023 Penerima Kuasa, SITIFIKRIYAH KHURIYATI, SH, MsiPERATURAN KELOMPOK TANI HUTAN "SUMBER REJEK!" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT BABI PERATURAN KEANGGOTAAN PASAL1 1. Syarat untuk menjadi anggota Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" sesuai Peraturan Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" ini adalah sebagai berikut : a. Penduduk Warga Negara Republik Indonesia yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk. b. Berdomisili di desa sekitar dimana letak kelompok berada atau memiliki lahan Pertanian di areal kehutanan desa tempat kelompok berada yang di kukuhkan melalui Surat Keterangan Kepala Desa. Masyarakat yang peduli terhadap Pertanian, Pemberdayaan Petani & Pethutanan Sosial. d. Menerima dan menyetujui peraturan Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" Tidak dalam biaya pengrusakan lingkungan dan sejenisnya. 2. Keanggotaan berakhirjika a. Mengundurkan diri dari keanggotaan Kelompok Tani Hutan. b. Melanggar peraturan kelompok dan ditetapkan melalui rapat pengurus. .Tersangkut dalam tindak biaya pengrusakan lingkungan. ._Meninggal dunia 3. Hak Anggota a. Berhak memilih dan dipilin, b. Berhak menyampaikan pendapat. cc. Berhak mengikuti pendidikan pelatinan yang diselenggarakan oleh kelompok, pemerintah atau swasta. 4d. Berhak mendapatkan jasa hasil usaha kelompok sesuai dengan tugas dan fungsinya. fe. Bethak mengawasi jalannya roda organisasi 4. Kewaliban dan tanggung jawab anggota ‘a. Setiap anggota bertanggung jawab atas keamanan pertanian, pelestarian lingkungan dan sumber makanan petani wilayah kerja dimana Kelompok Tani Hutan berada. b. Menyetorkan keuntungan hasil usaha sebesar 10% untuk sumber keuangan Kelompok Tani Hutan dalam menjalankan usaha dan roda organisasi Memahami tujuan usaha dan fungsi organisasi. Menghadiri rapat yang diselenggarakan Kelompok Tani Hutan. Melaksanakan segala putusan hasil musyawarah Kelompok Tani Hutan. Menjaga keutuhan, wibawa dan eksistensi Kelompok Tani Hutan dari perpecahan yang datang dari luar ‘maupun dari dalam organisasi. perkara tindak eeap BABI STRUKTUR ORGANISAS! KELOMPOK TANI HUTAN PASAL 2 4. Pengurus dipilih dari, oleh dan untuk anggota. 2. Kelompok Tani Hutan dipimpin oleh pengurus yang terdiri dari: a. Seorang Ketua. b. Seorang Sekretaris, c. Seorang Bendahara. 3. Selain pengurus harian Kelompok Tani memfungsikan Bidang-bidang dalam menjalankan roda organisasi sesuai dengan bidang dan keahlian masing- masing anggota sebagai berkut : Bidang Administrasi Bidang Hukum & HAM. Bidang Humas, Publikasi, Hubungan antar Lembaga & Kemitraan. Bidang Produksi Pertanian & Kehutanan. Bidang Litbang. Bidang Promosi & Pemasaran hasil KTH. 4. Seiring dengan kemajuan Kelompok Tani Hutan, maka masing - masing Bidang berwenang mengangk: berasal dari anggota atau dari kalangan profesional ane eae 5. Pengangkatan staf sebagaimana pasal 2 butir 