35. Trastornos de personalidad.

Personalidad y trastornos de personalidad.

Se identifica como personalidad aquella parcela del funcionamiento personal que es

resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generalidad y coherencia de
respuestas en distintos tiempos y contextos. Cuando se habla de personalidad nos referimos a
formaciones psicológicas integradas, con niveles de organización y jerarquización. En una
segunda línea de pensamiento, se entiende todo aquello que identifica al ser humano
individual a lo largo del ciclo vital, por lo que debe integrarse en un modelo de personalidad
desde la reactividad situacional hasta el estilo de vida, las motivaciones, creencias y
concepciones del mundo. El primer modo de pensar lo representa la aportación de Eysenck y
el segundo Royce y Palechano.

 UNA NOTA DE REFLEXIÓN HISTÓRICA Y DEFINICIONES DE LOS TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD.
Kraepelin hacía referencia a la “personalidad autista” como antecedente de la
demencia precoz. Kretschmer propone un continuo racional que iba desde la
esquizofrenia hasta la psicosis maníaco-depresiva con intervalos intermedios de
“personalidades” más o menos patológicas en función de la cercanía a cada uno de
estos polos. Lo que tienden a defender los autores clásicos es que existen unas
predisposiciones a tener uno u otro tipo de problema y los sucesos externos serían
productores-disparadores en mayor o menor medida de problemas graves dentro del
campo de la salud mental. Jaspers llegaba a afirmar que los trastornos de personalidad
no llegaban a ser “entidades” nosológicas como las psicosis, pero que podían dar lugar
a ellas y, en todo caso, que eran indicadoras de ciertas alteraciones mentales que en
unos casos eran el sustrato del sufrimiento personal propio y en otros del ajeno.

La tradición psicoanalítica defendía la existencia de una teoría de la personalidad y de

la psicopatología en la que la perturbación de la evolución personal sería la fuente
explicativa “responsable” de las alteraciones (por una solución insatisfactoria del
conflicto específico en cada fase evolutiva de la líbido).

Se comienzan a proponer versiones más sociales que personales de las alteraciones

mentales en la medida en que algunas, al menos, de estas alteraciones llevan consigo
unas repercusiones negativas para los demás ciudadanos. Y, a la par, se vienen
desarrollando versiones de la personalidad “como respuesta” ante las acciones de los
demás. En esta orientación, la personalidad está entendida como el conjunto de
papeles que un ser humano desempeña a lo largo de su vida y la perturbación se
concibe como aquellos papeles que son perjudiciales para los demás, y por ello, los
trastornos de personalidad serían concebidos como enfermedades o errores del
proceso de socialización dirigidos a la producción de daños en los demás.

Estas tienden a coincidir en la definición que proporcionan el DSM-III en un intento de

agrupar y/o de alcanzar el mayor consenso posible y que se encuentra asimismo en
DSM-IV-TR:
1. Definición de personalidad a partir de los rasgos, entendidos como “pautas
duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno
 mismo y que se hacen patentes en un amplio margen de importantes
contextos personales y sociales”.
2. Esta duración lleva a la propuesta de ciertas equivalencias entre trastornos
de la adolescencia, por un lado, y trastornos de personalidad en los
adultos, por otro, en la idea de que se trata de estructuras estables y
difíciles de modificar que se pueden detectar, en algunos de los trastornos,
en los primeros años de la vida de un ser humano, aunque los trastornos
de personalidad puedan ser reconocibles generalmente ya en la
adolescencia, o incluso en una fase evolutiva anterior, y continúan a lo
largo de toda la vida adulta.
3. Para que los rasgos de personalidad “adquieran” el carácter de convertirse
en trastorno de personalidad deben poseer ciertas características: “cuando
los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos, y causen una
perturbación funcional significativa o sufrimiento subjetivo se habla de
trastorno. Los criterios de anormalidad propuestos lo son de forma
disyuntiva (aunque no excluyente): sufrimiento personal, problemas
laborales o problemas sociales. Para que exista un trastorno de
personalidad deben provocar una perturbación funcional significativa “o”
un malestar o sufrimiento subjetivo.

 TIPOS DIFERENCIADOS EN LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN MÁS DIFUNDIDOS EN

PSICOPATOLOGÍA.
En la actualidad se siguen tres grandes sistemas actuariales de clasificación para los
trastornos de personalidad. Estos sistemas son: la CIE, el DSM y la propuesta por
Millon que incluye un sistema multiaxial para los trastornos de personalidad utilizada
para la preparación del DSM-III-R y ha seguido elaborando para el DSM-IV-TR.

