Form MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS Kabupaten Kapu KLB ke ! Provinsi Kal-Teng Kasus KLB Campak Sumber Laporan Puskesmas jerima Laporan 06/02/2023 SUSPEK CAMPAK / RUBELLA las EE] Nomor EPID C - Nomor KLB [E Nama unit pelapor UPT. Puskesmas Anjir Serapat Tanggal Pelacakan 09/02/2023 Tangs Nama Kasus MUHAMMAD HAFIZ Jenis Kelamin LAKI-LAKI a Tanggal Lahir 11/09/2012 Umur: 10 Tahun 4 — Bulan Hari Alamat ANJIR SERAPAT TENGAH RT 008 Kelurahan - Kecamatan KAPUAS TIMUR Nama Orangtua/Wali FAHMI / MASJUDAH _ No. Kontak Orangtua/Wali 0882-5846-7418 INFORMASI KLINIS © Ya O Tidak Tanggal MulaiDemam 01/02/2023 Demam Ruam Makulopapular ©@© Ya © Tidak Tanggal MulaiRash 03/02/2023 Gejala lain VY] Batuk Adenopathy Lokasi Y| Pitek Arthralgia agian Sendi Mata Merah Kehamilan — Umur Kehamilan | Lainnya Sebutkan = Muntah Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya ©) Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak [] Sumberinformasi Orang tue Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak [=] Sumber Informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Ya sumberintormasi orang tua Pernah menerima imunisasi Measles Mumy lal Rubella (MMR) sebelumnya? pe Tidak |=] Sumber informasi Orang tua | Pernah menerima imu campak rubella (MR) ooo aa saat Kampanye imunisasi campak ruben? Tidak || Sumber Informasi_ Orang tua Tanggal Vaksinasi MR terakhirgnocrman ‘Soumn soon Pemberian Vitamin A Tidak Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat ‘sekitar yang mengalami sakit yang sama? Ya en Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Ya Lokasi Martapura Temagaliers! 29-01-2023 ‘Tanggal kembali 30-01-2023 Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum a Te 1 jirims Tanggal ambil spesimen darah 09/02/2023 easnente Be 44/02/2023 Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain ‘Tanggal ambil spesimen eS ees Keadaan saat ini © Hidup CQ)meninggat (C) Lost to follow-up Pelaksana investigasi UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT Petugas Pelaksana we (DEW! RAHMAH) No. Kontak : 08114404897Form MR-01 FORM INVESTIGAS!I KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi_ Kal-Teng Kabupaten Kapuas [EJ Nomor ePID C - Kasus KLB Campak KLB ke 7 Nomor KLB ‘Sumber Laporan Puskesmas [EJ Nama unit petapor UPT. Puskesmas Anjir Serapat Tanggal Terima Laporan 06/02/2023 Tanggal Pelacakan 09/02/2023 Nama Kasus SITI KHAIRINA Jenis Kelamin PEREMPUAN —[] Tanggal Lahir 20/03/2005 Umur: 17 Tahun 11 Bulan Hari Alamat ANJIR SERAPAT TENGAH RT 008 Kelurahan E Kecamatan KAPUAS TIMUR Ni OrangtuaWali LAMSUR/MARDIAH No. Kontak Orangtua/Wali 0882-4574-5134 Demam © Ya O Tidak Tanggal Mulai Demam 04/02/2023 Ruam Makulopapular ©@© Ya © Tidak Tanggal Mulai Rash 08/02/2023 ojala tain V Batuk Adenopathy Lokasi v Pilek V Arthralgia BagianSendi Betis Mata Merah Kehamilan — Umur Kehamilan V Lainnya Sebutkan — Muntah ‘Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik ‘Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak [=] Sumber informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak a ‘Sumber Informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Tidak _[E] Sumber informasi Orang tua Pernah menerima imunisasi Measles Mumps - Rubelle (MMR) ecbotumeya? Tidak Sumber Informasi Oreng tua Pemah menerima imunisasi campak rubella (MR) y saat Kampanye imunisasi campak rubella? Ure Seeber loreest Oma re ‘Tanggal Vaksinasi MR terakhir frCe Pemberian Vitamin A Tidak ‘Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat sekitar yang mengalami sakit yang sama? Ya Jomish Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Ya Lokasi Martapura Tanugel pera! 29-01-2023 Tanggal kembali 30-01-2023 Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum a Tanggal ambil spesimen darah 09/02/2023, Rie ela haley 14/02/2023 Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain ‘Tanggal ambil spesimen hos Keadaan