PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

KECAMATAN TANJUNG AGUNG PALIK

DESA TANJUNG AGUNG
Alamat : Jl. Lintas Tengah Bengkulu – Arga Makmur Km. 36 Desa Tanjung Agung Kode Pos 38576
email : 170322.tanjungagung@gmail.com

Nomor : /TJA/X/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (Satu) KAPOLRES Bengkulu Utara

Perihal : Surat Izin Keramaian di -

Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjung Agung Kecamatan Tanjung
Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara menerangkan bahwa:

Nama : ROSYAN FAUZI

NIK : 1703190411890001
Tempat,tanggal lahir : Padang bendar, 04 November 1989

Pekerjaan : Wiraswasta

Acara : Turnamen Bola Volly Putra dan Putri KARANG TARUNA DESA
TANJUNG AGUNG CUP tahun 2023
Tanggal Acara : 14 September 2023 s.d Selesai
Alamat : Desa Tanjung Agung
Kecamatan Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara

Sebagaimana perihal di atas kami atas nama Pemerintah Desa memberikan surat
pengantar kepada yang namanya tersebut di atas untuk mendapatkan Surat Izin Keramaian serta
Pendampingan Keamanan dari Kepolisian dalam rangka pelaksanaan acara Turnamen Bola
Volly Putra dan Putri KARANG TARUNA DESA TANJUNG AGUNG CUP tahun 2023.

Demikian surat pengantar ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan berikan kepada
yang bersangkutan.

Tanjung Agung, 02 Oktober 2023

Kepala Desa

EPISARFI