Nefrolitiase Mauricio Carvalho Introdugao 0 calculo ou litiase urinaria (urolitiase ou nefrolitiase, usadas como sinonimos neste capitulo) ¢ uma das afecgdes mais comuns do ret urinario, eo ne da pueidencia nos Ultimos anos. Atinge 10 a 15% da populacao, arm frequéncia maior em homens, em uma propor¢ao de 2:1. A maior incidéncia ocorre entre a terceira e a quinta décadas de vida, com taxas de recorréncia, sem tratamento, de 50% em 10 anos. Definigao A nefrolitiase pode ser definida como a presenga de cAlculo (do latim calculus, a formada pela precipitagao de cer- ato urinario, principalmente nas pedrinha ou seixo), isto ¢, de concregao pétre tas substancias e sais minerais no interior do tr papilas, cdlices e pelve renal. Essas formagoes podem se variados, desde poucos milimetros até tao volumosos que podem ocupar toda a pelve renal, envolvendo e preenchendo os calices (calculos coraliformes). Os mo na presenga de obstrug tranho intravesical ou bexiga neuro} r te deposigao © ubular renal dist cilculos formados primariamente na bexiga sao menos frequentes € encontrados apenas em situacoes especiais, cor 5a0 uretral, corpo es genica A nefrolitiase deve ser diferenciada da neftocalcinose. Na nefrocalcinose exis difusa de co i oc 1a tins, incluindo o parénquima, principalmente em sua porgao me dul Es ae Tatireoidismo primario, acidose t al e hipervitaminose D S80 2 Causas mais comuns. apresentar de tamanhos nivel de Epidemiologi Epidemiologia tores, como hi ormalidades ar Abitos dietéticos, natomicas & la a diversos fi A i : Nefrolitiase esta associad Ms biente, presens@ de atiyi ‘| tividade fisica, temperatura a™ ao538 NEFROLOGIA NA PRATICA CLINICA infeegoes do trato urinario, predisposigio genética, além de diversas, metabdlicas. Uma de suas manifestagoes clinicas mais comuns, a COlica rents ta aproximadamente 1,2 milhao de pessoas: anualmente e é Tesponsaye| al a de 1% do atendimento médico emergencial e por aproximadamente 1% Cg as hospitalizagdes. Mais re: entemente, observou-se associagao de efrolitia Odas varias condigdes clinicas ligadas 4 doenga renal cronica (DRC), Com hip a indrome metaboln Tens, arterial, doenga coronariana, obesidade, sindrome metabdlica e Diabetes rn. : aicate adora dees lity Uma parcela significativa da populagao litidsica ¢ portadora de célculos Peque . : Nos ou microcalculos assintomaticos, muitos diagnosticados ocasionalmente Pela re a lizagao de exames de imagem do abdémen. Etiologia = Os principais fatores de risco sao: hipercalcitria, hiperoxaltria, hipocitraturia, ji. peruricostiria associada a pH urinario persistentemente baixo, pH urinario alea. lino, diminuigao de volume urinario e diminuicao de inibidores da cristalizacs iC izacao urinaria (micro e macroinibidores). A hipercalcitria primaria ou idiopatica (normocalcémica) afeta cerca de 5% da popula¢ao normal e até 50% dos pacientes litidsicos. Pode ser causada por au- mento primario na absorgao intestinal de calcio; aumento na perda renal de calcio ou ainda aumento primario na reabsor¢ao éssea. A hipercalcitiria hipercalcémica compreende aproximadamente 5% do total das hipercalciuirias e ¢ representada basicamente pelo hiperparatireoidismo primario (mais de 90% dos casos). As causas de hiperoxaluria podem ser classificadas em: a) dietética - excesso umo de oxalato ou de seus precursores (vitamina C, por exemplo) e baixa de con ingestao de calcio; b) entérica ~ apds resseccao intestinal, cirurgias bariatricas, doenga de Crohn ou sindromes disabsortivas, nessas situagdes, ocorre ligagao do calcio com a gordura presente na luz intestinal e hiperabsorgao do oxalato atraves da mucosa colénica; e c) primaria — desordem genética autossémica recess! rara (um em 100.000 habitantes), que