UNIVERSIDAD SAN SEBASTIAN VOGACIGN POR LA EXCELENCIATABLA DE CONTENIDO pag. RESUMEN.. INTRODUCCION...., 1 CAPITULO 1: ESTABILIZACION INICIAL DEL PACIENTE EN TRAUMA. 1 1.1 Introduccién. BT 1.2 Conceptos de Anatomia y Fisiologia Basicos .. 3 12.1 Via Aérea 3 1.22 — Ventilacién. 4 1.2.3 Sistema Circulatorio . 5 1.2.4 — Oxigenacién de los Tejidos 6 1.25 Sistema Nervioso 7 1.3. Evaluacién del Paciente en trauma.. oT 13.1. Evaluacién de la escena 7 1.3.2 Evaluacién Inmediata..... 8 1.3.3. Evaluacién Primaria.. on 13.X Control de la Hemorragia Externa Severa. 9 1.3.8 _ Evaluacién de la Via Aérea con control de la Columna Cervical aa 1.3.8 Ventilacién con aporte de Oxigeno. 14 13.C _ Cireulacién con Control de Hemorragias. 15 1.3.D__Déficit NEUPOI6gIC0......neninnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnseseneed® 1.3. Exposicién con prevencidn de Hipotermia.... 13.4 — Evaluacién Secundaria..... 21 2. CAPITULO 2: REANIMACION CARDIO PULMONAR BASICA, 2.1 Introduccién... 2.2. Reconocimiento del paro cardiaco y activacién del sistema de emergencias .....24 2.3 RCP Precoz con Enfasis en las compresiones.. 2.3.1 Compresiones Toraxicas..2.3.2. Manejo de la Via Aérea... 26 2.3.3. Ventilacién.. 2.3.4 Relacién Compresién / Ventilacién 27 2.3.5 RCP "Hands Only” 28 2.4 _ Desfibrilacién Precoz... 2.5 Consideraciones Pedistricas 30 3. CAPITULO 3: URGENCIAS OBSTETRICAS 3.1 Introduccién.... 3.2. Fases del Parto.... 3.2.1 Primera fase del parto (dilatacién 3.2.1.1 Preparacién del nacimiento. 3.2.2 Segunda fase (expulsiva): 34 3.2.2.1 El nacimiento..... 3.2.3. Tercera fase (alumbramiento):. 3.2.3.1 Expulsién de la placenta 3.3. Primeros Auxilios en el Parto.... 3.3.1 Primeros Auxilios en la Primera Fase del Parto.. 3.3.2 Primero Auxilios en la Segunda Fase 3.3.2.1 Para prevenir infecciones:.. 3.3.2.2 Precauciones: 3.3.2.3 Asistencia del Parto 3.3.3. Primeros Auxilios en la Tercera fase del parto... 3.3.3.1 Asistencia en la tercera fase 3.4 RCP en la Paciente Embarazada 40 3.5 Prolapso del Cordén Umbilical. a12. CAPITULO 2: REANIMACION CARDIO PULMONAR BASICA Introduccién El paro cardiorrespiratorio es una urgencia vital. Corresponde a la ausencia de actividad cardiaca, lo que es incompatible con la vida, ya que como hemos visto, el corazdn es el rgano responsable de bombear sangre a todos los tejidos de nuestro organismo. Por lo tanto, actuar rapido frente a esta situacién es fundamental, y lo realizado en los primeros minutos es de gran impacto para el pronéstico de ese paciente. Considerando algunos elementos que analizamos en el primer capitulo, el tejido cerebral es el tejido més sensible a la falta de oxigeno de nuestro organismo. A los 4 minutos de no recibir flujo sanguineo comienza a aparecer el dafio cerebral y a los 10 minutos probablemente el paciente se encuentre en muerte cerebral. Considerando que los sistemas de ‘emergencia casi nunca llegaran en menos de 10 minutos al lugar donde ocurre el paro cardiaco, es fundamental que las personas que presencien el paro sean capaces de realizar una reanimacién cardiopulmonar (RCP) de manera correcta hasta la llegada del personal de salud. Si observamos la cadena de supervivencia publicada por la “American Heart Association”, podemos ver la relevancia del primer respondedor en la RCP, ya que 225), de ellos dependen los tres primeros eslabones de la cadena PCEH Figura 22. Cadena de Supervivenica del Paro Extra-Hosptalario de a “American Heart Association” El pronéstico del paro cardiorrespiratorio empeora con cada segundo que pasa, por esta razén es que el primer respondedor debe actuar rapido en el reconocimiento del paro, para luego activar al sistema de emergencias e iniciar la RCP. 23Reconocimiento del paro cardiaco y activacién del sistema de emergen El diagnostico de paro cardiaco se confirma en las personas que son profesionales de la salud, mediante los siguientes elementos: paciente no responde (podria presentar movimientos similares a convulsiones); paciente no ventila o la respiracién es anormal (s6lo jadea/boquea, respiracién