saat ini © Hidup CQmeninggat C) Lost to follow-up Pelaksana investigasi UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT Petugas Pelaksana iy (DEW RAHMAH) No. Kontak : 08114404897“ = Toon Form MR-01 FORM INVESTIGAS! KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Kal-Teng Kabupaten Kapuas [| Nomor ePID C - Kasus KLB Campak KLB ke > Nomor KLB Sumber Laporan Puskesmas [EJ Nama unit pelapor UPT. Puskesmas Anjir Serapat Tanggal Terima Laporan 06/02/2023 Tanggal Pelacakan 09/02/2023 Nama Kasus AHMAD FAQIH Jenis Kelamin LAKI-LAKI a ‘Tanggal Lahir 47/10/2017 Umur; 5 Tahun 3 Bulan Hari Alamat ANJIR SERAPAT TENGAH RT 008 Kelurahan - Kecamatan KAPUAS TIMUR Nama Orangtua/Wali_ MUH. SHALIHIN / No. Kontak Orangtua/Wali 0838-7461-7822 MUKARRAHMAH TIMOR ae © Ya © Tidak Tanggal MulaiDemam 02/02/2023 Ruam Makulopapular ©@© Ya © Tidak TanggalMulaiRash 06/02/2023 Gojala lain V Batuk Adenopathy Lokasi v Pilek Arthraigia Bagian Sendi UV Mata Merah Kehamilan — Umur Kehamilan V Lainnya Sebutkan — Muntah Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak [E] Sumber informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak [E] Sumber informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Tidak _[E] Sumber informasi Orang tua fea ale oil laced Tidak |~) Sumber Informasi Oreng tua -| Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) tiga ‘saat Kampanye imunisasi campak rubella? ‘Tanggal Vaksinasi MR terakhir r +] Sumber Informasi Orang tuaCa Pemberian Vitamin A Tidak ‘Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat ‘sekitar yang mengalami sakit yang sama? Jumiah ‘Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Ya deen ears Tanggal pergi eae ‘Tanggal kembali 30-01-2023 Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum fo Tanggal ambil spesimen darah 09/02/2023 Bigstil- plated 14/02/2023 ‘Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain Tanggal ambil spesimen ree ensias Keadaan saat ini © Hidup C)meninggat () Lostto follow-up Pelaksana investigasi UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT (DEW! RAHMAH) No. Kontak : 08114404897se Form MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Kal-Teng Kabupaten Kapuas EE] Nomor ePID C - Kasus KLB Campak KLB ke 4 Nomor KLB Sumber Laporan Puskesmas [EJ Nama unit petapor UPT. Puskesmas Anjir Serapat Tanggal Terima Laporan 06/02/2023 Tanggal Pelacakan 09/02/2023 Nama Kasus MU. AFDAN SYAQUR Jenis Kelamin LAKI-LAKI a Tanggal Lahir 20/04/2022 Umur: - Tahun 9 Bulan Hari Alamat ANJIR SERAPAT TENGAH RT 008 Kelurahan a Kecamatan KAPUAS TIMUR Nama Orangtua/Wali LAMSUR/MARDIAH No. Kontak Orangtua/Wali 0853-8892-3387 © Ya © Tidak —TanggalMulaiDemam 01/02/2023 Ruam Makulopapular © Ya © Tidak Tanggal MulaiRash 04/02/2023 Gojala tain VW Batuk Adenopathy Lokasi wv Pilek Arthraigia Bagian Sendi ~ Mata Merah Kehamilan — Umur Kehamilan V Lainnya Sebutkan —Diare ‘Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik ‘Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Belum [E] Sumberinformasi Orang tua Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan a [J Sumber informasi - Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD E =] Sumber informasi - Pemah menerima imunisasi Measles Mumps ff | Rubella (MMR) sebelumnya? i |i] Sumber Informast - | Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) _ ‘saat Kampanye imunisasi campak rubella? ‘Tanggal Vaksinasi MR terakhir r < ‘Sumber Informasi -Pemberian Vitamin A Tidak Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat sekitar yang mengalami sakit yang sama? Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak Lokasi Tanggal pergi Tanggal kembali eae " Apakah spesimen darah diambil Tidak Jenis Sampel Darah a Tanggal pengiriman spesimen ke lab Ya Jumlah ‘Tanggal ambil spesimen darah Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain Tanggal ambil spesimen Biel espe Keadaan saat ini © Hidup CO) meninggal C) Lost to follow-up Pelaksana investigasi UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT Petugas Pelaksana M" (DEW! RAHMAH) No. Kontak : 08114404897Form MR-01 e a FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi_ Kal-Teng Kabupaten Kapuas LE] Nomor ePID C - Kasus KLB Campak KLB ke ° Nomor KLB Sumber Laporan Puskesmas [EJ Nama unit pelapor UPT. Puskesmas Anjir Serapat Tanggal Terima Laporan 06/02/2023 Tanggal Pelacakan 09/02/2023 Nama Kasus INAYAH SAFIATUN NISA Jenis Kelamin PEREMPUAN [J] Tanggal Lahir 22/11/2020 Umur: 2 Tahun 3 Bulan Hari Alamat ANJIR SERAPAT TENGAH RT 008 Kelurahan - Kecamatan KAPUAS TIMUR Nama Orangtua/Wali LAMSUR / MARDIAH _ No. rane aietved 0831-2341-3567 See Demam 02/02/2023 Tanggal Mulai Demam Ruam Makulopapular Tanggal Mulai Rash 07/02/2023 Gejata lain ‘Adenopathy Lokasi Arthralgia _ Bagian Sendi Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan Y Lainnya Sebutkan Sakit Perut Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak [=] Sumber nformasi Orang tua Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak [=] Sumberinformasi Orang tue Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD [J Sumber informasi Pernah menerima imunisasi Measles Mumps yf Rubella (MMR) sebelumnya? ‘Sumber Informast Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) | saat Kampanye imunisasi campak rubella? ee eee Tanggal Vaksinasi MR terakhirPemberian Vitamin A Tidak Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat sekitar yang mengalami sakit yang sama? pe ame Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak Lokasi Tanggal kembal Apakah spesimen darah diambil Tidak Jenis Sampel Darah a ‘Tanggal ambil spesimen darah Seerueer ‘Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain ‘Tanggal ambil spesimen ee ican Keadaan saat ini © Hidup C)Meninggat ) Lostto follow-up Pelaksana investigasi UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT Petugas Pelaksana Vf (DEW! RAHMAH) No. Kontak : 08114404897~ Form MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Kal-Teng Kabupaten Kapuas LF] Nomor ein c - Kasus KLB Campak KLB ke © Nomor KLB Sumber Laporan Puskesmas [EJ Nama unit petapor UPT. Puskesmas Anjir Serapat Tanggal Terima Laporan 06/02/2023 Tanggal Pelacakan 06/02/2023 Nama Kasus RIZKY AMELIA Jenis Kelamin PEREMPUAN [=] Tanggal Lahir 2211112013 Umur; 9 Tahun 2 Bulan Hari Alamat ANJIR SERAPAT TENGAH RT 008 Kelurahan = Kecamatan KAPUAS TIMUR Nama Orangtua/Wali FARHAN /YULIANA No. Kontak Orangtua/Wali 0822-5249-9812 en ene ae ~ s ay cc ee oh name oa Demam Tanggal MulaiDemam 30/01/2023 Ruam Makulopapular. (@) Ya () Tidak Tanggal MulaiRash 02/02/2023 Gejala lain WV Batuk Adenopathy Lokasi Vv Pilek Arthralgia Bagian Sendi VU Mata Merah Kehamilan — Umur Kehamilan V Lainnya Sebutkan —Muntah Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Ya [=] Sumber Informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak [=] Sumber informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Ya [x] Sumber Informasi Orang tua Pernah menerima imunisasi Measles Mumps ; fF Gh zy Rubella (MMR) sebelumnya? Tidak |=] Sumber nformasi Orang ua Hl Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) +; saat Kampanye imunisasi campak rubella? ‘Tidak [+] sumber eee ‘Tanggal Vaksinasi MR terakhir rPemberian Vitamin A Tidak Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat ‘sekitar yang mengalami sakit yang sama? Ya Jumiah Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Ya Lokasi Martapura Tanggal pergi 29-01-2023 ‘Tanggal kembali 30-01-2023 Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum a Tanggal ambil spesimen darah 09/02/2023 Tang ais wan 1410202023, Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain Tanggal ambil spesimen Ee Ee re Keadaan saat ini © Hidup C)meninggal (C) Lostto follow-up Pelaksana investigasi UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT Petugas Pelaksana i (DEW