causa um excesso de produgao de oxalato pelo figado desde o nascimento. A hipocitraturia essencial ou idiopatica é encontrada em 10 a 40% dos por dores de nefrolitiase. Diarreias cronicas, com perda de dlcalis, e dietas ricas em proteinas animais aumentam a reabsor¢ao tubular de citrato e causam decréscim? na citraturia. O citrato é potente inibidor da cristalizagao e diminui a supersaturs sao urindria ao formar sais sohiveis com o calcio. A hiperuricostiria associada a pH urinario persistentemente baixe Wn associada a nefrolitiase urica. O dcido urico é um Acido organico fraco ee pKa de 5,5. Nesse nivel de pH, 0 acido rico soltivel cristaliza-se. Em P* cid com obesidade visceral e resisténcia a insulina parece haver maior secrerie al urindria e defeito na excregao da amOnia, o que acarretaria diminuis4 oe dade tampaio da urina, tem sidoNefrolitiase 539 oO pH urinario é 0 principal determinante da atividade idnica do fosfato de calcio (CaP) na urina e por consequéncia determina também 0 risco de precipi- tacao dessa molécula. Em pH urindrios alcalinos, acima de 7, mais ions citrato e fosfato Sao dissociados. Isso diminui 0 risco de precipitagao de oxalato de calcio (formam-se complexos de calcio e citrato) e aumenta a cristalizagao do CaP. O pH urinario alcalino (geralmente acima de 7,5) também pode ser observa- do em calculos coraliformes. Em aproximadamente 95% dos casos, esses calculos estado associados a infecgao por bactérias produtoras da enzima urease (Proteus, Providencia, Pseudomonas, Staphylococcus ou Klebsiella, quase nunca E. coli) que desdobram a ureia em amonia e carbonato, tornando o pH urinario alcalino e favorecendo a c istalizagao com fosfato e magnésio. A composi¢ao quimica dos cristais determina 0 tipo de clculo formado. As- sim, existem varios tipos de calculos (Tabela 30.1), como os de oxalato de calcio (70-75%), fosfato de calcio (5%), acido urico (10%), estruvita ou fosfato aménio magnésio (15%), e cistina e outros componentes (1%). Principais tipos de calculos. Cees lato de Oralato d ee eee Redondos, Geralmente com niicleo calcio radiodensos +++ de fosfato de calcio Fosfato de Redondos, Podem estar associados <5% th : cilcio os wate radiodensos ++ aoHPT ea ATR Geralmente associados Acido rico 10% Homens Radiotransparentes a gota ou diarreias crénicas , Coraliformes Presenca de ITU Esmuvita nb) Mulheres, radiodensos+/++ complicada re Ovais, dendriticos, eoaen patina ie radiodensos +/++ HPT=hiperparatireoidismo primério; ATR = acidose tubular renal distal, TU = infeccao do trato urinario. Fisiopatologia i Pode-se admitir que a nefrolitiase acontega pelo desequilibrio entre a solubilidade €a precipitacao de sais na urina. A calculogénese envolve varias etapas que vao desde a supersaturagao da urina, nucleagao, crescimento e agrega¢ao dos cristais, até a adestio desse agregado ao urotélio, propici esse agregado e iniciem 0 crescimento do cAlculo (Fig. 30.1). Observou-se que os calculos frequentemente cresclam: aderidos a papila renal, “M areas cobertas por depdsitos intersticiais de fosfato de calcio (placas de Ran- all) Bssas placas se formariam na membrana basal dos ramos finos da alga de ae crescendo pelo intersticio até se projetarem, er eae ete Libepitelial, Nessa localizagao cresceriam por deposisao continua de calcio ¢ "alato se fossem mantidas condigdes de supersaturacao (Fig. 30.2). ando que novos cristais se juntem odindo para 0 espago urina-————— 540 NEFROLOGIA NA PRATICA CLINICA J INIBIDORES + PROMOTORES Citrato Hiperexcregao Glicoproteinas Excesso dietético J Ingestao de liquidos Anormalidades anatomicas SUPERSATURAGAO URINARIA ‘| FIGURA 30.1 Fisiopatologia da nefrolitiase. ( Placade | p< a oxalato Calculo de de calcio fostato de calcio