PEMERINT AN RABUPATEN SERAM HAGAN BARAT enn
re) IMAI SAKIT UMUM DALAM pint [olal 712]
Sahel
ullustamal com ; |
Nama lengkap pasion —: Me _(aenct Abidin (Sesua(GSP/Akta)
“Tanggal Lahir Pasien ——22 Loy Slaps
Jenis Kelamin Oip
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
‘untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperiukan dalam peniiaian professional merch.
Prosedur diagnostic dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada elektrokardiogram, X-
Ray,.t¢s darah, terapi_fisik, dan pemberian obat,
2, Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa
tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya.
3. Saya mengetahui bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Piru merupakan RS yang menjadi tempat
praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi keschatan lainya. Saya menyetujui bahwa
mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya berpartisipasi dalam perawatan saya,
sepanjang dibawah Dokter Penanggung Jawab Pasien.
4. Sayn mengerti dan memahami bahwa
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan setiap
saat
Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan , atau menolak
persetujuan, untuk setiap prosedur terapi.
, Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis RS yang bukan karyawan tetapi staf tamu
yang telah diberi hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasicn
mereka.
|. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
basil tes dig yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasigannys oleh
2. Saya memberi wewenang kepada RS. untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya
bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi
tan lainnya, atau lembag
3. Saya tidel-memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RS untuk memberikan
tentang tn dan a aioe keschatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu
1) fMGED....
2 2 Rela aot
3) nn a
-KEINGINAN PRIVASI.
1. Saya mong inkanlidaksnngiinkan (core sola sau) RS member akses bagi: keluara dan
handai taulini serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi bila
ada permintaan khusus) :
2. Saya menginginkewtidak menginginkan privai khusus (core salah saru). Sebutkan bila aa
Permintaan privasi khusus :
‘Tete Bi ——
@ Dipindai dengan CamScanner