RAHMAH) No. Kontak : 08114404897Form MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Kal-Teng Kabupaten Kapuas [| Nomor EPID C - Kasus KLB Campak KLB ke 7 Nomor KLB Sumber Laporan Puskesmas __[=] Nama unit pelapor UPT. Puskesmas Anjir Serapat Tanggal Terima Laporan 06/02/2023 Tanggal Pelacakan 13/02/2023 Nama Kasus MUHAMMAD YUSUF Jenis Kelamin LAKI-LAKI a Tanggal Lahir 07/06/2021 Umur: 1 Tahun 8 Bulan Hari Alamat ANJIR SERAPAT TENGAH RT 008 Kelurahan - Kecamatan KAPUAS TIMUR Nama Orangtua/Wali HANAPI/NAFSIAH No. Kontak Orangtua/Wali 0852-4858-6947 2 ” age encores su zs iS 4 Lee ® Ya O Tidak Tanggal Mulai Demam 06/02/2023 © Ya O Tidak Tanggal Mulai Rash 07/02/2023, ov Batuk Adenopathy Lokasi v Pilek Arthralgia Bagian Sendi Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan Lainnya Sebutkan = Muntah_ Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak [=] Sumber Informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak [E] Sumber nformasi Orang tua Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD |=] Sumber Informasi Pernah menerima imunisasi Measles Mumps FF -| Rubella (MMR) sebelumnya? ‘Sumber informaal Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) | saat Kampanye imunisasi campak rubella? fae ‘Tanggal Vaksinasi MR terakhir e& Pemberian Vitamin A Tidak Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat sekitar yang mengalami sakit yang sama? Ya Jumiah Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak Lokasi ‘Tanggal kembali Apakah spesimen darah diambil Tidak Jenis Sampel Darah a Te Tanggal ambil spesimen darah en Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain Tanggal ambil spesimen Tanggel pengriman Keadaan saat ini © Hidup CO) Meninggal () Lost to follow-up Pelaksana investigasi PKM ANJIR SERAPAT DAN P2 DINAS KESEHATAN Petugas Pelaksana i (DEW! RAHMAH) No. Kontak : 08114404897Form MR-01 FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA Provinsi Kal-Teng Kabupaten Kapuas LF] Nomor EPID C - Kasus KLB Campak KLB ke 8 Nomor KLB ‘Sumber Laporan Puskesmas [EJ Nama unit petapor UPT. Puskesmas Anjir Serapat ‘Tanggal Terima Laporan 06/02/2023 Tanggal Pelacakan 13/02/2023 Nama Kasus BAIDATINNISA Jenis Kelamin PEREMPUAN ag Tanggal Lahir 18/05/2006 Umur: 16 Tahun 8 Bulan Hari Alamat ANJIR SERAPAT TENGAH RT 008 Kelurahan - Kecamatan KAPUAS TIMUR Nama Orangtua/Wali FAHMI/ MASJUDAH | Noel anak esea nati 0882-5846- oak Demam © va O Tidak Tanggal Mulai Demam 10/02/2023 Ruam Makulopapular (@) Ya (_) Tidak Tanggal MulaiRash 13/02/2023 Gejala lain | Batuk ‘Adenopathy Lokasi Pilek ] Arthraigia —Bagian Sendi Mata Merah ] Kehamilan — Umur Kehamilan Lainnya Sebutkan — Muntah ‘Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Tidak Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar Imunisasi campak (MR) usia 8 bulan Tidak [E] Sumber nformasi Orang tua Imunisas! campak (MR) usia 18 bulan Tidak [=] Sumber informasi Orang tua Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Ya [E] Sumber informasi Orang tua Pernah menerima imunisasi Measles Mumps | 7 Rubella (MMR) sebelumnya? Tidak ‘Sumber Informasi Orang tua Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR) a ease tocann senna tania? Tidak ‘Sumber Informasi Oreng tua Tanggal Vaksinasi MR terakhir r= Pemberian Vitamin A Tidak Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat Ya ieee sekitar yang mengalami sakit yang sama? Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Ya Lokasi Martapura ‘Tanggal pergi 29-01-2023 ‘Tanggal kembali 30-01-2023 ‘Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum a Tanggal ambil spesimen darah 09/02/2023 TN ten | voaz023 Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain ‘Tanggal ambil spesimen Tesggelpecovenes Keadaan saat ini © Hidup C) Meninggal (D) Lost to follow-up Pelaksana investigasi UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT. Petugas Pelaksana A (DEW! RAHMAH) No. Kontak : 08114404897