PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH | BOGOR in. K.S. Tubun No. 150 Cibuluh Telp./Fax : (0251) 8665250 Web : bppkwilayah’.disnakertrans jabarprov.go.id_ Email : uptdpkwill @jabarprov.go.i BOGOR 16151 SURAT KETERANGAN Nomor : €m@ /TK.04.03.01/PK-WIL.LBGR ‘Serdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Ahli K3 Pesawat Tenaga dan Produksi, dari perusahaan jasa keselamatan dan kesehatan kerja (PJK3) PT. SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA, pada tanggal 22 Februari 2022 sesuai laporan nomor : 10.22/PTP-MD-RS/SMVIV/2022 ‘eradap Pesawat Tenaga dan Produksi jenis Motor Diesel. Diterangkan Bahwa : A DATA UMUM OBJEK PENGUJIAN i 4. Jenis Objek K3 yang di uji_ +: PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI 2 Nama Perusahaan : PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA 3. Alamat : Jk Mercedes Benz No. 12, Desa Cicadas, Kec. Gunung Putt Kab. Bogor 4 Lokasi Unit Plant 1 DATA TEKNIS OBJEK PENGUJIAN 1 Jenis : MOTOR DIESEL 2 Klasifikasi : Stasioner Perusahaan Pembuat : MAN 4 Tempat & Tahun Pembuatan : GERMANY - TAHUN 2019 | & NoSeri 71155018055474 © Kapasitas / Daya 1.000 KVA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN Pemeriksaan dan Pengujian Terhadap Motor Diesel Secara Rinci Sebagaimana Terlampir. MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA ‘Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimana )¢2n beriaku sepanjang obyek pemeriksaan dan pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau ‘Glekuken pemeriksaan dan pengujian berkala selanjutnya sesuai dengan peraturan Bogor, °S — ecp— 2022 ui, KETENAGAKERJAAN Pengawas Ketenagakerjaan }OGOR Spesialis K3 Tenaga dan Produksi © BARIMAN, SH NIP. 19620806 199103 1 010 ‘SKP. KEP. 56/NAKER-BINWASK3/II/2017 j Proses pelayanan penerbitan Surat Keterangan ini tidak dikenakan biaya.OZ . SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA tion Provider Company LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA (SERTIFIKASI) ( MOTOR DIESEL) PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA iGI MEKATROTAMA INDONESIA Pe K- SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA. USL & SERTIFIKASI K3 ‘SAYA PILH SELAMAT INSPECTION REPORT MOTOR DIESEL PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA Jl. Mercedes Benz No.12 Desa Cicadas Kec. Gunung Putri Kab. Bogor Client : PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA Location : Plant 1 Capacity 4.000 Kva Merek / Type : MAN /D2862LE233 Serial Number + 71955018055474 Name of Equipment : Motor Diesel Manufacturer MAN Manufacturer Country : Germany Year Bui 22019 ‘Checked by : PT. Sinergi Mekatrotama Indonesia lespector Aris Triyono, ST Date OF inspection : 22 Februari 2022 :22 Februari 2023 DOCUMENT Review the manufacturer manual Yes /Ne © Manufacturer Manual ; Yes/No ‘* Manufacturer Data Report ¥e6 / No ‘+ Maintenance data and log records 209 / No Report of repair, modification 1¥¢8 / No ‘TION «Check ifthe power has been cutoff for the first stage of inspection = ™€tieck ifthe