515. ‫ب‬.

‫ تونس ص‬،1001 ،‫ ميتوال فيل‬،‫ نهج محمد معلى‬،1

71 799 813 ‫ الفاكس‬71 799 711 - 71 799 853 (+116 ( ‫الهاتف‬

DEMANDE D’AUTORISATION PR ALABLE

DE TRAITEMENT DE DONN ES BIOM TRIQUES
7003 ‫ جويلية‬72 ‫ بتاريخ‬7003-34 ‫ من القانون األساس ي عدد‬03‫و‬01‫ و‬3 ‫الفصول‬ 7002‫ نوفمبر‬72 ‫ بتاريخ‬4003-7002 ‫ من األمرعدد‬00 ‫الفصل‬
Articles 2, 12 et 15 de la loi organique n° 63 4002-du 47 juillet 4002 Article 10 du décret n° 4007-3002 du 47 novembre 4007

‫شك على األشخاص‬ ّ ‫نظرا الى أن املعطيات البيومترية تسمح بالتعرف دون أي‬
‫فان الهيئة تطبق عليها النظام القانوني املتعلق بمعالجة املعطيات الجينية وبالتالي تخضعها الى الترخيص املسبق‬
Considérant que les données biométriques permettent d’identifier sans aucun doute une personne,
l’INPDP les assimilent aux données génétiques en soumettant leur traitement à une autorisation préalable

1. Demande (Réservé à l’INPDP) ‫ المطلب (خاص بالهي ة‬.1

Date ‫التاريخ‬
Moyen Papier  ‫ورقية‬ Electronique  ‫الكترونية‬ Postale  ‫بريد‬ ‫الوسيلة‬
Référence enregistrement ‫مرجع تسجيل التصريح‬

2. Demandeur ‫ الطالب‬.4
Nature Physique  ‫طبيعي‬ Pers. Pub.  ‫شخص عمومي‬ Societe  ‫شركة‬ Association  ‫جمعية‬ Parti  ‫حزب‬ ‫الطبيعة‬
Identité ‫الهوية‬
Adresse ‫العنوان‬
Code postal ‫الترقيم البريدي‬ Ville ‫المدينة‬
Tél. fixe ‫الهاتف القار‬ Tél. portable ‫الهاتف الجوال‬
Adresse électronique @ ‫العنوان االلكتروني‬
Personne à contacter ‫الشخص الذي يمكن االتصال به‬
G.S.M. ‫ الجوال‬E-mail @ ‫العنوان االلكتروني‬

3. Finalité du traitement ‫من المعالج ة‬ ‫ الضر‬.3

Securite des personnes  ‫حماية األشخاص‬
Protection des batiments  ‫حماية الممتلكات‬
Gestion du personnel  ‫التصرف في الموارد البشرية‬
Autres, specifiez  ‫ أذكرها‬،‫أخرى‬

4. Localisation du système ‫ ومقو وروووظومواومووووو و وو‬.2

Adresse ‫العنوان‬
Code postal ‫الترقيم البريدي‬ Ville ‫المدينة‬
Coordonnées GPS Longitude ‫خط الطول‬ Latitude ‫ خط العرض‬GPS ‫العنوان‬

INPDP - DEMANDE TRAITEMENT DE DONNEES BIOMETRIQUES PAGE 1/3

5. Type de données ‫ طبيعة ا ل ب ي ان ات‬.5
Quelles sont les données biométriques traitées ? ‫ما هي البيانات البيومترية المعالجة ؟‬
Empreinte digitale  ‫بصمة األصابع‬
Empreinte retinienne  ‫بصمة العين‬
Photo identite  ‫صورة الوجه‬
Autres, specifiez  ‫ أذكرها‬،‫أخرى‬

6. Nombre & type des équipements ‫ لدد ومواص ات ال مع دلات‬.6

Pointeuses ‫لدد‬ Lecteur de carte à puce ‫لدد‬
Durée de conservation des données ‫البينات‬ ‫مدة ح‬

7. Installateur du système ‫ الطرف المرك ل ل ن ام‬.7

Identité et coordonnées de l’installateur ‫هوية ولنوان الشركة التي رك ت ن ام المراقبة‬
Identité ‫الهوية‬
Adresse ‫العنوان‬
Code postal ‫الترقيم البريدي‬ Ville ‫المدينة‬
Tél. fixe ‫ الهاتف القار‬Tél. portable ‫الهاتف الجوال‬
Adresse électronique @ ‫العنوان االلكتروني‬

8. Personnes habilitées à y accéder ‫ وشواو ووخوووو و وقو ووو ووو و و وووو‬.8

Nom ‫االسم‬ Prénom ‫ اللقب‬Fonction ‫الو ي ة‬
Nom ‫االسم‬ Prénom ‫ اللقب‬Fonction ‫الو ي ة‬
Nom ‫االسم‬ Prénom ‫ اللقب‬Fonction ‫الو ي ة‬
Nom ‫االسم‬ Prénom ‫ اللقب‬Fonction ‫الو ي ة‬

9. Traitement des données ‫ مو واوولو وو وو ا ا ا و ووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووووو‬.9

Les données sont traitées par le demandeur ? Oui  ‫نعم‬ Non  ‫يتم معالجة المعطيات من طرف الطالب ؟ ال‬
Autrement, à quelle adresse ? ‫ ما هو موقع المعالجة ؟‬،‫اذا ال‬
Adresse ‫العنوان‬
Code postal ‫الترقيم البريدي‬ Ville ‫المدينة‬