agénica); paciente no tiene pulso, aunque la busqueda de pulso esté recomendada solo en personal sanitario entrenado, ya que para reconocerlo se requiere de algin entrenamiento para hacerlo de manera segura y las. dudas o malas interpretaciones podrian retrasar el inicio de la reanimacién. El pulso que buscaremos en estos casos es el pulso carotideo, examen que no debe durar mas de 10 segundos. Como el reconocimiento del pulso y las ventilaciones puede ser complejo en personal no capacitado, y considerando que en general los riesgos de realizar compresiones a un paciente que no esté en paro son bajos, la recomendacién para el personal ajeno a la salud es que basta con que el paciente no responda, para iniciar las maniobras de resucitacién. Para ambos casos anteriormente descritos, una vez confirmado el paro debemos asegurarnos de activar el sistema de emergencias. Si quien brinda la atencién esta s6lo debe hacerlo de manera répida en ese minuto; si hay otros observadores pedir que alguien llame al 131 (SAMU), se identifique, avise que hay una persona en paro a la cual se realizara RCP, dar la direccién correcta del lugar. Si en el lugar que estamos existe un Desfibrilador Externo Automético, debemos pedir que lo traigan o ir a buscarlo inmediatamente. Confirmado el paro y hecho el llamado de emergencia, nuestra nica preocupacién debe ser realizar una RCP de buena calidad. ili, RCP Precoz con Enfasis en las compresiones La técnica de la reanimacién basica es fundamental para mejorar el pronéstico del paciente en paro. En diversos estudios se comprobé que lo mas importante en la reanimacién son las compresiones toréxicas y la desfibrilacién precoz. Dado lo anterior, hoy se recomienda para personas con escaso entrenamiento en RCP realizar RCP sdlo 24con compresiones tordxicas, sin necesidad de hacer ventilacién boca a boca. Sin embargo, si cuenta con algtin entrenamiento, o sobre todo si se sospecha de un origen del paro por deficiencias de oxigeno (ahogamiento por ej), se recomienda realizar ‘compresiones y ventilaciones siguiendo la secuencia C-A-B: Compresiones, Via Aérea, Ventilaciones. Revisaremos cada técnica por separado, iniciando por la que intercala compresiones con ventilaciones. 2.3.1 Compresiones Toraxicas Una vez comprobado el paro, y activado el sistema de emergencias, debemos iniciar la RCP. Las compresiones tordxicas se realizan poniendo ambas manos en el centro del echo, con los dedos entrecruzados, y en una posicién en que los brazos y hombros queden rectos sobre el pecho del paciente. Las compresiones deben realizarse mediante una flexién a nivel de la cadera, sin permitir que se flexionen los hombros y codos durante la compresin (fig.23%). Figura 23. Técnica correcto de RCP Las compresiones deben ser realizadas con una velocidad de entre 100 a 120 compresiones por minuto, la profundidad debe ser entre 5 a6 cms en el adulto (fig. 24”), permitiendo la completa reexpansién toraxica entre cada compresién, sin mantenerse apoyado en el térax, ya que durante la expansién es cuando llega sangre al coraz6n para 25su irrigaci6n. Con esto ademés permitimos que el corazén tenga tiempo para llenar sus cémaras de sangre antes de una nueva compresién. Otro aspecto importante es reducir al minimo el nimero y duracién de las pausas. La cantidad de compresiones realizadas por minuto dependerd de la a} Compression b] Decompression velocidad de las compresiones, pero Figura 24 Profundided de los compresiones también de las pausas realizadas, por lo que deben ser las justas y necesarias (sélo para ventilacién, reevaluaciones, uso del DEA). 2.3.2 Manejo de la Via Aérea Al igual que en el manejo del paciente en ew, trauma, debemos considerar la lengua como un eventual elemento que obstruya We. la via aérea. Ademés, debemos inspeccionar que no haya cuerpos extrafios Figura 25, Permeabilizacin de fa Vo Aerea en la via aérea antes de realizar la ventilacién. En este caso al no haber muchas veces elementos que hagan pensar en un traumatismo de columna cervical es que podemos realizar, ademds de la traccién mandibular revisada en el capitulo de trauma, una elevacién de mentén con extension cervical para permeabilizar la via aérea (fig.25%). En los casos en que haya duda de si existe traumatismo a nivel cervical, debemos realizar la traccién mandibular. Si esta disponible, la instalacién de una cénula ya sea nasofaringea u orofaringea esta indicado. 