DEMOCRATEST® SUNION GRUP SL. CONSENTIMIENTO INFORMAQO SOBRE LA TOMA DE MUESTRAS DE HISOPADO NASOFARINGEO Y SOBRE SU ANALISIS PARA LA DETECCION Y DIAGNOSTICO DE COVID 19. Cita: 0410772021 - 09:30 Id de reserva: 552603 Producto contratado: Test POR Urgent Nombre: Luis Van ‘Apellidos: Jerez Rincén DNUNIE: 54700925W Pasaporte (documento en certificado) Fecha de nacimiento: 28/12/1975 ‘Sexo: Hombre Provinela: Machi ‘Municipio: Madrid Teléfono: 679737405, Email de entrega:.luisvantojerez@gmailcom Representado por: En calidad de: ‘Sinos da su consentimiento se va a someter usted, o la persona en cuya representacién actiia ya que ésta no puede darsu onsentimiento por si misma, a una toma de muestras por técnicas de hisopado nasofaringeo para su posterior analisis en lun centro de diagnéstico clinico con el fin de detectar y diagnosticar si se encuentra infectado de la enfermedad COVID19. ZEN QUE CONSISTE UN HISOPADO NASOFARINGEO? Un profesional dela salud, empleando los elementos de bioseguritad necesarios le introducira una torunda muy delgada por las fosas nasales hasta la parte postoror de la garaanta, v eventuaimonto, también en su boca (fisopado orefaringeo), con eli. de extraer céulas de esa parte dal cuerpo, las cuales seran posterirmente anaizadas en un cena de ‘iagnéstico clinic. Dicha técnica tene una duracion aproximada de veinte segundos. Si presenta polipos nasaes,tabique desviado u operacion nasa, se intentar fa toma de la muestra en la fosa nasal que lo permila 0 se tomara solo hisopado orfaringeo. QUE FINALIDAD TIENE LA TOMA DE MUESTRAS Y POSTERIOR ANALISIS? La toma de muestras tiene la fnaidad de poder obtener y ‘xtraercéluas de la zona corporal donde se realza y asi poderias someter posteriormente aun analisis en un centro de diagnostco, Dicho anailsis en el contro de diagnostico so realzaré para dotectar la presencia ono del ARN o de antigens del vs de la enfermedad SARS COV2, Conocida cominmente come Coronavirus, El andlisis do la muestra podra generar tres tipos de resultados: post, negative o inconcluyente, Un resultado positive indica que existe ARN © antigenos del virus y el centro de diagnostico Informara al servicio pubico de salud. Le aconsejamos seguir los protocolos de alstamiento ppubicados por las autoriades sanitaras. Un resultado negativo incica que no se ha encontrado ARN o antigenos del ius. En el caso de Tesultado inconcluyente para ol ARN ei contro de diagnéstco que analiza la muestra reper ol analisis con la misma muestra, lo que ‘casionaré un retraso en la enivega de resultados, En algunos casos es necesario repeti la toma de muestra. Los resultados inconcluyentes ‘aconsejan ol aislamionts del pacionte hasta recbrel resultado datiniivo, En el caso de antigonos so repetia todo el proceso. {QUE BENEFICIOS PRODUCE LA TOMA DE MUESTRAS Y EL POSTERIOR ANALISIS? Ambas técnicas tienen una finaldad diagnéstca, os Secir,permitan la deteccién del virus en su organism y por tanto conocer siesta usted 0 no infectado. Nila toma de muestras ni su posterior fanalse procticen ningin fpo de efecto en orden ala curacién nia la mejora dela infleccion eno caso de que estuviers usted infectado ylo tenfermo, {QUE ALTERNATIVAS EXISTEN? Existen otras técnicas para la deteccin de la infeccién, pero con menor ince de fabiidad. {QUE RIESGOS EXISTEN? La toma de la muestra de hisopado nasofaringeo puede ccasionar molestias, dolor, tos, estornudos, lagrimoy, Scasionalmente, sangrado nasal. La estanciay la parmaneneia en los centos de toma de muestra no impide el riesgo general da conlago, independientemente de que se sigan los protocoles de bioseguridad y el uso adecuado los elementos de proteccon por pare del personal Sanilario, Por e80, durante su estancla en el centro debe levar mascara cubriendo nary boca, Durante la toma dela muestra de hisopado ‘asoferingeo debe seguir usando mascarllay se descubrira narizy. en su caso, la boca en la forma que le indique el profesional dela salud {NOS AUTORIZA? Con la firma de este documento nos autoriza a realzarie a usted, o ala persona en cuyo interés acta por no poder prestar Su consentimiento, la toma de muestras por hisopado nasofaringeo y el envio de ia muestra a un cent de Glagnostico en el que se realzara su anaiisis, todo ell, en la forma, con la fnalidad, benefcios,allerativas y riesgos que le hemos explicado en este document He recibido la informacién, acepto y entiendo su contenido y consiento la extraccién y su posterior anal Firma: FechalHtora programada 0407/2021 - 09:30, Direccién deta ita: SUNION GRUP SL Calle Gran Via 67, entrada por calle For Baja r® 8, 28013 Madd{Gonforme a lo brevenido en ae normas reguladoras en materta de proteccion de datos personales y de conformidad conel Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la proteccion de las personas fisicas en lo que respecta al tratamiento de sus datos personales, la Ley 412002, de 14 de noviembre, basica reguladora de la autonomia del paciente y demas legislacion aplicable, le informamos de lo siguiente: RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO. EI osporsablo dol ratamionto do sus datos @s SUNION GRUP SL , con CIF 878236825, FORMA DE CONTAGTO CON EL RESPONSAGLE DEL TRATAMIENTO, por correo electnico a administracion @emgranvia.com por correo postal diigido @ SUNION GRUP SL.- Cale Gran Via 67, entrada por calle Flor Baa n® 8. 28013 Madrid TIPO DE DATOS QUE TRATAMOS: Detos identfcatvos y de contacto, sus datos de salud, genétoos 0 biométncos y, en Su caso, los mismos dal relatives a de menores de edad 9 ineanaces provi autor2a00n, FINALIDADES DEL TRATAMIENTO DE DATOS: 1. Prestarle es servicios médicos que nos ha solado a través de DEMOGRATEST, SL lo que induye la gestion adminstrativa de la Drestacion y facturacion de dchos servicios de una a otra sociedad 2. Dar cumpimicato a las obigaciones lagales on matoria de salud publica 53, Ramtir al cento de diagnostic alos efectos de la prestacén del senvci y la realizacién de los anlisis que nos ha sobiitado LEGITIMACION PARA TRATAR LOS DATOS: + Eno caso do () la prostacién dol sorvico que nos ha solkitado a través de DEMOCRATEST, SL y ol logftmo interés do cobro do ‘uestos servicios, en curmplimiento de cblgaciones fiscalos que SUNION GRUP SL debe cup + Enel caso de () Para poder dar cumplimiento las normas que en materia de salud pubica nos obligan + En'elcas0 de (para poder cumpir con el eneargo efeciuado, COMUNICACION DE SUS DATOS. daios Soran comunicades en lo estnctamanto nacesari al conto de dlagnestice a ios efectos do ia prestacicn del servicio, Sin dha cesién no es posible a elecucidn de! enoaryo que a realizado usted através de DEMOCRATEST, S.L Iualmente podran ser cides 2 las autondades santtaras en cumpinvento de dbigaccones on materia de Salil publica y, en su caso, uzgados Y tnibunales previo requermiento dia! 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Fecha: 03 de julio de 2021 Firma: