PEMERINT AN RABUPATEN SERAM HAGAN BARAT SCS” re) IMAI SAKIT UMUM DALAM pint [otal te] Sahel ullustamal com ; | Nama lengkap pasion —: Me _(aenct Abidin (Sesua(GSP/Akta) “Tanggal Lahir Pasien ——22 Loy Slaps Jenis Kelamin Oip ti yang diperlukan dalam peniiatan professional m Prosedur diagnostic dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada elektrokardiogram, X- Ray,.t¢s darah, terapi_fisik, dan pemberian obat, 2, Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengetahui bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Piru merupakan RS yang menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi keschatan lainya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya berpartisipasi dalam perawatan saya, sepanjang dibawah Dokter Penanggung Jawab Pasien. 4. Sayn mengerti dan memahami bahwa a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan setiap saat Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan , atau menolak persetujuan, untuk setiap prosedur terapi. , Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis RS yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah diberi hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasicn mereka. -PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI. |. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan basil tes dig yang akan digunakan untuk perawatan medis, akan dijamin kerahasigannys oleh 2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi yatan laint au | gi 3. Saya tidel-memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenane kepada RS untuk memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu 1). 2) .. ee 1. Saya engpihanliak sneak (coret salah satu) RS memberi akses bagi : keluarga dan handai taulini serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan nama/profesi bila ada permintaan khusus) : 2. Saya menginginkewtidak menginginkan privai khusus (core salah saru). Sebutkan bila aa Permintaan privasi khusus : ‘Tete Bi —— IK PR saya dan saya secara pr ietunasuk uaunyin tidak tera lainnya,Dan apabila saya @ Dipindai dengan CamScanner