equipment has been properly prepared and cleaned to allow visual inspection (Check if all acces, weight, tools, platiom have their safety and protectionERGI MEKATROTAMA INDONE: [UJI & SERTIFIKASI K3 SAYA PILIH SELAMAT INSPECTION REPORT ‘MOTOR DIESEL dibawah ini Ahli Keselamatan Kerja Bidang Pesawat Tenaga Produksi dari Perusahaan sngan .n dan Pengujian Teknik PT. Sinergi Mekatrotama Indonesia, : PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA. + Jl. Mercedes Benz No.12 Desa Cicadas Kec. Gunung Putri Kab. Bogor Jawa Barat pemeriksaan dan pengujian Motor Diesel pada Tanggal 22 Februari 2022 di PT. VAKSINDO (TARA, Jl. Mercedes Benz No.12 Desa Cicadas Kec. ‘Gunung Putri Kab. Bogor DENGAN KETEE |AN-KETERANGAN SEBAGAI BERIKUT : Pebrik Pembuat : MAN No. Seri 271455018055474 ‘Tahun Pembuatan 22019 ‘Pabrik Pembuat Engine MAN Seris Pemeriksaan : Sertifikasi- SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA. UJI & SERTIFIKASI K3 ‘SAYA PIL SELAMAT ATA TEKNIK Pabrik Pembuat Genset : STAMFORD No. Seri 2X19K483705 Tahun Pembuatan 22019 Daya 1.000 kVA RPM 1800 Frekuensi 50 Hz PF :08 Jenis : Stationer . Jumlah Silinder +12 Silinder Alat ~ alat Perlengkapan + Radiator, Turbo carge,Start Battery 24 V, Over Speed Protection, Overhead protection, Overtoad Protection. At — alat Pengaman dan: Siencer Alt Pemadem Api Ringan petiindungan an Lain — lain : Panel Control Motor Diesel Daftar Riayat Pesawat : Pesawat Lama Lokasi Unit Plant 4 denis Pemeriksaan + Sertifkasi Tanggal Pemeriksaan : 22 Februari 2022 Diperiksa oleh : Aris Triyono, ST. SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA USI & SERTIFIKASI K3 \T NAMA DAN TANDA PENGENAL LAINNYA YANG ADA : Pelat Nama berukuran 10x15. Cm Terletak pada bagian : Bodi dalam Bertuliskan 2NIA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN YANG DILAKUKAN: PEMERIKSAAN VISUAL RP.M TEST PENGUJIAN KEBISINGAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN (AN DOKUMEN yang direview meliputi data teknis pabrik pembuat, lembar bagian-bagian konstruksi, data beban | gambar / drawing (SAAN VISUAL n visual dilakukan pada bagian peralatan yang mendukung serta peralatan dan pengamen. N KEBISINGAN MOTOR DIESEL kebisingan dilakukan dengan radius jarak 1 meter didalam ruangan Motor Diesel dengan hasil diatas dan 5 meter diluar ruangan Motor Diesel dengan hasil dibawah (NAB),UJI & SERTIFIKASI K3 - SINERGI MEKATROTAMA INDONE: SAYA PIL SELANAT VISUAL INSPECTION REPORT MOTOR DIESEL PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA PF 08 MOTOR DIESEL Engine Diesel Engine (MAN Output + 1,000 kVA. ‘Taves1a06s74 Frelwensi 50H 12 Stinder Putaren 1500 Rpm MAN ‘Checked By + PT, Sinergi Mekatrotama Indonesia 001220 Inspector Ais Tyono, ST Pant Date of nspecon 22 Februni 2022 2019 Checked Type + Seta KONDISI FUNGSI KOMPONEN BAKAIIGUPSRG BURUK | KETERANGAN KONSTRUKI DASAR v Pondasi Dasar V Rumah Diesel v Support/Penopang Vv Anchor Balt V STRUKTUR KONSTRUKSI Tangki Harian v Muffler V | Bejana Angin NAV Panel ‘SISTEM PELUMASAN Oil Oil Strainer / Carter Oil