Judetul INF. inregi: ie 3 Localitatea CNP pacient 4 Spitalul Situatii speciale __ Intocmit de Sect parata medicului Internat prin camera de garda FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA NUMELE PRENUMELE.. SEXUL MF.N Data nasterii: zi [tuna (TJ an CTT Grup sangvin : 8A RH Alergic la Domicitiul legal: judetul (J Localitatea. Sectoru! Mediul UR] St ese Data Resedinga :judeyul Localitatea .. . zi Sectoral (") Medi Data externanii: ora Cetatenie: Romain Tuna LT) oc zi_|_lluna an grame Ne zile spitalizare. grame Greutate la nastere (now nascuti) —_[ Greutate la internare (copii 0-1 ani) Nr. zile em, Ia extemare, CNPmama CTTTECTTTTTTT) — FO mama Ocupatia : fara ocupatie (1): salariat (2) Tuertor pe cont propria (3) patron 8) Locul de mune’ Nivel instruire : fara studii (I) ; ciclu primar (2): ciclu gimnazial (3); scoala profesionala (4); lieeu (S) : scoaki postlicealS (6) ; studii superioare de scurti durati (7); studii superioare (8); nespecificat (9) _ CAL/ BLL. seria Ne CLLLEL] — Cenificatnastere (copil) seria | _Nr T Statut asigurat : Asigurat CNAS ‘Asigurare voluntari. [| Neasigurat__ - Tip asig. CNAS : Obligatorie CAS | Acord internajional Card curopean | Formulare eugopene. Nr. card european Nr. pasaport card national Tipui mtemari: fara bilet de internare (1) ;bilet de intemare MF(2):bilet internare med. spec.(3); ‘ transfer interspitalicese (4): la cerere (5); altele (9) Seria Bl CT wept CLL1T 1 Criteriu internare : (_]_] Diagnosticul de trimitete:...n.- Diagnostic a intemare: Diagnosticul 1a 72 or: Diagnosticul principal la extemare .. ‘Semnatura si parafa medicului sef Semnitura si parafa medicului curant F.0. 06.4 ‘Scanned with CamScanner———_- Interventia chirurgicali principal’: ‘Consimtimantul pentru interventie: ‘medic operator principal Echipa operatorie: | medic operator II medic ATI —.— asistenva |_ medic operator III Data interventici chirurgicale: zi luna[_| ] an] Interven{ii chirurgicale concomitente (cu cea principala): . [TI [- medic operator principal medic operator I Echipa operatorie: |_ medic operator IIT [ medic operator principal... Echipa operatorie: Alte interven(ii chi medic operator 11 |_ medic operator III irurgicale: medic ATI asistenva — 1. [ medic operator principal ... Echipa operatorie: | medic operator TI .. |_ medic optrator IIL medic ATI — asistenvS zi Data interventiei chirurgicale: { medic operator principal 0 |_ medic operator It... Echipa operatorie: | medic operator medic ATI asistenva, Data interventiei chirurgicale: 2i[_[_] tuna Examen citOlogic omen Examen extemporaneu Examen histopatologic (biopsie — piesa operatorie) Transfer intre sectiile spitalului: Secjia Data intrarii (cu ora) Data iesini (cu ora) Nr. zile spit. Starea la extemnare: vindecat(1);-ameliorat (2); stajionar (3); agravat (4); decedat (5) Tipul extern: exterat (1); externat Ia cerere (2); transfer intraspitalicesc (3); decedat (4) Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 23 ore (2); 24-47 ore (3); >48 ore (4) 000 J tuna] an ora Data si ora decesului: zi ‘Scanned with CamScannerDiagnostie Dr cae de deves: a Canza iret inretiat) b. Canza antevatenta - 1 Stan morte inifiate: e. : = a — : ye Alte Start mobi importante ooo Diagnostic anatomo-patotogic (autopsie), m. Microscopie: Coxtul morfotogie (In eat de cancer) M| Explonin