4 harus berdasarkan persetujuan pengurus. oosenePASAL3 MASA JABATAN PENGURUS Masa jabatan pengurus selama 6 tahun atau satu periode masa jabatan kepala desa, Pengurus yang terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Bendahara diangkat dan diberhetikan melalui musyawarah anggota atau melalui mekanisme Pemilihan. Pengurus Bidang-bidang diangkat dan diberhentikan oleh ketua disesuaikan dengan keablian dan bidang ‘masing ~ masing potensi anggota. Bidang-bidang bertugas dan memiliki kewajiban sesuai dengan bidang masing — ‘masing mengikuti program kerja dan rencana strategis kelompok pada bidang kegiatan usaha Kelompok Tani Hutan PASAL 4 ‘TUGAS DAN FUNGS! PENGURUS 1. Tugas Ketua @. Memimpin pertemuan atau rapat. 9». Membagi tugas kepada masing - masing pengurus dan seksi pada bidang masing - masing. ©. Membimbing dan memelihara kerjasama antar anggota d. Mewakili Kelompok Tani Hutan dalam memberikan pertanggung jawaban external dan internal. 2. Tugas Sekretaris . Membuat pembukuan keanggotan dan menerbitkan kartu anggota. ). Melaksanakan administrasi surat menyurat dan kegiatan kelompok. Mencatat notulen dan keputusan rapat kelompok atau antar lembaga. ‘Membuat dokumentasi kegiatan dan melakukan tugas kesekretariatan. @. Memberikan pertanggung jawaban. 3. Tugas Bendahara a. Menyusun perancanaan anggaran pendapatan dan belanja Kelompok Tani Hutan. b. Mencatat dan menerima simpanan anggota ©. Melakukan tugas dari ketua. d. Menyusun laporan pertanggung jawaban keuangan. a. b. c. 4. PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PENGURUS. 1. Pengurus mempunyai hak : a. Mendapatkan hasil usaha Kelompok Tani Hutan dengan bersaran dan mekanisme sesuai rapat pengurus. b. Memilih dan dipilin kembali sebagai pengurus untuk periode berikut. Pengurus mempunyai kewajiban : a. Memimpin dan memajukan Kelompok Tani Hutan. b. Melaksanakan aturan dan keputusan rapat anggota Kelompok Tani Hutan, c. Membuat perencanaan, mengatur dan melayani pemanfaatan fasilitas Kelompok Tani secara adil kepada anggota. d. Mombuat strategi pembangunan, rehabiltes, dan eksploitasi yang berkesinambungan berwawasan lingkungan. fe. Menyampeikan segalainstruksi pemerintah peraturan perundangan serta program program pemberdayaan kepada anggota untuk di kuti dan dilaksanakan. f. Menyampaikan laporan pertanggung jawaban usaha dan kegiatan kelompok kepada anggota dan instansi terkait per triwulan. g._Mempertanggung jawabkan kerugian kelompok akibat kelalaian dan penyalah gunaan wewenang. h. Pengurus dan anggota mempunyai kewajiban memegang dan mengimplementasikan 3 prisip kehutanan, yaitu Hutan Sebagai Fungsi Ekologi, Sosial dan Ekonomi, PASAL7 RAPAT DAN MUSYAWARAH Permusyawaratan dan pengambilan keputusan dalam Kelompok Tani Hutan dilakukan melalui rapat : 4. Rapat anggota, a. Merupakan kekuasaan tertinggi dalam Kelompok T: Tani Hutan. Merupakan forum pertanggung jawaban pengurus. Merupakan forum pengesahan program Kerja pengurus. ‘Merupakan forum peninjauan, penyempurnaan dan pengesahan peraturan Kelompok Tani Hutan. .Diselenggarakan setiap 1 ( satu) tahun sekali. 