FIG! a URA 30.2 Representacao esquematica de uma papila renal com a placa de Randall. Quadro Clinico A presenga de calculos ; _ —+§_— eee Bara ii jars ae aparelho urinario pode nao causar qualquer sintoms flanco, leve, algumas ce a Sean de imagem. Eventualmente causa dor em ca Rates aaa associada a sintomas urinarios irritativos, come dist aes urla microsc6pica isomorfica ou macroscopica isoladt sponta ae rma as apresentagao clinica, assim como a eliminagi? Piste: Aas Mais caracteristicamente desencadeia sintomss ou Célica renal. Nesse a 4 espasmo ureteral, denominados de célica nefiétic® em regido lombar, flanco °, © Paciente apresenta-se agitado, com dor locali eee ee a ou fossa ilfaca, suibita, forte, geralmente unilateral © as crises, nao existe iy oy utr Tegido de bexiga e genitalia extern’ Durante encontram alivio com ae antidlgica (que diminua a dor) ¢ 08 pacientes Ao exame fisico, ee ae Posicionamento, Nauseas e vomitos sao com ie de angulo costovertebral e ee Palidez, sudorese, dor a palpacie a clini cas graves, que podem terminar on abdominal leve, além de complicavo insuficiéncia renal crénica.ze eee Nefrolitiase 547 O diagndstico diferencial deve ser feito com doengas gastrointestinals (apen- dicite aguda, diverticulite, colecistite), ginecoldgicas (cisto ovariano, anexite, gra- vider ectpica), urolégicas (orquite, epididimite, prostatite), afecgoes vasculares (infarto intestinal, aneurisma de aorta abdominal) e algumas causas médicas (ce- toacidose diabética, infarto agudo do miocardio), Os principais critérios de gravidade de uma célica renal sao: sinais de infec¢ao, insuficiéncia renal ou quadro de longa duragao (mais de 7 a 10 dias). A presenga de algum de: sugere a necessidade de intervengao desobstrutiva. Investigagao e Diagnostico Apés a resolugao da crise aguda, dados da histéria mérbida pregressa e certas condigdes e habitos sao importantes. Episédios prévios, numero de crises, con- do, remogao de calculos por litotripsia, endoscopia ou cirurgia) devem ser questionadas. Diagndsticos como bexiga neurogénica, infec¢des urinarias de repeti¢ao, diarreia cronica ou gota tem importancia na patogénese da doenga litidsica. Além disso, deve ser pesquisado se existe baixa ingestao de liquidos, restrigao de leite ou derivados, uso de medi- cagdes com ou sem prescri¢ao médica (por exemplo: vitaminas, topiramato, ini- bidores de protease, acetazolamida, antiacidos e suplementos de calcio) e historia familiar positiva de nefrolitiase. A anilise do sedimento urinario revela eritrocituria em mais de 75 a 80% dos casos. A presenga de pitiria em pequenas quantidades nao significa ne mente infe sequéncias ¢ intervencoes (hidronefrose, hospitaliz: ria- 40 do trato urinario associada. No entanto, 0 achado de leucocituria significativa (> 10.000mm*) e reacao positiva para nitritos possui especificida- de superior a 90% na deteccao dessas infecgdes. A presenga de cristaliria pode orientar quanto ao tipo de litiase presente. Os cristais de estruvita e de cistina so sempre um achado patoldgico. Apesar de mais de 80% dos calculos urindrios serem radiopacos, a sensibili- dade dos raios X de abdomen (RUB - rins, ureter e bexiga) pode atingir apenas 45 a 60%. Habitualmente, o RUB ¢ utilizado durante 0 seguimento dos pacientes, Por permitir controlar a progressio dos cilculos de forma barata e com menor €xposicao a radiagao. O ultrassom é um meio de diagndstico seguro, rapido e de facil acesso que, sem utilizar radiacao ionizante, permite avaliar a presenga de obstrugao por si- Rais indiretos e, por vezes, identificar calculos urindrios. A limitagao do método “onsiste na baixa sensibilidade para calculos ureterais e na sua dependéncia do binario instrumento:operador. O eco-Doppler