El DSM-IV-TR propone que existe un trastorno de personalidad cuando los rasgos de

personalidad son inflexibles y desadaptativos. Cuando esos rasgos sean típicos del
funcionamiento del individuo a largo plazo y no se limiten a episodios concretos de
alguna enfermedad.

Los trastornos de personalidad se recogen en el eje II de su sistema penta-axial junto a

los trastornos del desarrollo, y se dividen en tres grandes conglomerados establecidos
consensualmente que engloban once trastornos. Tampoco se establece un criterio de
ordenación según la gravedad de la incapacitación social, disfunción ocupacional y
malestar subjetivo. Los tres núcleos, así como los trastornos, son los siguientes:

a) Individuos raros y excéntricos: paranoide, esquizoide y esquizotipico.

b) Personalidades erráticas, emocionales y teatrales: histriónico, antisocial,
narcisista y límite.
c) Individuos temerosos con marcada ansiedad: dependiente, obsesivo-
compulsivo, pasivo-agresivo y trastorno por evitación.

Para aquellos casos en los que las características del individuo no se acomodan bien a
ninguno de estos tres grupos, se propone un cuarto núcleo denominado mixto y
atípico. En la DSM-III-R se incorporaron dos nuevas categorías: la personalidad sádica y
la autodestructiva. En el DSM-IV se elimina la personalidad sádica del para considerarla
un trastorno sexual. Por lo que se refiere a la categoría de personalidad
autodestructiva, desaparece.

Se proponía la inclusión de nuevas categorías: el trastorno depresivo de la

personalidad y el trastorno negativista desafiante. Sin embargo, sólo el trastorno
negativista desafiante aparece en el DSM-IV-TR como trastorno no especificado bajo el
nombre de pasivo-agresivo.

El DSM-IV-TR propone que se realicen diagnósticos politéticos para los trastornos de

personalidad, el clínico no debe considerar que hay síntomas necesarios para
diagnosticar que hay un trastorno, sino que pueda establecer el diagnóstico utilizando
diferentes combinaciones del conjunto de síntomas que se incluyen como
característico de cada uno de los trastornos, siempre que el número de los
presentados por el paciente sea, a excepción del trastorno de personalidad antisocial,
la mitad más uno. Este sistema de clasificación defiende la heterogeneidad de los
sujetos que pertenecen a una categoría diagnóstica y establece con claridad dónde
acaba la normalidad y dónde empieza la patología. Sin embargo, es justamente esta
forma de establecer el punto de corte en el continuo de normal-patológico uno de los
puntos que está siendo más criticado.

La CIE-10, sin aportar una definición concreta de qué es un trastorno de personalidad,

separa lo que son: 1) trastornos específicos de personalidad; 2) trastornos mixtos y
otros trastornos de la personalidad, y 3) transformaciones persistentes de la
personalidad. Todos tienen en común el abarcar formas de comportamiento duraderas
y muy arraigadas en el ser humano, manifestándose como modalidades estables de
respuesta a un amplio específico de situaciones individuales y sociales. La diferencia
entre los tres grandes bloques de trastornos radica:

a) Entre los trastornos específicos y los mixtos: los primeros incluyen

trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias
comportamentales del sujeto que afectan, normalmente, a diversos
aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de
alteraciones personales y sociales considerables. Un individuo puede ser
diagnosticado con más de un trastorno, pero cuando presenta
características que no le permiten ser integrado dentro de una categoría
completa, entonces ha de establecerse un diagnóstico mixto.
b) Entre los trastornos específicos y las transformaciones persistentes de la
personalidad: los primeros tienden a presentarse en la infancia y
adolescencia, persistiendo durante la edad adulta. Las transformaciones se
producen en la vida adulta a consecuencia de catástrofes, traumatismos y
exposiciones prolongadas a situaciones estresantes, o tras haber padecido
alguna enfermedad psiquiátrica grave y han de mantenerse como cambios
bien definidos y duraderos en sus respuestas a las distintas situaciones
individuales y sociales.