2. Rapat Pengurus ; ; : a. Merupakan forum rembug pengambilan keputusan Kelompok Tani Hutan untuk melakukan kebijakan peraturan — peraturan yang berkaitan dengan masalah internal dan ekstemal kelembagaan. lutan yang diselenggarakan oleh pengurus Kelompok panosForum evaluasi dan pertanggung jawaban program kerja masing - masing bidang. Forum evaluasi dan pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan bulanan Kelompok Tani Hutan. Rapat pengurus di ikuti oleh pengurus dan seksi seksi di pimpin oleh pengurus harian. Rapat pengurus minimal di adakan per triwulan, ‘apat Bidang-bidang. Merupakan forum evaluasi pertanggung jawaban pelaksanaan program kerja masing — masing bidang pimpin oleh ketua bidang di kuti oleh staf dan seksi. b. Rapat bidang menyusun laporan dan program kerja bidang untuk disampaikan dalam rapat pengurus Kelompok Tani Hutan. ©. Rapat bidang diadakan minimal 1 (satu) kali dalam waktu 3 (tiga) Bulan. ppmeace PASAL8 KEUANGAN Keuangan Kelompok Tani Hutan berasal dari iuran anggota sebagaimana ditetapkan dalam anggaran dasar. 2. Penggunaan keuangan Kelompok Tani Hutan diatur sebagai berikut : a. Operasi Kelompok Tani Hutan 30% b, Pengembangan usaha Kelompok Tani Hutan 50% c, Peningkatan keterampilan dan pengetahuan anggota Kelompok Tani Hutan 10% d. Sosial kemasyarakatan 10% PASALS SANKSI 1. Sanksi dikenakan kepada pengurus atau anggota yang tidak metaksanakan tugas, kewajiban dan tanggung jawabnya sebagaimana diatur dalam peraturan Kelompok Tani akan di sanksi antara lain : a. Dikenai teguran pertama berupa lisan, teguran kedua dan ketiga tertulis. b. Jika teguran sebagaimana dimaksud pasal 9 butir A tidak di indahkan maka diambil tindakan melalui rapat Pengurus sesuai peraturan Kelompok Tani Hutan, 2. Bagi mereka yang melanggar peraturan Kelompok Tani Hutan serta melawan hukum pengurus berhak melaporkan kepada pihak yang berwaiib. PASAL 10 PERUBAHAN Perubahan atas peraturan Kelompok Tani Hutan dilakukan mulai kurun rembug rapat anggota Kelompok Tani Hutan khusus pembahasan hukum dan perundangan yang dihadiri sekurang kurangnya dua pertiga anggota dengan menyertakan bidang hukum dan pengorganisasian selaku pakar agar peraturan Kelompok Tani Hutan tidak menyimpang dari undang undang yang berlaku. PASAL 11 PENUTUP 4. Segala hal yang belum cukup diatur dalam peraturan ini akan ditetapkan melalui rapat pengurus. 