PAPITOLUL 20
MICROCIRCULATIA
Emile L. Boulpaep
Traducere i adeptare: Set Luc. Univ. Dr. Adrian Rosca - Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davia" Bucuresti
Wicrocirculatia are rol nutritional sinon-nutritional
Fanctia primar sistemului cardiovascular este dea mentine un
media adecvat in fesuturi, Microcirculata reprezinta punctul ter-
‘minusal acestui sistem. Capilarul este principalul loc de schimb
pentru gaze, api, nutrienti si produsti de dezasimilare. In cele mai
multe fesuturi, fluxul capilar deserveste exclusiv’ nevoile
nutrtionale. In citeva {esuturi insi, 0 mare parte din fluxul
copilar are un rol non-nutritional. Spre exemplu, la nivelul
slomerulilor renal, fluxul capilar formeaza fitratul glomerular
(vezi poy. ”99), Fluxul sanguin cutanat, din care o parte poate si
curtcircuiteze teritoriul de schimb prin intermediul anasto-
mozelorarteriovenoase,joaca un rol cheie in reglarea temperatu
ricorporale (vezi 2. | 0-101). Capilarele pot indeplini si alte
roluri non-nutriionale, cum ar fi semnalizarea (ex. livrarea hor
monilor catre (esuturi), apararea gazdei (ex. livrarea leucocitelor
, Fractia de extractie este de fapt difere: a a
rnormalizata la [O;],. Aste, principiul Fick confirma prezu jiaci
fractia de extracfie ar trebui si creasci o data cu nevoile met lic
sisi descreasc’ o data cu marirea fluxului arterial
‘Un alt factor important pe care I-am ignorat pana acu ese
acela ci nu toate capilarele dintr-un fesut sunt active j cma
rent. Spre exemplu, muschiul scheletic confine apro nati
jumatate de milion de capilare per gram de esut, din ca’ doar
10% sunt perfuzate in repaus (vezi !'y. 20-11). In timp’ eto
tului fizic, cand creste consumul de O; al muschitulu, ve le de
reristenta. se destind, iar sfincterele precapilare se rel eazi
pentru @ livra o cantitate de singe adaptati cerinfelor (ular.
Prin vasodilatatie, va creste deci fluxul sanguin muscular «den
sitatea capilarelor perfuzate (vedi | 3.20) 40), Acest rispt ses
echivalent sciderit razei cilindrului tisular Krogh, per nu cl
fiecare capilar perfuzat deserveste 0 regiune de fesut ms mic
Fira modificarea altor parametri, distanta de difuz ne s
‘micsoreaza, determinand deci cresterea Pa, in fest
Viteza fluxului sanguin in capilare creste, de aseme ea in
timpul efortului fizic. Fara modificarea altor pars netri
aceasti crestere a velocitiii ar putea conduce la scade’ a ma
pujin abrupté a Po, de-a lungul lumenului capila Spee
exemplu, daca viteza ar fi infinita, atunci Po, nu ar mai idea
deloc! De fapt, pentru ca in timpul efortului fizie conse nul
Oy creste, Po, va scidea mai abrupt de-a lungul capilay sl.
Conform legii Fick, difuziunea solvitilor mici hidrosolut i prin
peretele capilar depinde de permeabilitatea capilarulu. si de
gradientul de concentratie al acestora
Desi celulele endoteliale sunt permisive trecerii liber 1 Oss
CO,, ele reprezinta o barier’ importanta pentru schir bul de
substanfe lipofobe, Solvifii hidrofili care au dimensivni ml
mici decit albumina pot traversa prin difuziune yeretele
capilar, utilizand 0 cale paracelulara (ex. spi interendoteliale (clefts) si jonctiuni interendoteliale, precum
si prin fenestratii sau spatii intercelulare (gaps) mai largi,
daci acestea sunt prezente),
‘Totalitatea solvtior care traverseaza aria unei suprafete capi-
lure date, raportati la unitatea de timp defineste fluxul accei
substanfe prin aria considerata. Flusul depinde deci ditect
proportional de mirimea gradientuluideconcentratiea substantei
intre cei doi versanti capilari si este mai mare in capilarele care
to permeabiltate crescuta (iz. 20-5). Se poate scrie legea
Paka difvcunit solvitilor la nivel capilar: €3) 20-2 ane
Ix= Px ((Xk=[Xhi) (20-4)
In Figura 20-5 si Ecuatia 20-4, Jx este fluxul solvitului X
(unit id considerat pozitiv atunci cand
este orientat catre exteriorul capilarului (catre_ spatiul
interstitial), [XJ si [X]y_ reprezinta concentratiile solvitului
dizolvat in sangele capilar, respectiv in fluidul interstitial
Deoarece grosimea peretelui capilar a (unitafi: cm) este
dificil de determinat, coeficientul de difuziune D, (unitaris
cm/s) si grosimea capilara au fost combinafi intr-un singur
termen (DJ/a) numit P,, coeficientul de permeabilitate
(unitapi: cm/s). Astfel, P, exprima usuringa cu care solvitul
traverseaza capilarul prin procesul de difuziune.