Cooler Oil Filter By Pass Filer Safely Valve SISTEM BAHAN BAKAR Tangki Harian Fj ( Full Injection ) z = ‘Sambungan Sambungan | Float Tank lelgle) LLL! Palsy.) L/L | Fuel Filter [Fip (Full injection Pump) | Magnetic Screen | Govemor Troatie Shaft | Regulator |_| Shut Off Valve ALAT BANTU MENGHIDUPKAN MESIN Feet Pump Fuel Vaive Priming Ring Pump alelelelele} Jelelelelelels |. fele} Jefejelelele] je] alelelelele! jejelelelelel.SA UJI & SERTIFIKASI K3 . SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA ‘SAYA PILIH SELAMAT Heater Signal ¥ aa ma Thermostart Switch V Y 1 Glow Plug ¥ v Engine Speed Sensor v ¥ ‘Manometer Bejana Tekan ¥ ¥ Service Meter V V | Water Temperatur Sensor Y v Motor Stater v Y Safely Valve Bejana Tekan WAV NAV Bejana Angin NAV "NAV ‘SISTEM PENDINGIN Cooling Water Baut-Baut Pengikat Klem Pengikat Radiator Thermostart Kipas/Fan Pelindung Kipas Putaran Kipas Bantalan/Dudukan Dust indicator Air CleaneriFilter Turbocharger Klem-Kiem Pengikat After Cooler Muffler | Silincer | Peredam Panas 1 Baut Baut Pengikat _ BAGIAN-BAGIAN UTAMA Baut-Baut Pengikat Peredam | Support Penopang | Rumah Fly Wheel Fly Wheel Peredam Getaran ‘Sabuk Dan Puli | Crankshaft/Poros Engkol | GENERATOR Hubungan Terminal Generator _ Kabel Dari Generator Ke Panel Board Panel Board “Ampere Meter Volt Meter | Frequency | Circuit Breaker ‘Saklar On-Off elelelelelelele| jefelelelelele| Jelelelelelelelelele| jelelelelelelelelel jelelelelelelele| jelelelelelele! Jelelelelelelelelele! feleleleleletelete! TRANSMIS! Rode Gi | Transmisi Sabuk alePT. SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA @ RIKSA UJI & SERTIFIKASI K3 _—,— SAVAPIUH SELAMAT Volt Meter Main Circuit Breaker SAFETY DEVICE Grounding Penyalur Petir Emergency Stop ‘Govemor Thermostart Water Signal Pelindung Kipas Slinger Peredam Getaran | Gireuit Breaker | Avr (Automatic Voltage Regulator) jejelelelelejelejele| jejel ejeletelelelelelelele} fee] at] s]ole|s) |) |e) a] fon Acc: Accepted Rej : Rejected NA: Not Applicable NAV : Not Available9g RIKSA UJI & SERTIFIKASI K3 SAYA PIL SELAMAT DOCUMENTATION OF REPORT MOTOR DIESEL lent PT. VAKSINOO SATWA NUSANTARA PF 08 Equipment Tested MOTOR DIESEL Engine Diesel Engine Pebrk Pembuat MAN Ouput 4.000 vA SN ‘sso1805s4r74 Frokvensi soe Juma Stinger {2Stinder Putaran 1500 Rpm Engine MAN Checked By PT. Sinetg Metta idonesia Votage 4001220 Inspector ‘is Tiono, ST Lokes Plant Dale of Inspection 22 ebm 2022 2019 Sorttkasi Tahun Peribuatan Checked Type | | Roc aa SS AI pe ae ee Fu EVERTONPEMERINTAH DAERAH PROVINS! JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH | BOGOR Jin. K.S. Tubun No. 150 Cibuluh Telp./Fax : (0251) 8665250 => Dopkwilayah1 disnakertrans jabarprov.go.id Email : uptdpkwil1 @jabarprov.go.id BOGOR 16151 SURAT KETERANGAN Nomor : $346 /TK.04.03.01/PK-WIL.I.BGR ‘Sesi pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Ahli K3 Pesawat Tenaga dan \peesschaan jasa keselamatan dan kesehatan kerja (PJK3) PT. SINERGI MEKATROTAMA gees tenggal 22 Februari 2022 sesuai laporan nomor : 