2. Aturan tambahan akan dituangkan lembaran Kelompok Tani Hutan yang merupakan pedoman dasar landasan operasional Kelompok Tani Hutan. Pengurus Ketua Kelompok Tani “SUMBER REJEKI" Desa Cibedug Kec. Rongga Kab. Bandung BaratYang akan Kita Tanam pada Kawasan Hutan Dengan Pengelolaan Khusus (KHDPK) antara lain : * Pala * Lada * Durian * Cengkeh © Lengkuas * Rambutan * Pinang * Seren * kelengkeng * Kayu Putih * Salam + matoa © Kayu Manis * Kunyit * Alpukat © Kopi * Jahe + Dil * Kapol * Mangga Dari tiap Desa kita akan buat Demplot 20%, dari Demplot kita buat : ‘+ Balai Pertemuan KTH * Pembibitan & Rekayasa Maternal + Kebun Percontohan * Pusat Pelatinan Swadaya + Kerjasama & Kemitraan * Pusat Pengawasan & Pemasaran Hasil. Korwil GEMA PS berkewajiban antara lain : + Mendata kebutuhan Kelompok, * Membina Teknis dan menyediakan bibit, * Memonitoring pelaksanaan pembangunan KHDPK, * Menyelenggarakan pertemuan rutin, * Membuat perencanaan panen serta membuat Asumsi Hasil Produksi Komoditi Unggulan Lokal, + Melaporkan Hasil Monitoring kepada Bidang Kemitraan serta Bidang Promosi & Pemasaran DPC.COPY KTP ANGGOTA KELOMPOK TANI HUTAN "SUMBER REJEKI" DESA CIBEDUG KECAMATAN RONGGA KABUPATEN BANDUNG BARAT 7 2. Provinst Jawa Bay } KABUPATEN BANDUNG BARAT tak + sa37ia0e0ab40007 a ee Rim “seston aN Kovoeea ecb econ RowoGe ST (jan vse [sanounasarar searece ee PROVINSIJAWA BARAT ~~ | KABUPATEN BANDUNG BARAT owik + 3217232002630003 ars vata0, Temenyoate ANGUS. Sei a raw. 0na/0i2enka polenta fe =SEUMUR HOU 8. PROVINS! JAWA BARAT KABUPATEN BANDUNG BARAT NIK + 3217234506b50002, epics ME Nome poe nse Peer SMENGURUS RUMAH TANGA Siasctowe ceoeaer = PROVINSIJAWABARAT Pee cg wax gous 3e00e630003 | NBangun Bios mm See eer ae ign Soot wes. ae ec, ae Cre Kenarganegiaan: WN Beta Hfegas SEUMOR HIOUP J = PROVINS! JAWA BARAT es Pee jm + aehs3us077a00L2 Eo een == | oo ae | oe Se meenaaa “ spartan mencameiedirnaenienr enema smmonee. ABUPATEN BANOUNG TARA PROVINSIJAWA GARAT ‘B217131909L80001 | KABURTEN BANCONG BARAT n + BeLPLSL Reb 4Ooo2KARTU KELUARGA No-3217130102070014 EM SEES! Nama Kepala Keluarga : SAEPULOH DesarKelurahan + CIBEDUG Alamat : KP. CIBEDUG Kecamatan”: RONGGA RTRW + 00a00t KetupateniKol_: BANDUNG BARAT Kode Pos 4058 Prownel AWA BARAT | ‘Nema Lengkap NIK naee Tempat Lair Acama| Pendidikan Jenis Pekerfaan (1) ) 3) 4) (5) (8) a (8) 7 [sacra SDi7 51105680003 LNG [RANOING. 7125-163] Sian AMAT SOSEDERATAT BURGH MARIAN LEPAS 7 [WARN 3217135008¢00013 PERE UPUAN| BANDUNG: 1006-190] 1SLAN | TAVAT SOISEDERAIAT MENGURUS RUMAH TANGER 3 [ATIANDATAT 3217 134108030012 PEREMPUAN| BANDUNG 06-209) staM_[SLTVSEDERALAT PELAIARNAPASISGIA 7 |S NURNALA ANUGRN 3217136505110001 | PERENPUAN| BANDUNG 25:05:2011| staM_[BELUM TAVAT SO/SEDERAIAT — [PELAIARMAHASISWA af i : : r a : E : a5 ne = i EF F Status] Status Hubungan Dokumen Imigrasi Dalam Keluarga, Kewarganegaroan | yo coor Naiara 0) 4) (13) IKEPALA KELUARGA aa iow IsTR [ouar NANA [SELUMKAWIN | ANAK [SAEPULON, IMARLINA SELUUKAWIN [ANAK [SAEPULOH, IMARLINA. Jav72 31 s03b6000e KEPALAKELUARA EPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN, PENCATATAN SIP. iW FHLWAHYU Dl MIP. 195910311966031010 Pal syaouansasat—— Gocictoca SeUUU OU 3hKARTU KELUARGA No. 3217130305050115 