262.3.3 Ventilacién Las ventilaciones deben realizarse con algun elemento de barrera para evitar la transmisién de enfermedades entre el reanimador y el paciente o si esta disponible usando un resucitador manual (AMBU) conectado a una fuente de oxigeno. Las ventilaciones deben ser cortas, de un segundo aproximadamente cada una, permitiendo una correcta expansién tordxica. Una vez terminadas reiniciar inmediatamente un nuevo ciclo compresiones (fig. 26”). Figura 26. Ventiocén con dlspositvo de borrea 2.3.4 Relacién Compresién / Ventilacién La secuencia de RCP en adultos ya sea si son uno o dos reanimadores es de 30 compresiones por 2 ventilaciones. Es decir, luego de 30 compresiones se debe realizar dos ventilaciones, para luego iniciar un nuevo ciclo de 30:2. Si son dos o mas reanimadores, maximo cada 5 ciclos de 30:2, que coincide con aproximadamente 2 minutos, deben cambiar al reanimador que realiza las compresiones ya que el cansancio va disminuyendo la efectividad de las compresiones. Si se cansa antes, debe cambiar con otro operador para evitar disminuir la calidad de las compresiones, Finalmente, si el paciente muestra claros signos de que sale del paro (paciente tose, se mueve, u otra reaccién), debemos poner al paciente de costado en lo que se llama la posicién de recuperacién (fig.27”). 27Figuro 27. Técnica para poner al pociente en Posicic n de recuperocién 2.3.5 RCP “Hands Only” Consiste en la forma més simple de reanimar a una persona. En el caso de que el reanimador no cuente con entrenamiento suficiente en venttilacién, o si por alguna raz6n existe alguna consideracién que haga desaconsejable ventilar, se recomienda hacer RCP sélo con compresiones, manteniendo la técnica y velocidad descritas hasta la espera de la llegada del sistema de emergencias (RCP sélo con las manos o “Hands Only”). La utilidad de esta técnica ha sido demostrada en varios estudios que han confirmado que en personal no entrenado en RCP, no habria grandes diferencias en los resultados de reanimar con o sin ventilaciones, incluso presentando mejores resultados en estos Liltimos. iv. Desfibrilacién Precoz Asi como la maniobra de RCP basica que hemos revisado hasta ahora es fundamental para mejorar el pronéstico de los pacientes en Paro cardiaco, se ha demostrado que el acceso a una desfibrilacién répida es fundamental. De hecho, es una de las razones del por qué es tan importante activar al sistema de emergencias (SAMU 131) de manera precoz, 28La desfibrilacién consiste en aplicar una descarga eléctrica al térax del paciente, de manera que entre los dos parches del desfibrilador se genere un paso de electricidad controlada pasando por el corazén, que busca de alguna manera “resetear” el funcionamiento eléctrico de éste, para que vuelva a latir de forma correcta. En el ambiente hospitalario, es el equipo médico quien debe determinar si esté indicado 0 no la desfibrilacién mediante el uso de Desfibriladores Manuales, ya que existen ritmos de paro que responden a la descarga eléctrica y otros que no. En el ambiente extrahospitalario en general se utiliza el Desfibrilador Externo Automético (DEA, fig.28*), que de manera automatica es capaz de determinar si el ritmo de Paro del paciente que a Figure 28. Desfibrilador externo automético (DEA) estamos reanimando tiene indicacién de recibir una descarga o no, y ademés va guiando mediante una voz grabada los pasos a seguir en la reanimacién. Una vez que llega el desfibrilador, debemos mantener las maniobras de RCP (compresiones), mientras otra persona instala el DEA. Lo primero que se debe hacer es encender el equipo, luego poner los parches, uno en la regién bajo