11.22/PTP-MD-S/SMI/II/2022 ‘Tenaga dan Produksi jenis Motor Diesel. Diterangkan Bahwa (OBJEK PENGUJIAN BS Dae KS yang di uji PESAWAT TENAGA DAN PRODUKS! ere Peeschaan : PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA aoe : Jl. Mercedes Benz No. 12, Desa Cicadas, Kec. Gunung Putr Kab. Bogor os et : Plant1 SSNS OBUEK PENGUJIAN as MOTOR DIESEL estes : Stasioner Peesstem Pembuat : MAN Terese tehun Pembuatan : GERMANY -TAHUN 2019 nese 2 71155018295474 Rapes: | Daya 1.000 kVA N DAN PENGUJIAN an Pengujian Terhadap Motor Diesel Secara Rinci Sebagaimana Terlampir. MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA See Meterencen ini dibuat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimana ‘Series sepanjang obyek pemeriksaan dan pengujian tidak dilakukan perubahan dan/atau “Gite cemeriksaan dan pengujian berkala selanjutnya sesuai dengan peraturan wang bedaku J Bogor, O§ ~2¢ _ 2022 Wdgetahui, WIESAN KETENAGAKERJAAN Pengawas Ketenagakerjaan ar BOGOR Spesialis K3 Pesewat Tenaga dan Produksi SABARIMAN, SH — iba Tk! NIP. 19620806 199103 1.010 RI t9s50815 199503 1 001 SKP. KEP. 56/NAKER-BINWASK3/II/2017 Proses pelayanan penerbitan Suret Keterangan ini tidak dikenakan biayaE MEKATROTAMA INDONESIA Provider Company q LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA (SERTIFIKASI) , ( MOTOR DIESEL) PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA BRGi MEKATROTAMA INDONESIA ey Eeeraksaan & Pengujian ( Riksa Uji) K3MEKATROTAMA INDONESIA K3 INSPECTION REPORT MOTOR DIESEL PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA a Memades Benz No.12 Desa Cicadas Kec. Gunung Putri Kab. : PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA : Plant 1 neal 21.000 Kva — : MAN / D2862LE233 + 74155018295474 :Motor Diesel = :MAN ome Germany —— 2010 ee ee : PT. Sinergi Mekatrotama Indonesia : Aris Triyono, ST : 22 Februari 2022. 222 Februari 2023 + Yes / Ne + Yes/No :¥es /No 2 ¥es / No -¥¢8/ No Fhe power has been cut off forthe frst stage of inspection Fhe equipment has been properly prepared and cleaned to allow visual al acces, weight. tools, plationm have their safety and protectionil MEKATROTAMA INDONESIA SEK3 INSPECTION REPORT MOTOR DIESEL SAYA PILIH SELAMAT. ‘Gbawah ini Ahli Keselamatan Kerja Bidang Pesawat Tenaga Produksi dari Perusahaan Pengujian Teknik PT. Sinergi Mekatrotama Indonesia, ——- : PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA, Jl, Mercedes Benz No.12 Desa Cicadas Kec. Gunung Putri Kab. Bogor : Jawa Barat —_ dan pengujian Motor Diesel pada Tanggal 22 Februari 2022 di PT. VAKSINDO Ji. Mercedes Benz No.12 Desa Cicadas Kec. Gunung Putri Kab. Bogor :79155018295474 : Germany re 22019 —_— Engine :MAN : Sertifikasi1 MEKATROTAMA INDONESIA : STAMFORD 2 X19K483704 22019 31,000 KVA 1500 50 Hz 208 : Stationer 112 Silinder a + Radiator, Turbo carge, Start Battery 24 V, Over Speed Protection, Overhead protection, Overload Protection. et Pengaman dan: Silencer, Alat Pemadam Api Ringan : Panel Control Motor Diesel + Pesawat Lama + Plant 1 : Sertifikasi + 22 Februari 2022 + Aris Triyono, STMEKATROTAMA INDON! K3 ‘SAYA PILH SELAMAT PENGENAL LAINNYA YANG ADA : :10x15Cm Bodi dalam N/A DAN PENGUJIAN YANG DILAKUKAN: ‘meliputi data teknis pabrik pembuat, lembar bagian-bagian Konstruksi, data beban pada bagian peralatan yang mendukung serta peralatan dan pengaman. ‘MOTOR DIESEL dengan radius jarak 1 meter didalam ‘ruangan Motor Diesel dengan hasil diatas ‘sangan Motor Diesel dengan hail dibawah (NAB)i MEKATROTAMA INDONESIA VISUAL INSPECTION REPORT PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA og. Diesel Engine 900 kVA soHe +1600 Rpm PT, Sivergi Mekatotams Indonesia ‘tis Tiyono, ST 2 22-Februasi2022 + Sertkas! FUNGSI 5 5 BURUK = z alelelelel [lBjele} jefelelelel elelele} |ellele} [elelejele| z z z| =| slelEle) jaf slelEje) jeje} jelel> elelelelele|. alee 4 aleiERGI MEKATROTAMA INDONESIA @ v V v v v V q T nd V v v V V V v WAV NAV NAV NAV V V v v Vv ve T Y aa V V v v v Vv v v v v v v v v v V Vii |S [CY v v v laa Lv v v v V Vv 7 31 V V v V a v v V qv zi V v Vv V Mt Vv v [Bex Generator Ke Panel Board | t + are (EY v_| een VT T WV Vv] Lav 1 [4 v ale Pa1 MEKATROTAMA INDONESIA IKASI K3 9g elelelelelelelelelele| fete] ejelelelelejeletelele| jele| Voltage Regulator) Rejected NA:Not Applicable NAV : Not AvailableY OU1 & SERTIFIKASI K3 SAYAPILM SELAMAT DOCUMENTATION OF REPORT MOTOR DIESEL PT. VAKSINDO SATWWA NUSANTARA_— PIE 08 MOTOR DIESEL Engine Diesel Engine MAN Output 1.000 VA Ta155016295474 Frokwensi 50Hz 12tinder Putaran 1500 Rpm MAN Checked By PT. Sierg Mokatrotama Indonesia 4001230 v Inspector Ais Tiyono, ST Pant 1 Date of Inspection 22 Febuas 2022 2019 Checked Type Serta ae | BoePEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI UPTD PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH | BOGOR Jin. K.S. Tubun No. 150 Cibuluh Telp./Fax : (0251) 8665250 Web : bppkwilayah1 .disnakertrans jabarprov.go.id Email : uptdpkwil1 @jabarprov.go.id BOGOR 16151 SURAT KETERANGAN Nomor : 536¢ /TK.04.03.01/PK-WIL.LBGR Sesdeserken hasil pemeriksaan dan pengujian yang telah dilakukan oleh Ahli K3 Pesawat Tenaga dan i. dari perusahaan jasa keselamatan dan kesehatan kerja (PJK3) PT. SINERGI MEKATROTAMA pada tanggal 04 Februari 2022 sesuai laporan nomor : 12.4/PTP-MD-S/SMU/II/2022 *=meceo Pesawat Tenaga dan Produksi jenis Motor Diesel. Diterangkan Bahwa : PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA Jl, Mercedes Benz No. 12, Desa Cicadas, Kec. Gunung Put Kab. Bogor okasi Unit Plant 4 NIS OBJEK PENGUJIAN MOTOR DIESEL \ 2 Kestkasi 2 Stasioner 3 eeusahaan Pembuat : MAN ‘ & Tahun Pembuatan : GERMANY —TAHUN 2019 = 2 -PATS51B153474 — >) estas / Daya 1.000 kVA - KSAAN DAN PENGUJIAN iksean dan Pengujian Terhadap Motor Diesel Secara Rinci Sebagaimana Terlampir. N MEMENUHI PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Geeikiee Surst Keterangan ini dibuat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimana Siesins Gen beriaku sepanjang obyek pemeriksaan dan pengujian tidak dilakukan perubahn dan/atau Sere= Slckukan pemeriksaan dan pengujian berkala