Nama Kepala Keluarga : AEP SAEPUDIN * DesalKelurahan : CIBEDUG Alamat KP, NAROGONG Kecamatan RONGGA RURW 02002 Kabupater/Kota = BANDUNG BARAT Provinsi JAWA BARAT nepus.ix inponesia Kade Pos 40565 enn Tange! | agam endicikan Jeris Pekerjaen | Polongen} Kelamin | Tempattetic | Lane | A922 Fe vi Darah o a @ @ a @ a ro @ AEP SAEPUDIN Barriaransnsoo0d [own [emus rasa fcrasrormuar Sam TaRATEPAS Frome DAH 13217 134311720002,[vrREWURT|sanaUNG. ose sirasrornaar MENCAUS RUAN TANGA fron ra RAHVAT IDAVATULLOH S217 130105840014 Juan pe ee surwscornasar RELATTONC RECERIA frosc ar 5 BY SURVAMA IRAWAN 321713 1607980002 [uve |ravo.nG. worsen fun soseneWAT PRCT freacrans no] Nama Lengkap Nik Status Tanggal_ | Sialus Hubungan Dakurnen imigrasi Tama Orang Tua pertavinan _[Perkauinan] Dalam Keluarga_[¥#"99N698"239)-Paspor | No. ITAP (a4) (12) 43) (4) (15) IKOSION [ERAN ENCGING. [pono IASEP SAEPUDN [a SALA [AEP SAEPUDIN, [A SAIDAH, KEPALA DINAS KEPENOUDUKAN. DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANDUNG BARAT KEPALA KELUARGA > PROVINSIJAWA BARAT ASEAN NIK + 32)7232606b60004 te asenom ee ne Se (Se as ae ee cal NonA AEP SAEPUDIN DRS. H. HENORA TRISMAYADI., M.S! . So Tends Tonga eo a vaiosrosorio02 Boras SCLMUR OUP = SSE ekttonik menggunokan sertiikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertfikasi Elektronik (BSrE), BSSNKARTU KELUARGA No. 3217132010060010 ‘Nama Kepala U. SETIAP. DesarKelurahan : CIBEDUG ‘Amat KP. PASIR MALANG Kecamatan RONGGA RTRW : 002012 Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT Repustiitinbonesta Kode Pos 40565 Provinsi JAWA BARAT I , iongar] No Nama Lengtap NK Pendidikan JenisPetesaan [lon fa ep eee (ae oe 1 Ju seviap. 3217 anaase sta ro 7 ae [cou 5 Tectia rg vn 5 : a waa MORNE Toews a va : pu uaRYAnL RHA = fecumraias B rr a : paRvaor A WDNOSH wo E : : : Dikearkan Tanggal : (ZOO KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Dokumen in telah ditandatangani secara elektronik menggunat Chelle ‘Tanda TanganiCap Jempot kan serifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN NP. 1971092519101 1002KARTU KELUARGA No-3217130305050650 Nama Kepala Keluarga: YANTO DesalKelurahan : CIBEDUG GF Namat KP. PASIR MALANG Kecamatan RONGGA See RTRW 004/012 KabupatenKola_: BANDUNG BARAT seerustit inoowesia Kode Pos 40565, Provinsi | JAWA BARAT Nama Lenokep we ee) tee oe Pendisikan Jenis Pekejaan eee =p Aaa ES z ig Sea [s217131002630003| wae roae-oss [sia ART SOREDERALKT [s217196008660002 acon [sus Frawar soesepeRAaaT NENGURUS ROMAN TONGA Status Tanggal | Status Hubungan Dokumen Imigrasi erkavinan __[Pertawnan| Dalam Keluarga _[*&¥2"99292"25"| > pasoor | No, TAP coe eres Eee SC) AWN BELUM TERCATAT KEPALAKELUARGA, KAWIN BSLUM TERCATAT stat Diveivarkan Tanggal : KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL yang dtertitken sich Salel Seniikast Elektronik (BSrE), BSSN Dokumen ini telah ditendatangs snggunakan