TH j FORMATO ANEXO 01 DECLARACION JURADA SOBRE EL. USO DEL RECURSO HIDRICO La Organizacién de Usurarios de Agua [XI Prestador a de Servicio de Saneamiento [—] 2 Heawa...qUaWA Bara Represenindo por. JOE... CASAMA,... MARINAS Ae Nenticadocon N° de ONI.2.7.0.17.7.. Nelson de residence. 203,015 34m Nr car ..124.643225 conan electric, 103% 15297430909) leony domicto sth AMen dana Hang. Del ane. Aezel ina Proincia.219701 (4... depatamentotegion 43d MAC 4. DECLARO BAJO JURAMENTO: ue la organizacién viene usando el aqua de manera pice ypacifca Y Continua, desde el (dd/mnvaa} 23.14911954; cons carecersticas siguientes: FUENTEDEAGUA Origen: Subieraneo [-] Tipo: Riol_] MananialK) Puqiatl] Lage) tagina CI] Tipo: Acuiferol_] Quebradel] Riachuels Anoyol] Opcional] oe! pe Nombre Nombre: Ll, BEBE DERO Estructura de captacion Estructura de captacion: BocatomaL12.. Coa“ fad hn | Si UBICACION DE LAFUENTE Departamento: Zod may ca | Provinei CASAN ARCA J Distite: ACD Centro Poblado: Casero:_Huana - WANA | Anexo: a ESTRUCTURA DE CAPTAGION Y CONDUGGION PR Permanente [ OM ABR EB ea 5 ne Do Fema TT] Nombre del canal de conducci Teena [-] 0 Revesido [| cele “EL Be@eneRO a ig 21 al aT LUGAR DONDE SEUSAELAGUA 7 Cedi de Clive (aim) | Caio Tie Fin | Cutivo? thio Fin | Cates ii Fin ‘Genta con extucura de amacerarieno STZ] o| ae | Nimore ce habiantos Cuenta con sistema de diposicn de aqua restual S/o Ect i PeseearaD a| as ous son Waladas? SI) 7 Rol] : | | Comisn de usuarios, comité de varios ets De hi 2e acverdo al numeral” del Article 3 deo Resolucdn Jfatura N“058-2018-ANA