aumenta a acuidade do ultrassom N0 diagnéstico de obstrugao renal aguda, pela medi¢ao do indice de resistividade AIR) Observacao dos jatos ureterais. fs sy tomografia computadorizada helicoidal é atualmente o padrao-ouro para o Be wstico de litiase urindria. Apresenta alta sensibilidade e especificidade (96% 0%, Tespectivamente), é um exame de rapida execugao (5 minutos) e que nao a.542 NEFROLOGIA NA PRATICA CLINICA, requer contraste na colica renal aguda. Além disso, diagnostica doencas cionadas ao trato urinario e detecta praticamente todos 05 tipos de cae Pacos ou nao (a excegao dos calculos de matriz e indinavir Puros), Sadie Na figura 30. 3, apresenta-se um fluxograma diagndstico, Quando possivel, 0 calculo eliminado deve ser recuperado e sl lise. Recomenda-se que, em adultos, a investiga¢ao consista ao m, séricas de calcio, fosforo, acido urico, creatinina, sddio, cloro, S Nig , ubmetidg i enos de sg Potassio e ica” nato. A avaliagao de pacientes com doenga recorrente e calculose Milltipla ¢¢ de modo mais extenso. Nessa categoria incluem-se também as Criangas e a. res de litiase em rim tinico. Deve-se avaliar em pelo menos duas amostras ea, de 24 horas: volume, pH, creatinina, sédio, calcio, Acido tiico,fésform ec oxalato e cistina (essa ultima principalmente em criang¢as). A coleta da urina i, horas deve ser realizada no minimo 20 dias apos a expulsao/remogio do clculo, A tabela 30.2 demonstra os valores de referéncia para os Principais elementos associados A litogénese na urina de 24 horas. Entretanto, algumas Observagies devem ser feitas. Admite-se que os limites sao arbitrarios e sabe-se que varias dessas substancias excretadas na urina seguem distribui¢ao gaussiana na Popu- lagao. Muitos dos classificados como portadores de alteracées metabdlicas nao desenvolvem nefrolitiase e alguns trabalhos observacionais nao demonstraram, por exemplo, diferenga significativa na calcitiria dos portadores de célculos Tenais e controles. Portanto, é mais correto considerar a maioria dos elementos como variaveis de distribuicao continua. ‘Auséncia de Suspeita de Estudo por lala Complicagées nefrolitiase imagem (infeccao, (c6lica nefrética, (TAC, US, Rx, obstrucao, IRA) hematiria etc, uv) Calcul confirmado Ausénciade complicagé FIGURA 30.3 Fluxograma diagnéstico. TABELA 30.2 Critérios diagnésticos ~ urina de 24 horas, LU SETE MOT ey ye ite} diagnéstico Baixo volume urinario Menor do que 2,000mI/dia Hipercalciria Maior do que 200mg/dia Hiperoxaliria Maior do que 30mg/dia Hiperuricosiria Hipocitrataria CistinuriaNefrolitiase 543 Tratamento Deve ser dividido em trés partes: tratamento da célica renal, tratamento do calcu- e terapéutica da doenga lit (Tabelas 30.3 a 30.6). lo TABELA 30.3 Principais medidas para o tratamento da célica renal. idratagao + Para o tratamento da dor, a hidratacao intravenosa é controversa a) poderia acelerar a passagem do calculo pelo trato urinario b) o aumento da pressao hidrostatica poderia exacerbar a dor + Deve ser administrada em pacientes com sinais clinicos e/ou laborato- tiais de deplecao do espaco extracelular Anticinflamatorios + Os AINH tém cao direta na dor, ao inibirem a sintese de prostagiandinas naohormonais + O cetoprofeno é um dos AINH mais utilizados e pode ser administrado (AINH) por via intravenosa + Sao contraindicados na insuficiéncia renal, na doenca péptica grave ena gestacdo Opioides « A morfina possui analgesia rapida, potente e tituldvel (pode causar nau- sea, obstipacao, retencao urinaria, depressao respiratoria e hipotensao, 0 dois Ultimos relacionados com doses mais altas) + 0 tramadol causa menos sedacio, porém a custa de menor efeito anal- gésico « A petidina induz vomitos frequentes, fator limitante do seu uso