sertiixat elektro setae olektronf KARTU KELUARGA & No-3217L31507080197. - "Nama Kopala Kelurga: ODIK EIN SARHADI Desatetimhan : CiREDUG Alamat KP. CIGOMBONG N Kecamatan aURW oneare Kabupatooa Koce Po 40608 Prout no] ra Lega eek Temp Lair Penikan sis Peterson | Spent” a rs “| ra a 2. Themen saan esiar| ase sein saa Samer ——— [rea zene cscs [eran rar fina seer ameneer mien [tomo + Twasvar sir sanretngs [pneomr ns see ae i eee ame fa ban Srianieaes ae faa ees faa ae aa Teas ef Sea: fs —| Ee RE i ; 5 ‘Status Perkewinan 10) TERCATAT, ROATAT BEL Kai Tangea! erkswnan| Status Hubungan ‘Dolam Keluarpa a EONS lista rg Bokumen imigrash No. Kk tt Kewarganogaraan] ance pu en EARPAGL ZAMAD KURMA EEFEROL rae [eure [aaisrase Dkeluarsan Tanggal PESTO. LEMBAR |. Kepala Kewarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN i. RT DAN PENCATATAN SIPIL |, DesaiKelurahan ay IV. Kecamatan . eniCap Jempal ¥ NP. re7te82ste010t coz Dokunen in telah etandatangenl secara elektontk menggunakan seit oletrarik yang dterlkan clei Bela Senifkas| Elkironik (BSE), BSSNNama Kepata Keluarga Alamat RTRW No| Nama Lengkap a + fans 2 |sortan 3 [ratsan 7 [NOFAL 3 Status Perkawinan Tanggal 7 Perkawinan 7 [rawin GEL TERCATAT 2 avon BEL TERCATAT 3 Jecuow naw 2 [ecwuM Karn = € 2 2 0 Dikeluarkan Tanggal [3217 130806510002 [iweLne [2917194107730274 [PeREUPAN| OUNG 3217131212010002 | AKiLAKe 3217193011110003 [aKa ‘Status Hubungan Dalam Keluarga [KEPALAKELUAAGA [ANAK KARTU KELUARGA No-32171303050507b4 ‘MUKSIN DesalKelurahan = KP PASIR MALANG Kecamatan = 003/012 Kebupaten/Kota 40565 Provinsi ae i | Tanggall Kelamin Tempat Laie snase a mI o a Nik Pendidikan Agama asin Tawar SomEOeRAD Dokumen Imigrasi ‘No, Paspor_[ No. KITAP 2 ry 4 5) Kewarganegaraan loo MKS MURS KEPALAKELUARGA © MUKSIN Tanda Tangan/Cap Jempol Dokumen ini telah ditandatengani secara elektronik menggunakan sertifkat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN cigeous RONGGA, © BANDUNG BARAT JAWA BARAT [Goiongan| Darah o BI Jenis Pekerjaan Nama Orang Tua KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL NIP, 1971082519101 1002[SURAN [AAS ASAE ‘Alamat RRW Kode Pos Nama Lengkap a Status Perkawinan SUKIMAN KP PASIR- MALANG coaot2 40555 denis oe Kelamin a a Seirrarzonipuees| uu sarriazoeesoon2 | Peer Tanggal_] Status Hubungan Perkawinan| Dalam Keluarga a 2) REPALARELUARGR [Wa iste va Kewarganegaraan| PROVINS! JAWA BARAT. NOUNG BARAT Tempat Lahir [Tanggal Lahir © Dokumen Imigrasi No. Paspor_|_No. KITAP. 