Coeficientul de difuziune
prin peretele capilar (cm/s)
[Concentratia
solvitulut in capita
fit | ba
Concentratiasolvitulut
fn spatiul interstitial
* se
Sange a Spatiu
RY interstial
capilar
5
(aria (en) ‘Fluxul solvitului per unitate
= de arie si unitate de timp
e (moliffem's))
15)
Figura 205 Dituziunea unui solvit prin peretele capa.
Deoarece in practicd aria suprafeei de transfer (S) a capila-
rului este adesea necunoscuti, este imposibil si se calculeze
flux solvitalui, care fine cont i de acest parametru. In schimb,
se calculeazi uzual fluxul masic (Q), care reprezinta cantitatea
de solvit transferat per unitate de timp (unitafz moli/s):
Q=S-Jx=S- Py (IX —[Xlie) (20-5)
Fractia de extractie a solvfilor micihidrofilidintr-un organ
furnizeazé 0 estimare a permeabilitatii capilare pentru acest
solvii
Cum se poate estima coeficientul de permeabilitate al unui solvit
pentru diferite caplare, sau al diversilor solvifi pentru un capilar?
Din nefericite ese dificitt determinarea coeficientilor de permea-
bilitat ai diverslor solviti pentru capilare unice. Din aceasti cauza
cercetitorii au avut o abordare indirect, masurand prima data
facta de extractiea solvitului X pentru intregul organ. Plecand de
a Ecuatia 20-1, se poate generaliza, astel ci fractia de extractie
pentru o substanta dizolvata X (E,) se poate scre ca diferenta ei a-v
normalizata prin raportare la continutul sw arterial:
[Xk
Asadar, E, descrie masura in care un organ indepirteaz un
solvit din circulatie. Spre deosebire de O,, fractia de extractie
a solvitilor mici hidrofilici nu depinde doar de fluxul total de
organ (F), ci si de ,proprietatile de schimb ale tuturor capila-
relor din acel organ, exprimate global prin produsul dintre
permeabilitate si aria capilari prin care se face transferul
solvitilor (P, -S), Dependenta fractiei de extractie E, de fluxul
F si de produsul Px S este deserisi de urmatoarea ecuatie:
ia (20-6)
(ASIF
(20-7)
Prin urmare, cunoscind fractia de extractie pentru un solvit
si fluxul total prin organ, se poate calcula produsul P, - S.
Coloana a doua a [abelulvsi 20-1 prezinta valorile produsului
P+ § pentru un singur solvit (inulina), determinat prin
Ecuatia 20-7 si pentru diverse organe. Utilizand valori inde-
pendente, estimate ale ariilor supratetelor capilare (vezi
Tabelul 20-1, coloana 3), se poate calcula P, (coloana 4). P,
reste cu ~4 unitati in prima coloana {oes /u) 2). plecand
de la muschiul scheletic (ultima linie) citre inima (prima
TABELUL 20-1 Produsul P, $ pentru un pat capilar din diverse tipuri de tesutur
,S PENTRU INULINA® Area) een)
ud (eran cu) CCAPILARE* (cm*) (WASURAT) (iano. eu}
Inima 408 00 5
Panui 380 950 40
Inestinul subtre 179 460 39
Diatragmul 076 400 19
Urechea oa 58 59
Muschiul scheletic in repaus 008 75 12
Spears eee Cornea ive incu orin dibiel commiaeerennan umers tear cerns
e calcleleinlud no
area per 19 fut prelvat de a iepure
‘dapat dps Wittmers LE, BarletW, Johnson IA: Estimarea coeiciefiar de permeabiitat al inulin in cfee esutui la fepure, Capitol Cercetare Microvascular
oa 6778, 1976, linie), ceea ce reflects diferenta de densitate a spatiilor inter-
endoteliale (clefts) cu confinut apos. Datorita faptului ci
‘mult mai multe capilare sunt deschise pentru a primi flusul
sanguin livrat de arteriole (S poate creste de ~10 ori), pro~
ddusul P, - S este de ~40 ori mai mare la nivelul inimii, com-
patativ cu muschiul scheletic in repaus.
Vasele cerebrale au caracteristci unice, care expli
modul in care functioneaza bariera hemato-encefalica (vezi
pag, 284), Jonetiunile foarte stranse ale celor mai multe capi
Jare nu permit fluxul paracelular al solvtilor hidrofils astel,
aceste capilare au o permeabilitate foarte scizuta. pentru
Sucroza sau inulina, probabil datorita prezenfei abundente a
CLDNS $i ocludinei, Dimpotriva, permeabilitatea pentrt
apa a vaselor cerebrale este similara cu a celor din alte
organe. Deci 0 mare parte din transferul apei la nivelul
vaselor cerebrale trebuie si se realizeze prin celulele endote-
liale si nu paracelular.