Terapiamédica _- Bloqueadores alfa (tansulosina) podem facilitar a passage espontanea expulsiva de calculos ureterais, principalmente os de ureter distal e menores do que 10mm Outras medidas _« Os antiespasmédicos, como a hioscina, apresentam efeito controverso e terapéuticas Jimitado, mesmo quando utilizados em associagdes com outros analgé- sicos. «A alcalinizacao da urina pode dissolver calculos puros de acido Urico. A terapia padrao ¢ realizada com citrato de potassio, com objetivo de manter o pH urinario entre 6,5 e7 TABELA 30.4 Principais modalidades terapéuticas para calculos renais @ ureterals Tratamento | Indicagdes | Vantagens er eee ECD) CAlculo renal. Pouco Requertrato urinario. Fragmentos de <2cm;cAlculo _invasiva; livre para passagemde —_calculos impactados; Siteratc tem ambulatorial fragmentos;60-75%de hematoma sucesso perinefrético Ureteroscopia Célculos ureterais Definitiva; _Invasivairequerstent —_Estenose ou ambulatorial ureteral pos-tratamento _perfuragao de ureter Nupc Calculos renais Definitiva Invasiva Sangramento; lesdo > 2cm; calculo de sistema coletor; ureteral proximal lesdo de estruturas >1cm adjacentes Strurgia Calculos grandes, Definitiva —_nvasiva Recuperagao coraliformes prolongada, maior morbidade LEco = litotripsia extracorporea por onda de choque; NLPC = nefrolitotomia percutanea, SS544 NEFROLOGIA NA PRATICA CLINICA TABELA 30.5 Terapéutica nao farmacologica da doenga litidsica. Mien a - Aumento da ingestao liquida - 0 aumento do volume urinario reduz a con, Magn sais excretados e diminui a supersatura¢ao urinaria. Recomenda-se quea Ingestao aug dog suficiente para a producao de pelo menos 2.000m| de urina diariamente a seg + Ingestdo de calcio, sal e proteina ~ varios trabalhos demonstraram que a iy redludy calcio esta associada a maior incidéncia de nefrolitiase. Ta! mbém recomenda-se 0 a 1 oh de proteina e ingestdo de s6dio limitada a 100-150 mEq/dia, principalmente nos casos dey re ria associada a nefrolitiase recorrente + Outras medidas — na hiperoxalliria, devem-se evitar excessos na ingestao de €spinafre, ame doim, chocolate e beterraba. Como 0 Acido ascérbico (vitamin 9 G metabolizado em gyal Be aconselha-se ingestao disria < 19/dia, Na hiperuricostiria, ¢ indicada restrigéo de alinesise com alto teor de purina, tais como visceras, peixes e bebidas alcodlicas, Principalmente ceryj TABELA 30.6 Terapéutica farmacoldgica da doenga litiasica. Bennie tss ia} iazidicos ~ sao efetivos na hipercalciuria associada a nefrolitiase recidivante. Deve-se estimy. lar a restri¢ao concomitante de sodio e evitar hipocalemia durante o tratamento, pela conse- quente reducao na excrecao de citrato. + Citrato de potassio ~ nos casos de hipocitraturia, primdria ou secundaria. Também diminui a saturacao urinéria em casos de hipercalcitiria. Além disso, apresenta efeito alcalinizante,au- mentando 0 pH urinario € a fracao dissociada de dcido Urico, o que torna seu emprego reco- mendado na nefrolitiase urica + Alopurinol ~ é eficaz na nefrolitiase por oxalato de célcio associada a hiperuricostiria e tam- bém na hiperuricostiria associada a calculos puros de Acido drico, Entretanto, nessa Ultima situa¢ao, deve-se concomitantemente manter o pH urinario alcalino, para obter maior solub- lidade do acido urico + Outras medicagées ~ na cistinuria, com concentracao urindria de cistina dia ou com formacao de novos calculos sob tratamento conservador, agentes quelantes, como a penicilamina. Porém, apresenta varios efeitos como agranulocitose, trombocitopenia, sindrome nefrotica e pénfigo. devem ser removidos totalmente, principalmente os de grande volum nescentes podem causar recidivas precoces, Preconiza-se antibio 3.2.4 meses, acompanhada de uroculturas de vigilancia