Los tres grupos quedan configurados así:

a) Trastornos específicos: paranoide, esquizoide, esquizotipico, disocial,
inestabilidad emocional de la personalidad, histriónico, narcisista, ansioso
(con conducta de evitación), dependiente, anancástico y “sin especificar”.
 b) Trastornos mixtos: trastornos mixtos de la personalidad y variaciones
problemáticas de la personalidad.
c) Transformaciones persistentes de la personalidad: trastorno subsecuente a
experiencias traumáticas, trastorno subsecuente a enfermedades
psiquiátricas, otras transformaciones y trasformaciones de la personalidad
sin especificar.

Para cada uno de los trastornos, de los cuales han de estar presentes en el paciente, al
menos, tres (en la mayoría de casos, siempre la mitad de los síntomas característicos).
Las diferencias entre ambos sistemas con considerables y no deberían ser utilizados
como versiones alternativas de los mimos trastornos. Tampoco en la CIE-10 se aporta
una gradación de la gravedad de los trastornos. Quien sí ha realizado tal gradación y
sigue actualmente insistiendo en la organización de las anomalías de personalidad
según diferentes niveles de gravedad es Millon, además de utilizar otros criterios
variables de organización.

Desde un punto de vista teórico de aprendizaje biosocial, la personalidad se compone

de categorías o pautas de afrontamiento al medio aprendidas, que son formas
complejas y estables de manejearse en el entorno y que conllevan conductas
instrumentales mediante las cuales los individuos logran refuerzos y evitan castigos.
Por este motivo organiza los trastornos de personalidad, además de por la gravedad,
según la naturaleza del refuerzo (positivo y negativo), por la fuente del refuerzo (uno
mismo y los demás) y por las conductas instrumentales para conseguir los refuerzos
(estrategias de afrontamiento pasivas y estrategias activas). Obtiene ocho tipos
fundamentales de personalidades anómalas (de gravedad leve-ligera e intermedia, las
cuales presentan conflictos intrapsíquicos desadaptativos que dificultan la satisfacción
personal para encontrar los refuerzos en sí mismo/a o en los demás) y tres variantes
de éstas (de gran gravedad, caracterizándose por déficit en habilidades sociales y
brotes psicóticos periódicos y reversibles):

- Gravedad leve-ligera: histriónico, dependiente, antisocial y narcisita.

- Gravedad intermedia: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y
esquizoide.
- Gravedad alta: esquizotípico (variante de evitador y esquizoide), límite
(variante del histriónico, dependiente, pasivo-agresivo y obsesivo-
compulsivo) y paranoide (variante de antisocial y narcisista, y en algunos
casos de pasivo-agresivo y obsesivo-compulsivo).

Estas once alteraciones de personalidad comparten tres características: 1) una gran

inflexibilidad que limita las oportunidades de aprender nuevas conductas; 2) frecuente
existencia de acciones que fomentan círculos viciosos, y 3) una gran fragilidad
emocional ante situaciones de estrés.

Aporta descripciones mucho más completas, siguiendo siempre un mismo esquema:

conducta observable del individuo, conducta interpersonal, estilo cognitivo (referido a
las formas del proceso de pensamiento que realiza el sujeto), cómo muestra las
emociones (que se refiere a la expresión afectiva), cuál es la percepción de sí mismo y
cuáles son los mecanismos de defensa primarios que están utilizando.
 ** INTRODUCIR CUADRO PÁG.459.

Utilizar el sistema de clasificación de Millon por lo que se refiere a la recogida y

organización de información, puede ser tan rico y completo como en los otros dos
sistemas, aunque con una orientación teórica discutible y, pese al esquema, con graves
ausencias y confusiones.

 EVALUACIÓN.
Mediante, distintas cuestiones el clínico que utiliza una entrevista, ya sea estructurada
o semiestructurada, puede distinguir entre problemas situacionales y rasgos de
personalidad. Esta distinción es importante.

Los problemas principales que afectan a las entrevistas clínicas para diagnosticar
trastornos de personalidad son los mismos que aquellos que afectan a cualquier tipo
de entrevista clínica, pero parecen resultar de mayor importancia el efecto de halo
cometido por el clínico, quien puede formarse una primera impresión del cliente y a
partir de ahí dirigir la entrevista hacia un punto determinado que puede no ser el
esencial; el error fundamental de atribución, si se defiende que los rasgos de
personalidad son los únicos determinante de la conducta humana sin considerar que
hay circunstancias sociales y ambientales que pueden explicar las manifestaciones
comportamentales del “presunto” paciente; la distorsión de la información aportada
por el propio sujeto resulta un problema en cualquier tipo de evaluación. Frente a
todo, las entrevistas tienen una ventaja, permiten al clínico realizar una observación
directa del paciente, observación que se considera necesaria para hacer un diagnóstico
del trastorno de personalidad, presencia que no es necesaria para algunos trastornos
mentales.