4 15) KEPALA KELUARGA, SUKIMAN, ‘Tanda TanganiCap Jempol KARTU KELUARGA No-3217130305050148 Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Pendidikan rant SDSeSERAT =e “kat elektronik vana citerbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN ciBeEDUG RONGGA BANDUNG BARAT AWA BARAT [Getongen Jenis Pekerjaan pee a ROROH HARI EFAS Nama Orang Tua KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN, DAN PENCATATAN SIPIL, ISI (NIP. 19710925199101 1002KARTU KELU No- 32@L71,3903050503974 Nama Kopla war DesaiKelurahan — : CIBEUS lamat KP PASIR MALANG Kecamatan RONGGA ee" aiRW 0031042 KabupateriKota _: BANDUNG BARAT neue Roowesta Kode Pos + 40565 Prove! EJAWA BARAT “Jens | ; FFangoal (Golonger] Nama Lengkap nik | en Tempat ahi angel] Aga Ponca Jonis Pekerjaan clonge a a E De De ne 7 fame pewiotorsanisaf aise ei ores far aU SSSETERANT ectanrecenon mz = [uN 5717:36603650002| emer enon evar evar na SOS EPERAAT ecumusneunrTansen [rene rar] 3 fiom NASIR szi7sst7oeat0002 | wnane ann oso [svar SLNSEDERAT peWToec cor Fieacran “ 5217136610020002 | EAE eon arr [evar acASeoeT peunroncseceie ioscan 2 = - 7 - — i. oe : -—; 5 Eeeeal a = : rama : ~~ Dekumen tnigrasi No. Paspor_|_No. KITAP Status Porkawie 0) WTERCATAT TERCATAT eeLureavon ‘Status Hubungan Datam Keluarga ca IKEPALAKELUARGA sta ANA Tanggal Perkawinan| i RSS AL oul CAWUUNG Bara KEPALA KELUARGA, KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL : UMAR mcereuese: Wit Tanda Tangan/Gap Jempol ‘NIP. 1970925199101 1002 rlifkatelektronik vang diterbitkan alah Batal Sertifkasi Elektronik (BSr=), 3SSNKARTU KELUARGA No. 3217130801180003 Mane KapaaKauage -ASEP OEY Resteahnaig oeeree fest ‘SHINE, eteartang coats ae See opera canary rerun Sonne USNs oes Reopens eee ie Nana Lenglap we [ait | tempattane | 7529] gana Pendidan ‘enls Pekerjaan a (2) @ (4) (5) 6) m (8) Tas a SS 8 — os Sa ee ee ee = —— Sea ba se —— offen fcr + fea ea Ee Ta Sore Soe anus fee —faee ——_feauznass “Jute fas = ae Sn a a ce of i E E ; E aE : = 1 —| = a ae cea iosoanT No] Perkawinan _[Parkawinan| Dalam Keluarga _|Kewarganegaraan} Sosy oe Ayah iba ay (12) 413) (14) 15) (16) 7) te = — 2 fecaz0r7 _fisver Pea [SUNTAMA [LAELA —} i = Es Sa om = = = aS pau [5 feccwnan Anan ae [ASEP PAHRI ISARAH WATI : : - ! F : E Sa eiman /aPRLADRIG=PENDUDUEAN a CAN PENCATN SRDS UNG BARAT aOR AI EA Re ea acesiee era DPS. MENDRA TASUAYADLA nee ae ‘secara elektronik menggunakan sertiikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Serifkasi Elektronik (BSrE), BSSNDemikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditanda tangani oleh para anggota yang hadir dalam rapat pembentukan Kelompok Tani Hutan, sebagai dasar untuk penetapan Kelompok Tani Hutan "SUMBER REJEKI" Desa Cibedug Kecamatan Rongga Kabupaten Bandung Barat oleh Kepala Desa Cibedug Nama ‘Alamat Tanda Tangan WP EPU lo H- 2 BUN QML No 1 2 3 [Cf Tee be mame 4 Lanna 5 6 7 8 9 ADA * CA jp Sactoudin 4 ZZ. L ead [10 | B eae finn 13 | Ao Cay ere? ens + 15 | AV Te creel i 16 | Op 241. ke. _ 17 eco Le. fave mals 15 eka hy : 20. 19 | agi Craton essa sipyiy) pL. 2 hae ig & r2ainbang 5 4 21 |Asep Here ep. CéREDve -Ft.colPet| WL Le 22 [Dinelin Dppackn CBE DUG fUT-002 fos" : 5 23 | GAIK Kt cagembonwd 23, 2 24 || WAM Tip pagegston toe |* ah 25 | Hamam. Za eka bong 26. 26 Cibedug, 22 Septemb: Mengetahui,