selanjutnya sesuai dengan peraturan gerundancan yang beriaku. Bogor, og -04- 2022 f4ngetahui, /|ASAN KETENAGAKERJAAN Pengawas Ketenagakerjaan i BOGOR Spesialis K3 Pesawat Tenaga dan Produksi a Drs. H_ASEP CUCU, MM. BARIMAN, SH Pembina Tk.! NIP. 19620806 199103 1 010 B15 199503 1001 SKP. KEP. 56/NAKER-BINWASKG3/II/2017 k dikenakan biaya.PT. SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA Selution Provider Company LAPORAN BASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA (SERTIFIKASI) (MOTOR DIESEL) PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA eeRG! MEKATROTAMA INDONESIA‘GI MEKATROTAMA INDONESIA @ & SERTIFIKASI K3 ‘SAYA PILIH SELAMAT INSPECTION REPORT MOTOR DIESEL PT. VAKSINDO SATWANUSANTARA J. Meroedes Benz No.12 Desa Cicadas Kec, Gunung Putri Kab. Bogor : PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA :Plant1 =) ——— £1000 Kva -—— :MAN /D2862LE233 = 1745518153474 Exiipment :Motor Diesel > MAN : Germany al 22019 : PT. Sinergi Mekatrotama Indonesia : Atis Triyono, ST 24 Februari 2022 :4 Februari 2023 ‘the manufacturer manual ifthe power has been cut off for the first stage of inspection if the equipment has been properly prepared and cleaned to allow visual-RGI MEKATROTAMA INDONESIA & SERTIFIKASI K3 INSPECTION REPORT MOTOR DIESEL ‘dan Pengujian Teknik PT. Sinergi Mekatrotama Indonesia, : PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA : Jawa Barat 2 7145518153474 Germany |Pembuatan 22019 ‘Pembuat Engine MAN Pemeriksaan Sertifikasi dibawah ini Ahli Keselamatan Kerja Bidang Pesawat Tenaga Produksi dari Perusahaan a Jl. Mercedes Benz No.12 Desa Cicadas Kec. Gunung Putri Kab. Bogor pemeriksaan dan pengujian Motor Diesel pada Tanggel 4 Februari 2022 di PT. VAKSINDO TARA, JI, Mercedes Benz No.12 Desa Cicadas Kec. Gunung Putri Kab. BogorUJI & SERTIFIKASI K3 TA TEKNIK Pebrik Perbuat Genset No, Seri Tahun Pembuatan Daya RPM Frekuensi PF Jers Jumlah Silinder Alat -alat Perlengkapan Alt — alat Pengaman dan petindungan Dan Lain —lain Daftar Riwayat Pesawat Lokasi Unit Jenis Pemeriksaan ‘Tanggal Pemeriksaan Diperiksa oleh . SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA : STAMFORD 2 x19K489703 22019 21.000 KVA + 1500 50 Hz 208 : Stationer 212 Silinder i + Radiator, Turbo carge, Start Battery 24 V, Over Speed Protection, Overhead protection, ‘Overload Protection, : Silencer, Alat Pemadam Api Ringan : Panel Control Motor Diesel + Pesawat Lama Plant 4 . Sertifikasi : 4 Februari 2022 : Aris Triyono, ST'. SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA UJI & SERTIFIKASI K3 \T NAMA DAN TANDA PENGENAL LAINNYA YANG ADA : er * Pelat Nama berukuran 210x415. Cm ‘© Terletak pada bagian : Bodi dalam = Bertuliskan 2 NA (AIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN YANG DILAKUKAN: ‘4. PEMERIKSAAN VISUAL 2 RPMTEST 3. PENGUJIAN KEBISINGAN PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN HAN DOKUMEN yang direview meliputi data teknis pabrik pembuat, lembar bagian-bagian konstruksi, data beban im, gambar / drawing. (SAAN VISUAL visual