La entrevista más utilizada actualmente es la gestada a partir del DSM, la SCID

(Structured Clinical Interview) de Spitzer, Williams, Gibson y First, que permite
diagnosticar los 11 trastornos, más la personalidad autodestructiva del apéndice de
DSM-III-R, pero no la sádica. Conjuntamente con ella se administra un autoinforme a
modo de filtro. De modo que se identifique a los individuos de los que se espera que
tengan un trastorno de personalidad y formar unas bases previas que guíen la
entrevista clínica, indicando qué cuestiones deben presentarse de entre todas las
posibles. Para el DSM-IV-TR existe asimismo una versión de entrevista, SCIC-II 2.0
donde los coeficientes kappa de concordancia entre evaluadores se ha mostrado
desigual en función de los trastornos evaluados.

La información obtenida mediante las entrevistas puede ser completada por la

ofrecida a través de los autoinformes. Se utilizan, principalmente, el Sixteen
Personality Factors (16PF de Cattell) y el Minnessota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI de Hethaway y McKinley), o versiones especiales compuestas por
algunas escalas concretas que midan los once trastornos de personalidad. Los
cuestionarios e inventarios especializaos más utilizados son el MCMI (Millon Clinical
Multiaxial Inventory).

Se denuncia que este tipo de pruebas exageran las respuestas del paciente, ya que
interfieren factores situacionales además del sesgo de aquiescencia y la tendencia a
exagerar los síntomas cuando es uno/a mismo/a quien los describe.
Se recomienda que la evaluación se complemente con la información aportada por
una tercera persona, por lo que deberían utilizarse escalas de clasificación. El
Personality Assessment Schedule (PAS) de Tyrer y Alexander, que es a la vez
autoinforme y escala de calificación incluye la información de terceras personas.

Existen una serie de problemas que afectan a la evaluación conducente a establecer

un diagnóstico de trastorno de personalidad además de la baja fiabilidad que
caracteriza los diagnósticos clínicos. Las predicciones realizadas utilizando
procedimientos clínicos de analizar la información eran peores, o en todo caso
similares, a las realizadas utilizando procedimientos estadísticos. Y el principal
argumento es que existen tales problemas por estar utilizando sistemas categoriales
para medir el continuo entre normalidad y anormalidad en lugar de sistemas o
criterios dimensionales. El sistema categorial tendría una serie de deficiencias
inherentes que conducen a diagnósticos solapables, erróneos o, en algunas ocasiones,
a no realizar el diagnóstico. Los principales problemas se agrupan alrededor de los
siguientes puntos: dificultad para establecer adecuadamente puntos de corte entre la
normalidad y la anormalidad; carencia de consistencia interna para las categorías del
trastorno de personalidad; existencia de redundancias de síntomas entre distintos
trastornos de personalidad; posibilidad de diagnósticos múltiples de trastornos de
personalidad; solapación con algunos síndromes del eje I de DSM-III-R (y DSM-IV-TR) y
tipos de rasgos medidos.

A la hora de establecer el punto a partir del cual se puede hacer un diagnóstico

concreto, DSM y CIE proponen que el paciente presente la mitad de los síntomas
característicos del trastorno (en DSM, la mitad más uno) de forma que si se posee sólo
la mitad menos uno, ya no se puede realizar el diagnóstico. Este criterio supone que el
sistema categorial sólo permite establecer si se pertenece o no a una categoría
concreta, de modo que se pueden cometer muchos errores de diagnóstico si es el
juicio clínico el que prevalece. Siguiendo este criterio para poner el punto de corte,
habrá muchas personas a las que no se diagnosticará un trastorno, con las
consiguientes consecuencias a nivel de no poner en práctica un tratamiento que le
ayudaría, o engrosar alguna otra categoría del eje I sin tener necesariamente que estar
en él.