la clavicula derecha, y el segundo en la regién bajo el pectoral izquierdo (fig.29). Una vez instalados y conectados los parches, el DEA nos pedird que no toquemos al paciente, ya que en ese minuto realizaré el andlisis que determinard el ritmo que tiene el paciente, y si hay indicacién de descarga. Si mantenemos las compresiones cardiacas en ese minuto llevaré a errores en la interpretacién. Una vez realizado el anilisis por el DEA, nos indicard si estd aconsejada 0 no la descarga eléctrica. Si esta aconsejada, tomaré unos segundos para cargarse segun la energia 29 Figura 28, Posicién de los parches en e! ‘adult. 1 parches tienen un dibujo para dicar su pasicibnnecesaria, y una vez realizado esto indicaré que esta listo para descargar y que apretemos el botdn de descarga cuando estemos seguros de que nadie toca al paciente. Para lo anterior es muy importante dar una orden fuerte y clara como “listos para descargar, yo estoy fuera, todos fuera”, y una vez seguros de que nadie toca al paciente, descargar. Realizada la descarga debemos reiniciar inmediatamente las compresiones y ventilaciones. Pasados dos minutos el DEA nos indicara automdticamente que nos alejemos para realizar un nuevo analisis y asi reiniciar el ciclo. Si el DEA determina que estamos frente a un ritmo no desfibrilable, nos indicaré que la descarga no esta aconsejada, y que debemos reiniciar las compresiones y ventilaciones de manera inmediata, para luego de 2 minutos volver a analizar de forma automatica. Con lo anterior, hemos revisado las maniobras de RCP Bésico y uso del DEA en adultos, las cuales deben mantenerse hasta la llegada del equipo de emergencias médicas en un paciente en paro cardiorrespiratorio, Consideraciones Pedidtricas La RCP en nifios e infantes es guiada bajo los mismos principios de lo revisado en adultos, salvo algunas consideraciones que guardan relacién con la edad y tamafio del nifio: La secuencia se mantiene en relacién 30 compresiones : 2 ventilaciones. Ahora bien, si son dos reanimadores se recomienda que la relacién sea 15:2, ya que los nifios tienen una mayor necesidad de oxigeno, y una mayor frecuencia ventilatoria. Ademés, la mayorfa de los paros en nifios son de origen Hipdxico, por lo que seria beneficioso una mayor relacién de ventilaciones respecto a las, compresiones, = Alser més pequefio el térax, debemos deprimir 1/3 del diémetro del térax, y no guiarnos por centimetros como el adulto. — La velocidad de las compresiones se mantiene igual que en el adulto (entre 100 a 120 cpm). 30De no contar con elementes avanzados para la ventilacién, ésta se realiza boca- boca en los nifios mas grandes, pero en los mas chicos es probable cubrir boca- nariz (lactantes). Posicién de las manos: en nifios mas grandes, la posicién de las manos es la misma que el adulto, nada més debemos tener cuidado con la fuerza que aplicamos y depresin del térax. En nifios més chicos, debemos usar una sola mano en el centro del térax (fig. 30%). En lactantes las compresiones se realizan con los dedos en el centro del térax, siguiendo las mismas orientaciones ya descritas (fig.31) Figura 30. Posicién de las manos en RCP Pedlético ‘Figura 31. Psicin de las manos en RCP de lactantes 31= Uso del DEA: la técnica del uso del DEA se mantiene igual, sélo cambia el tamafio de los parches (se usan parches pedidtricos que ajustan la energia de manera automética a las necesidades del paciente), y la posicién de los parches en los lactantes varia producto del menor tamafio del térax (fig. 32%). xf wy \@ Figura 42, Parches Pedidtrcos de DEA 32BIBLIOGRAFIA 1). National Association Of Emergency Medical Technicians. PHTLS: Soporte vital de Trauma Prehospitalario. 8va ed. Colombia: Elsevier: 2016, 640 p. 2). American College of Surgeons, Committee on Trauma. ATLS: Soporte vital en el ‘Trauma Manual para estudiantes. 9a ed. EEUU: 2012, 336 p. 3). Panchal A, Bartos J, Cabafias J, Donnino M, Drennan |, Hirsch K, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 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