functionate: ' Denumirea Codul Nr Investigatit madiologice: a . Codul Nr. a = ; ALTE OBSERVATIL t TTUMUUTU SOT OUMNH MS WT wD 3 TrssseT i ‘Scanned with CamScannerMOTIVELE INTERNARI: ANAMNEZA: c) Conditii de viata si munca. ‘Scanned with CamScannerEXAMENULCLINICGENERAL.. EXAMEN OBIECTIV. Starea generala. Starea de nutritie Facies... Tegumente.. Tale Grentate Stareade constien, APARATURO-GENITAL.. ‘SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMT. ‘Scanned with CamScannerEXAMEN NEUROLOGIC 1. Atitudini particulare .. 1, Migeari involuntare MI Semne meningeale IV. Nervul olfactiv Vo Nervul optic .. VI. Nervul oculomotor VII. Nervul trigemen: 8) componenta senzitiva ... b) componenta motori Nerval facial IX. Nerval acustico-vestibular: a) componenta cohlean b) componenta vertibulars.. X.—_Nervul glasofaringian XL. Nerval vag si spinal: 8) componenta comuni vago-spinali b) componenta extern’ spinal XIL.Nervul hipoglos .. MOTILITATEA: 1 Ontostatiunea si mersul 2. MAS; FMS 3. Tonusul muscular ... 4, Coordonarea. REFLECTIVITATEA 1. ROT RCA RP-reflexe de posturd RCP .. Reflexe patologic: veer ‘Scanned with CamScanner‘SENSIBILITATEA: 1. Subiectivi (hiperestezie, hiperpatie, parastezii) ... 2. Obiectiva elementara: a) superficial ... b) profunds .. 3. Obiectiva sintetica SFINCTERE $I FUNCTIA GENETICA: TROFICITATE, VASOMOTRICITATE (atrofii musculare cu sau fird fasciculati, fanare, tegumente, paloare, eritem, edem).. PSIHIC (ideatie, orientare, afectivitate, voinfé, cunoastere, intelect, comportament).... ‘Scanned with CamScannerEXAMEN ONCOLOGIC: 1. Cavitatea bucald: 6.Citologia secretiei vaginal 7, Prostata si Rect. ‘Scanned with CamScannerSUSTINEREA DIAGNOSTICULUI $I TRATAMENTULUE CLINIC: ‘Semnatura si parafa medicului, ‘Scanned with CamScannerINTERVENTII CHIRURGICALE (numirul interventiei chirurgicale, protocol operator): 10 ‘Scanned with CamScannerKP eyn0 SS NENIROLOaIE * CINTA pItalll oe arennsant 5) WA ae Date c 20 asupns investigafiilor gi procedurilor terapeutive yi pentru participa ta procosut vttoafional wuetical Subsemnatul.. sons " soon NUANN HRZONKA HL PPLE voing’, liber de orice constringere gi arn soticitat evaluarea starid mete de sdndtate penlry precizatea UNUL diagnostic si formmularea unui program terapeutio individual, Am luat la cunostingd despre dreprut si libertatea pe cate Ie ane als a cere progenfa aned alte persoane (reprezentant personal) pentru a fi asistat in acorcarea consinyfamdntutui, MH vedere eCeetOHael investigafiilor nevesare stabilirit diagnosticului si a aplicdtii mietodelor torapeutice necesare WEN ALLE autonomiei personale, Cumose de asemenea, cd am dreptul sd vette o prowedturd dliagnostica sat tratament cucare nu sunt de acord, Mi s-au adus ta cunostin(&, prin explicajii suticieute, intrun linia) chat, respoctuos gi po lypetestl ‘meu, urmatoarele: ~ diagnosticul si modul de stabilire a diagnosticului; = scopul, metodele gi durate tratamentului propus, precunn gi dertetlciile adhuse cle aeest akamnennk = eventualele nepliceri, riscuri sau efecte secundare ale tratamentul = _alteposibile modalitifi de tratamen = riscurile si consecinfele reflziri sau intreruperiitraramentutui rd aviz mestical, ‘Am fost informat cA metodele diagnostice si terapeutice invazive, avandl un grad de ise wat mare, vor fiprecizate separat si voi consimi la