Para solucionar estos problemas Widiger recomendó una de estas propuestas, de

forma que en lugar de establecer el diagnóstico en términos de prototipicidad
categorial de presencia o ausencia, se hiciera un continuo desde lo nada prototípico
porque no se presente ningún rasgo del trastorno hacia lo prototípico total: ausencia
de trastorno, indicios (1 o 2 rasgos), por debajo del umbral (la mitad de los síntomas
menos uno), trastorno presente (punto de corte), presente alto (una o más categorías
presentes sobre el punto de corte) y pleno (todos los síntomas o rasgos). Y se debería
dar una puntuación para cada uno de los once trastornos en ese continuo, de forma
que con ello se pudiera decidir sobre cuestiones tales como si es necesario ingresar al
paciente, que tipo de tratamiento ofrecer, cuál sería el pronóstico, etc. Permitiría
describir de forma más adecuada en qué medida tiene cada paciente un trastorno.

El segundo de los núcleos de críticas y motivo de baja fiabilidad de los diagnósticos de

los trastornos de personalidad son los sistemas categoriales se refería a la carencia de
consistencia interna para las categorías de trastornos de personalidad. Según los
autores, el criterio fue ateórico, no inferencial, lo que debería asegurar una
interrelación dentro de cada conglomerado mayor de la que pueda existir entre
conglomerados o trastornos de distintos conglomerados.

Sin embargo, se ha observado la existencia de importantes redundancias de síntomas

entre distintos trastornos de personalidad, incluso entre aquellos que pertenecen a los
distintos grandes apartados. Sólo eliminando las redundancias se conseguirían
diagnósticos claros sobre la base de prototipos claros o patrones específicos para cada
trastorno. De lo contrario, en muchas ocasiones deberían darse diagnósticos múltiples.
A diferencia del DSM-III-R, que no apunta en ningún momento la posibilidad de
solapación entre distintos trastornos, la CIE recomienda la realización, si es necesario,
de un diagnóstico múltiple en los trastornos de personalidad. En ambos sistemas se
producen solapamientos por lo que la fiabilidad de los diagnósticos es baja.

Además de esta solapación intracateogría de trastornos de personalidad, algunos

teóricos han denunciado la falta de independencia entre los ejes I y II porque algunos
síntomas se presentan a la vez en ambos ejes. Todos los pacientes deberían ser
valorados en ambos tipos de trastornos como si se tratara de un sistema biaxial,
puesto que bien pueden estar ambos trastornos.

La última crítica proviene de los mismos rasgos a medir. Algunas de las pruebas a partir
de las cuales se establecen los diagnósticos miden sólo aspectos muy concretos del
trastorno. Critica la ausencia de medidas de conductas adaptativas para establecer un
diagnóstico de trastorno de personalidad. Según este autor, deberían evaluarse tanto
aspectos funcionales adaptativos como no adaptativos en función del contexto en el
que vive el paciente.

Desde el modelo de los big five se pretende reemplazar el sistema categorial

utilizando el cuestionario NEO-PI de Costa y McCrae. La estrategia consiste en evaluar
a personas con o sin diagnóstico de trastorno (personalidad o mental) con este
cuestionario y analizar las relaciones de los cinco factores con el diagnóstico o con los
rasgos que componen cada diagnóstico.

FACTORES NEO-PI Costa y McCrae

(MMPI-PD, MCMI-i, MCMI-II)
Neuroticismo + Límite
+ Evitador
+ Pasivo-agresivo
+ Dependiente
+ Compulsivo
- Narcisista
+ Antisocial
+ Esquizoide
+ Esquizotipico
+ Paranoide
- Histriónico
Extraversión + Histriónico
 + Narcisista
- Esquizoide
- Evitador
+ Bordeline
- Dependiente
- Compulsivo
- Pasivo-agresivo
- Esquizotípico
Cordialidad + Dependiente
- Antisocial
- Paranoide
- Narcisista
- Esquizoide
- Pasivo-agresivo
- Esquizotípico
- Borderline
Minuciosidad o escrupolosidad - Antisocial
- Pasicvo agresivo
+ Esquizoide
- Dependiente
- Histriónico
- Borderline
- Paranoide
Apertura + Histriónico
+ Antisocial

El factor que parece tener un patrón más estable es neuroticismo. Parece clara la
relación positiva entre la inestabilidad emocional y los trastornos límite, dependiente y
obsesivo-compulsivo, pero en unos casos se acompaña de una relación negativa con el
trastorno narcisista y en otros positiva. En el caso de extroversión, las relaciones que
se mantienen para los cinco grupos tienen que ver con los trastornos esquizoide y de
evitación con signo negativo. El factor de cordialidad, solo mantiene relaciones
similares con el trastorno paranoide, mientras que la minuciosidad, en ambos casos
con relaciones negativas. Finalmente, el factor de apertura no mantiene relaciones
claras con ninguno de los trastornos a través de los cinco trabajos.