dlakukan pada bagian peralatan yang mendukung serta peralatan dan pengaman.. \N KEBISINGAN MOTOR DIESEL kebisingan dilakukan dengan radius jarak 1 meter didalam'ruangan Motor Diesel dengan hasil diatas -dan 5 meter diluar ruangan Motor Diesel dengan hasil dibawah (NAB).PT. SINERGI MEKATROTAMA INDO! RIKSA UJI & SERTIFIKASI K3 ‘SAYA PILH SELAMAT VISUAL INSPECTION REPORT MOTOR DIESEL 1 PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA. PF 1 08 Tested : MOTOR DIESEL Engine Diesel Engine MAN ouput “.000VA 2 Tevsstetssa74 Frekwensi she Slider 12Siindee Putaran 1500 Rpm 2 MAN ‘Checked By 1 PT. Sinergi Mekatrotama Indonesia 4001720 Inspector ‘Tyo, ST Plant Date of nepecion “Fb 2022 Perbuatan + 2019 Checked Type Serieasi KONDISI FUNGSI coe BAIK | BURUK | BAK | BURUK | ‘ETERANGAN KONSTRUKI DASAR v v Pondasi Dasar ivi v Rumah Diesel v v Support/Penopang Y v ‘Anchor Boll v Vv STRUKTUR KONSTRUKSI “Tangki Harian v TV V v NAV NAV v v i v v Oil Strainer / Carter V v Gil Cooler v ¥ Oi Filter v v By Pass Filler v ¥ Safely Valve v v SISTEM BAHAN BAKAR Tangki Harian v V Fj (Ful Injection ) NAV NAV ‘Sambungan Sambungan v v Float Tank : : (Full injection Pump ) wl y io Screen = Y T v v v V Vv V v v aay V TV Lv] [vy pce a v vt [ ¥ ¥PT. SINERGI MEKATROTAMA INDON! ‘RIKSA UJI & SERTIFIKASI K3 Heater Signal Thermostart Switch Glow Plug Engine Speed Sensor Manometer Bejana Tekan Service Meter Water Temperatur Sensor Motor Stater Safety Valve Bejana Tekan Bejana Angin ‘SISTEM PENDINGIN: Cooling Water Baul-Baut Pengikal Kiem Pengikat Radiator Thermostart Kipas/Fan Pelindung Kipas Putaran Kipas Bantalan/Dudukan SISTEM SIRKULASI UDARA Pre-Cleaner Dust Indicator Ar CleanerFiler Turbocharger Klem-Klem Pengikat ‘After Cooler Muffler Siler Peredam Panas Baut-Baut Pengikat BAGIAN-BAGIAN UTAMA Baut-Baut Pengikat Peredam BF afejelelefejel el ElSiejajejeleielele) <\< z= Z|= Hubungan Terminal Generator Kabel Dari Generator Ke Panel Board Panel Board ‘Ampere Meter | T | elelelelelelele} Jejejelejelele) jelelelefelelelelele| felelelelejeelele| elelelelelelele} jejelelefelele| jeleleleleleleletele| jeleleleleleselele! a elePT. SINERGI MEKATROTAMA INDONESIA RIKSA UJI & SERTIFIKASI K3 4_| Volt Meter Tv T 5.__| Main Circuit Breaker v ¥ L_| SAFETY DEVICE 1._| Grounding T v 2.__| Penyalur Petir ¥ v 3.__[ Emergency Stop Vv ¥ 4.__| Governor V v 5.__| Thermostart v v 6.__| Water Signal v ¥ 7.__| Pelindung Kipas v ¥ 8__| Silincer ¥ v 3.__| Peredam Getaran ¥ v 10._| Circuit Breaker ¥ v 11._[ Avr (Automatic Voltage Regulator) v v Accepted Rej: Rejected NA: Not Applicable NAV: Not AvailableRIKSA UJI & SERTIFIKASI K3 DOCUMENTATION OF REPORT Ghent Equipment Tested Pabrik Pembuat SN Jumiah Stier Engine Voltage Lokasi “Tahun Pembuatan MOTOR DIESEL PT. VAKSINDO SATWA NUSANTARA PF MOTOR DIESEL Engine MAN Output Tets518153474 Frelwensi 12:SIndor Putran MAN Checked By 4001230 Inspector Plant 1 Date of inspection arg Checked Type 08 Diesel Engine 4.000 kVA s0He 1500 Rom PT. Sinegi Mekatotama Indonesia ‘Ais Tiyono, ST 4 Februari 2022 Sertikasi