10. Sécurité et confidentialité des données ‫س ومو وو وسو وظو وووو واو قوم و ووووووووو‬
‫ و‬.10
Quelles sont les mesures prises pour contrôler l’accès ? ‫ما هي اإلجراءات المتبعة لمراقبة الولوج ؟‬
Code d’acces  ‫شفرة ولوج‬
Porte blindee  ‫باب مصفح‬
Local surveille  ‫محل مراقب‬
Local ferme a cle  ‫محل مغلق بمفتاح‬
Quelles sont les mesures prises pour le stockage des données ? ‫ما هي اإلجراءات المتبعة لح المعطيات ؟‬

Quelles sont les mesures prises pour la destruction ? ‫ما هي اإلجراءات المتبعة إللدام التسجيعت ؟‬

INPDP - DEMANDE TRAITEMENT DE DONNEES BIOMETRIQUES PAGE 4/3

 11. Information & consentement ‫مو وووو قوو ة ووووو‬
‫ إوروظوواوو ووو ومو و وو ووو و وقو وو و‬.11
6.1. Information du traitement ‫ العم بالمعالج ة‬1.6

6.2. Obtention du consentement ‫صل للى المواف ق ة‬

‫ التح ل‬4.6
A travers un formulaire  ‫عبر استمارة‬
A travers un site web  ‫عبر موقع واب‬
Par voie postale ou par mail  ‫عبر رسالة أو بريد الكتروني‬
Autre moyen laissant une trace ecrite  ‫وسيلة أخرى تترك أثرا كتابيا‬
Joindre une copie du formulaire ou une copie de la page web prouvant la demande du consentement ‫االست هار بنسخة من االستمارة من الص حة الواب التي تثبت طلب الموافقة للى المعالجة‬

12. Exercice du droit d’accès ‫ مو وو وسو وواو وووو و ووووووووووووو‬.14

Personne contact ‫الشخص المعني‬
Adresse ‫العنوان‬
Code postal ‫الترقيم البريدي‬ Ville ‫المدينة‬
Tél. fixe ‫ الهاتف القار‬Tél. portable ‫الهاتف الجوال‬
Adresse électronique @ ‫العنوان االلكتروني‬

13. Engagement et déclaration sur l’honneur ‫ الت ام و تصريح للى ال ش رف‬.13

،‫اني الممضي اسفله‬
4002 ‫ لسنة‬33 ‫التزم بمعالجة المعطيات الشخصية موضوع التصريح وفق المقتضيات الواجبة قانونا والمحددة بالقانون األساسي عدد‬ 
.‫ والنصوص التطبيقية المتعلقة بحماية المعطيات الشخصية في تونس‬4002 ‫ جويلية‬42 ‫المؤرخ في‬
.‫كما التزم بإعالم الهيئة عند وقوع أي تغيير في المعلومات المدلى بها في هذا التصريح‬ 
.‫وأصرح بأني على علم بأن هذه المعطيات سيتم معالجتها في إطار قاعدة بيانات تكون متاحة للعموم على موقع الهيئة‬ 
‫ نقي‬،‫أصرح على الشرف باحترام الشروط القانونية للمعالجة وخاصة منها التمتع بالجنسية التونسية للمصرح والمعالج للمعطيات الشخصية‬ 
.‫السوابق العدلية ومقيم بالبالد التونسية‬
Je soussigne,
 M’engage a traiter les donnees personnelles, objet de cette declaration, conformement aux regles juridiques de protection des
donnees personnelles telles que fixees par la loi organique numero 63 de 2004 en date du 27 juillet 2004 ainsi que les textes
d’application relatifs a la protection des donnees personnelles en Tunisie.
 M’engage aussi a informer l’instance de chaque modification qui survient sur les donnees declarees.
 Declare avoir ete mis au courant du traitement de ces donnees dans une base de donnee qui sera ouverte a consultation sur le
site de l’instance.
 Je declare sur l’honneur la conformite du traitement aux obligations legales et notamment : La nationalite tunisienne des
responsables du traitement et de leurs sous-traitants, l’absence d’antecedents judiciaires.

Nom & prénom & qualité ‫االسم واللقب والص ة‬

Date et lieu ‫التاريخ و المكان‬

‫ تتمتعون بحر الن اذ الى المعطيات التي تعنيكم وطلب تحيينها‬4002 ‫ جويلية‬47 ‫ المؤرخ في‬4002 ‫ لسنة‬63 ‫طبقا لمقتضيات القانون اشساسي لدد‬
‫ تون‬،‫ ميتوال فيل‬،‫ نهج محمد معلى‬،1 : ‫ويمكنكم ممارسة هذا الحر بمقر الهي ة بالعنوان‬
acces [at] inpdp.tn : ‫أو لن طرير البريد االلكتروني‬

Conformément à la loi organique numéro 63-4002 du 47 juillet 4002, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent,
Vous pouvez exercer ce droit au siège de l’instance à l’adresse : 1, rue Mohamed Moalla, Mutuelle ville, Tunis
ou par mail à l’adresse acces [at] inpdp.tn

INPDP - DEMANDE TRAITEMENT DE DONNEES BIOMETRIQUES PAGE 3//3