Eysenck defendía un continuo entre la normalidad y la anormalidad, entendiendo que

una alta puntuación en cualquiera de las tres grandes dimensiones de extraversión,
neuroticismo y psicoticismo indicaría una predisposición a generar una patología en
situaciones de alto estrés. Pero al igual que los cinco grandes, no se aporta una
clasificación alternativa de los trastornos, sino una medida distinta de los mismos.

Las ventajas que parecen tener los sistemas dimensionales frente a los categoriales
son:
- Se resuelven los dilemas clasificatorios que se presentan en los sistemas
actuariales al utilizar estos últimos el criterio de experto al clínico para
establecer el diagnóstico de un paciente. Los sistemas multidimensionales
dicen aportar datos empíricos a partir de los cuales se establece cuándo es
un trastorno y cuando es otro.
 - La cantidad de información que se poseería del paciente cubriría un rango
más amplio de características.
- Los sistemas dimensionales permiten una mayor flexibilidad. Esta última
postura es mucho más flexible a la hora de considerar la importancia del
ambiente-situación-contexto en el momento de decir cuándo una persona,
por manifestar las conductas que reflejan sus rasgos de personalidad,
puede ser diagnosticada de padecer un trastorno de personalidad. Tal vez
la principal dificultad de los sistemas dimensionales sea justamente esta
flexibilidad en el sentido de cómo encontrar los puntos de corte que
permitan separar lo anormal de lo normal y tomar decisiones clínicas a la
hora de establecer el tratamiento.

Cuestiones etiológicas y empidemiológicas.

 UN ANÁLISIS GENÉRICO.
Desde un punto de vista biológico-médico, los trastornos de personalidad tendrían un
fuerte componente biológico. Pero desde un acercamiento más social, serían las
interacciones interpersonales y los aprendizajes de aquí derivados los responsables.
Más bien sería la interacción continuada entre ambos lo que a lo largo de la infancia y
la adolescencia iría configurando un patrón de comportamiento que conduciría al
establecimiento a partir de aproximadamente la tercera década de ida, de un
diagnóstico de personalidad.

Millon propone que existen determinantes biogénicos y psicógenos que covarían para
formar la personalidad a lo largo del tiempo, de forma que el curso de las últimas
características está relacionado intrínsecamente con los eventos de la infancia. El peso
de cada uno de ellos varía en función del tiempo y las circunstancias, y no se puede
afirmar cuál fue el primer factor que influyó ni que los efectos sean tan sólo
unidireccionales.

Sí parece claro que en caso de existir una fuerte determinación biológica para el nivel
de activación cortical y por ello responsable al menos de la extroversión biológica, las
bases genéticas hay que buscarlas en explicaciones poligénicas y no monogénicas, lo
que dificulta aún más el estudio de las bases biológicas del comportamiento.

Por otra parte, las características constitucionales tienen también alguna relación con
el aprendizaje posterior, al menos como factores coadyuvantes de tal aprendizaje: si
no se tienen las estructuras neuronales adecuadas, pocas conexiones se establecerán
entre ellas y, por tanto, poco se podrá aprender.

También el aprendizaje se puede ver perjudicado por aspectos ambientales que Millon
ordena alrededor de tres fuentes principales: 1) eventos que crean ansiedades
intensas porque socavan los sentimientos de seguridad. Si esos eventos persisten, se
elicitan reacciones adaptativas y autoprotectoras que pueden establecer a largo plazo
estilos de afrontamiento y anticipaciones que en último término minan y se imponen
al funcionamiento sano; 2) condiciones neutrales a nivel emocional o modelos de
conducta que no activan conductas defensivas o protectoras, tal y como lo hacen los
 eventos emocionales perturbadores. Esas condiciones neutrales sugieren y refuerzan
estilos de conducta que resultan perjudiciales cuando se exhiben en o se generalizan a
otros contextos diferentes a los que se encontraban presentes y eran útiles y 3)
insuficiencia de experiencias que requiere aprender conductas adaptativas.

Millon establece la etiología de cada uno de los trastornos. Principalmente

predominan las consideraciones sociales relacionadas con patrones de crianza
utilizados por los padres.

Parece que en líneas generales los trastornos de personalidad están asociados con los
jóvenes y con el género masculino.

 SÍNTOMAS ASOCIADOS Y TRATAMIENTO.