acestea individual, ‘Autorizez medicii si personalul medical al cliniciv/seetie’ 8X efectueze toate iuvestigapitle st procedurile diagnostice necesare, in contextul legal al unei practici medicals coreete, CW excep ha cazurilor in care, in mod expres, imi exprim dezacordul, toate investigajiile wznate gi tratamrutele, ov rise mic sau mediu, pot fiaplicate. Materialul biologic recoltat (s scopuri de cervetare stiimpificd, instructie, poate fl forogeatiat si publicat, QUA 6 alld auton din partea mea, pistrindu-se confidenfialitatea, ‘Am fost informat c4 procesul de asistent’ medicald este dublat do prowesut atuoational gt consimt ca, in limitele impuse de decenja si bunul simy, s2 particip la procesut evtucapional, daw agesta hu trebuie si afecteze calitatea ingrfirilor medicale, Ary fost informat cd por rete awest hens de principiu sau in momentele pe care Te aleg et, fw fi obligat si daw alto explicayié gt KA a A akeotate drepturile mele de pacient. ‘Am fost informat c& am dreptul s8 refuz fotograficrea coral eu, eu eoeptia Roto de documentare medicald pe care le autorizez, cu condifia sd tle mascate clementgle fizionomiei, pentrua nu fi recunoseut fn cazul aparificd unor situaii de urgentd mujord tw timpul interndtii, echipamedtioald este autorizata st efectueze orice teste diagnostice sate mtanevte terapeutice, justifleate matical gt du conditiile unei practici medivale corecte. ‘Amitit (mi s-acitit), am ingeles cele serise mai sus yi sunt de acontenavestoa Jesuturi san organe) th seop diagnostic poate E exarin st OY aie XPOS ratiorilor: nafuate ate Mealic eucant, (semnitura pacientului) : (sennnatura sparta) Reprezentant personalilegal, (numele, prenumele yi semnanura) roRet ‘Scanned with CamScannerAnexa 3 la consimtamant ACORDUL PACIENTULUL -privind respectarea regulamentului spitalului -avertizare expresa cu privire la prelucrarea statistica a datelor pacientului Subsemnatul, CNP declar ca mi-a fost adus la cunosti spitalului din care deriva drepturile mele ca pacient, pe perioada spitalizarii, precum si obligatia de a respecta regulile spitalului, drept pentru care certific ca am citit, am inteles si accept pe deplin cele de mai sus si ca urmare semnez. Am fost avertizat expres cu privire la prelucrarea statistica a datelor mele din FOCG , am inteles si ca urmare semnez. ita regulamentul ‘Scanned with CamScannerSPITALUL CLINIC DE NEUROPSIMIATRIE CRAIOVA, PACIENT SECTIA SALON FISA MANEVRE ASISTENTI MEDICALI FOCG. _DATA T INGRIIRT UME | ORVNUME_|"ORANUME | ORANUME | ORANUNE | ORWNUME | ORANUME Rionisre Steer sens perTen [toramula ae Indepartare eateter venos peri |acmurisrare medicament per 08 [Rinaxigen “—- Aspirave tb Vertasia atv i |Inlesia sc i Testare 1D IRecoltare sange: Recoltare unna ‘Montare sonda wninara indepartare sonda uninara (Cis Pansamente [Transport la investgati obiizsre pacient [Pesaj Scanned with CamScannerNume: N i Prenume: | — fp pd FO r i arn fon en fenn dome ° fi 1 | za ‘Scanned with CamScannerAnul Zina Zile de Boal [ichide inyerue Dinrees FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI cn peels) Prenumele luna, 12|8]5|s}>}s]p|s]]s]o] s}o| s}o}s]0}s||s}o]s}o}s|p}s}o) s|o]s|o]s|n]s]o]s|p| |p| Nr. foil de observapie Nr. salon 1p} s]o} s|o} 'Nr. pat 0} s}0]s}0]s]o| so} s}o) Scanned with CamScanner p| "Tart SCORAFOPRISS To Fas OUBTA CHT