A la hora de establecer síntomas asociados a los trastornos de personalidad existe muy
poca relación entre lo que propone cada uno de los sistemas. La CIE no comenta nada
en su clasificación.

En líneas generales, los apuntes de Millon están directamente relacionados con

trastornos mixtos de personalidad y trastornos del eje I, mientras que el DSM-IV-TR, en
la mayor parte de los casos, indica que, en caso de estar asociado a otro trastorno de
personalidad, lo que resulta incoherente con el propio manual.

Un muestreo significativo de problemas.

 CLASIFICACIONES POR CONSENSO, ATEORISMO Y TEORÍAS IMPLÍCITAS.

Los agrupamientos y tipos que propone el sistema de clasificación llevan detrás
tradiciones de muy distinto calado científico.

Esta diversidad no ayuda a la elaboración de un modelo científico con una metodología

de análisis equiparable para todos ellos y que sea representativa de lo que cada
etiqueta empleada lleva consigo.

 LA CONTRASTACIÓN EMPIRICOESTRUCTURAL.
Eysenck propone tres dimensiones temperamentales que, en su opinión, dan razón de
los factores básicos de personalidad: neuroticismo, entendido como inestabilidad
emocional y que encuentra en la labilidad neurovegetativa su apoyatura biológica: las
puntuaciones extremas en esta dimensión tienden a ir aparejadas con estados de
ansiedad y diversas reacciones fóbicas: introversión, entendida como reclusión y
aislamiento social, aparejado con una fuerte carga de excitación cortical y procesos de
inhibición cortical lentos y estables, y psicoticismo, tendencias antisociales de la
personalidad, que encontraría su asentamiento a nivel hormonal y genético y que
daría razón de conductas de transgresión de normas sociales y acciones violentas. En
la interacción entre estas se encontrarían situadas las perturbaciones de la
personalidad. Interpreta el factor de “apertura” propuesto por el modelo de los cinco
grandes como el polo negativo a psicoticismo.

 UNA NOTA MÁS SOBRE LA LÍNEA DE TRABAJO RELACIONAL ENTRE TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD Y LOS CINCO GRANDES.
 Se ha demostrado que una solución de cinco grandes tiende a repetirse. Pero no que
estos cinco factores representen la estructura básica invariante de la personalidad en
culturas distintas sobre todos los aspectos relevantes del funcionamiento personal, ni
que los cinco posean el mismo poder explicativo. Posiblemente, por esta razón, las
relaciones que aparece con síndromes “perturbadores” de la personalidad no sean
muy específicas ni todos ellos presenten relaciones claras y coherentes con la
personalidad. El factor de “apertura a la experiencia” no muestra un patrón coherente
de relaciones con los distintos trastornos y algo similar hay que decir por lo que se
refiere a otros factores más. Este resultado puede ser interpretado, bien en el sentido
de que existe un aspecto del funcionamiento personal que es no solamente “normal”,
sino mentalmente saludable y digno de ser promocionado, o, alternativamente, que el
tipo de análisis realizado no acaba de recoger las posibilidades del modelo y/o tipos, o
bien, finalmente, que existen más trastornos de personalidad de los que se recogen en
las clasificaciones al uso.

 UNA SUGERENCIA PARA UN PROGRAMA DE TRABAJO QUE PUEDE LLEVAR A UNA

SOLUCIÓN ¿POSIBLE?
Pelechano con su modelo de parámetros de personalidad intenta encontrar
explicaciones científico-experimentales.

Pese a no negar la existencia de sustratos biológicos y el papel que la biología puede

desempeñar en los trastornos de personalidad, acentúa las categorías de análisis
psicológico y social.

Este modelo se asienta en la teoría general de sistemas y su conceptualización como

un conjunto integrado de sistemas y subsistemas, que se encuentran a distinto nivel
de generalidad y consolidación y en cuyo cénit se encontraría el concepto de sí mismo.

El ser humano se entiende como un conjunto integrado de sistemas y subsistemas. Un

sistema se encuentra formado por variables, parámetros y consonantes. En el modelo
se supone que existen variables constantes y parámetros. Junto a estos elementos se
supone una dimensionalidad de la personalidad, y los rasgos se entienden situados en
uno de los tres niveles propuestos de consolidación (reactividad situacional, contextos
concretos y nivel básico de funcionamiento personal en el que se encontrarían
situados los factores temperamentales aislados que poseen una gran estabilidad
temporal y consistencia transituacional).

A la hora de entender los trastornos de personalidad el modelo propone dos

indicadores de patología: la puntuación de los factores y la interacción y/o estructura
relacional entre dos o más factores que pueden encontrarse a distinto nivel de
consolidación. Su entidad, así como complejidad, pronóstico y viabilidad/eficacia de
tratamiento, dependen del tipo concreto de plasmación de la estructura patológica
personal. Las relaciones entre los troncos o tipos distintos de atributos no se
mantienen constantes a lo largo de todo el rango de puntuaciones posibles puesto que
depende del nivel de medida asumido (básico, intermedio o situacional), así como de
las concretas y específicas situaciones y contextos en las que el individuo desarrolla su
existencia.
 Se defiende pues, la existencia de niveles de gravedad distintos, que dependen del tipo
de factor, sus relaciones con el resto de factores y las influencias concretas de las
variables y parámetros dentro de casa sistema.
El modelo propone distintos niveles de gravedad para cada trastorno o grupo de
trastornos, cuyos determinantes, precipitantes y predictores del curso que va a seguir
no necesariamente son los mismos en todos ellos.

Unos aspectos no incluidos en las clasificaciones y que necesitan aclaración.

Friedman y Rossenman propusieron un patrón comportamental (después calificado

tipo de personalidad) denominado tipo A, que fue definido como “un complejo de acción-
emoción que puede ser observado en cualquier persona que esté envuelta agresivamente en
una lucha crónica, incesante en el logro de más y más en menos y menos tiempo y, si se
requiere, en contra de los esfuerzos opuestos por otras cosas y personas”. Entre los
componentes se encontraba la competitividad y el esfuerzo de logro, la urgencia e impaciencia
temporal y la hostilidad y agresividad.

Glass lo reconceptualizó como un estilo de afrontar situaciones estresantes y propuso

un concepto que agrupaba todos los componentes: el intento por mantener un control de las
situaciones o, cuanto menos, el deseo o sensación de control. Existía cierto poder predictivo en
la aparición de infartos de miocardio y angina en personas con un patrón tipo A, frente a las
que no eran calificadas de este modo.

Finalmente, se llegó a aceptar que el patrón tipo A era un factor de riesgo para tener
en cuenta para la prevención de las enfermedades cardiovasculares.

La importancia de los estudios inspirados por el estudio del patrón de conducta tipo A
consiste en la demostración de que la personalidad puede ser una de las variables
independientes relevantes a la hora de entender la aparición de una serie de enfermedades
físicas. Tipo A, locus de control, depresión y ansiedad se han presentado como atributos,
rasgos y/o dimensiones de personalidad que desempeñan un papel relevante en la aparición
de la enfermedad.

A nivel de psicoinmunología existen datos demostrativos de que el incremento en

depresión y ansiedad, en situaciones de estrés, lleva aparejada una disminución en cierto tipo
de linfocitos y, por ello, a una disminución en la actividad del sistema inmunológico animal y
humano.

Tanto los sucesos vitales estresantes (stressful life events) como los fastidios (hassles)
poseen un efecto diferencial sobre algunas, que no todas, las parcelas del funcionamiento
personal, y es a través de estas modificaciones, por las que habría que estudiar el impacto que
posee el estrés sobre el estado de salud.

Asimismo existe evidencia desde la psicología de la personalidad que las enfermedades

crónicas llevan consigo unas modificaciones y estilos de funcionamiento personal distintos.
Estos enfermos, presentan mayor inseguridad personal y ansiedad social. Y, además, existen
diferencias considerables por lo que se refiere a los estilos de afrontar la enfermedad para
distintos grupos de enfermos, que estas diferencias, además, se estabilizan después de los seis
meses de enfermedad y e “cronifican” formando una “personalidad sobreañadida” a la
“premorbida” del enfermo crónico. En enfermedades graves los enfermos necesitan de ayuda
clínica especializada ante las que la psicopatología y la clínica deberían dar respuesta para
aliviar el sufrimiento humano.

Las enfermedades crónicas obligan a tomar medicación paliativa que, a la larga,

produce efectos no previstos. El cambio de estilo de vida puede invertir el estado “enfermo”
del sistema circulatorio. La enfermedad crónica promueve una serie de cambios de
personalidad y calidad de vida que podrían tomarse en consideración a la hora de estudiar los
trastornos de personalidad.

Las condiciones crónicas llevan consigo asimismo problemas crónicos que pueden
disparar trastornos de personalidad.