Produsul P, - $ global, de organ nu este constant. In
primul rand, arteriolele gi sfincterele precapilare controleaz.
rumirul de capilare perfuzate si astel suprafata de schimb
disponibila (S). In al doilea rnd, ca rispuns lao varietate de
‘molecule de semnalizare (ex. citochine),citoscheletul celule
lor endoteliale se poate reorganiza, determinand modificiri
de forma ale acestora. Deformarea endoteliocitelor lirgeste
spatiile intercelulare (clefts) si va creste P,. Un exemplu in
facest sens il constituie amplificarea procesului de migrare
pasiva capilaro-interstfialé a fluidului (leakiness) in urma
inflamarii fesutului, ca raspuns a secretia histaminei de c&tre
mastocite si bazofile. €) N20-3
Polul
luminal
Matricea
fipiar
[Apa si solviii mici polar trec prin zonele de
laiscontinuitate sau gap (,pori mici") din
|cadrul jonctiunilor stranse (sigetile lung’)
Figura 20.6 Modelul complexeorjonctionale endoteliale. Figura ilstreaza doua membrane celulare end
“claudina
Capilarele prezinta o permeabilitate relativ sczuta pentr.
moleculele mici polare, deoarece acestea pot traversa
peretele capilar doar prin difuziune, la nivelul porilor cu
confinut apos (efectul porilor mici)
S-a comparat anterior permeabilitatea capilari a unui sigur
solvit hidrofilic (inulina) pentru diverse paturi capilar In
continuare se va discuta selectivitatea unui singur p rete
capilar pentra mai multe tipuri de solviti. In Tabelul 20° este
prezentati dependenta coeficientului de permeabilita! de
raza moleculari.a diversilor solviti hidrofilici(cAnd razac este,
coeficientul de permeabilitate scade). Permeabilitatea ca) lari
pentru substantele iposolubile, cum ar fi CO, si O3 este ct ult
‘mai mare decit pentru substanele lipofobe (din Tobelul
TABELUL 20-2 Coeficientii de permeabilitate pentru solvi |
lipofobi*
Pe eran
SUBSTANTA ___ECHIVALENTE' (am) __(crn/s)
NaCl on 310% 1
Uree o16 230 x10
Glucozs 036 90 x 10
Sucroz’i 04a 50x10
Rafinoza 056 40x10"
Ilina 152 5x10"
a
Tefortoare la permeabiltate corespund mugchill scheltc eat
tri supra caplare este presupusb af 70 cm masa tuo’ um
fe-tinstein. €)) N20
Pappenheimer JR: Trecerea_moleculelor prin pereti
3 ficlogice, pag 387-423, 1953
Polul
abluminal
Matricea fibrilara
(relea de
glcoproteine)
sau ocludina
aeecente(o parte din membrana cellar a fost indeprtat) la nivel une jonciuniinterceularestrinse (Date
din: Firth JA: Bariere endotelale: De Ia por ipotetci la proteinele membranare, Junalul de Anatomie, Vol 200
‘pag, 541-548, 2002. deoarece solvitii lipofili pot difza liber prin toata celula
endoteliaké si nu numai prin comunicarile transcapilare cu
continut apos. Primii fiziologi au modelat permeabilitatea
endotelialé pentru solvitit hidrofii bazndu-se pe doua seturi
depori:@ N20-4 (1) pori largi, cu un diametru de ~10 nm sau
mai mult $i (2) pori mici, mai bine reprezentati numeric, dar
evo raza echivalenta de 3 nm, Moleculele mici hidroslubile,
polare au o permeabilitate relativ scazuti, pentru ca ele pot
difuza printr-o arie a suprafejei capilarului ce reprezinti doar
fractiune din aria lui totald. Aceasta se intampli deoarece
aceste substante hidrofile utilizeaza doar caile paracelulare de
‘ransfer: spatiile interendoteliale (clefts), sau celelalte cai cu
confinut apos. Discontinuititile sau spatiile intercelulare
(gaps) dintre elementele fibrilare aparjinand_jonctiunilor
strinse, reprezint& substratul porilor mici. Denumirea de pori
ici este atribuita si spatilor interendoteliale de la nivelul
matricei fibrilare prin care se strecoara fluidul pentru a
ajunge dintr-un compartiment in celalalt. Matricea fibrilara
(Fig. 20-6) este constituita fie dintr-o retea de glicoproteine,
aflatt Ia nivelul spatiuluiparacelular (cleft) ce margineste
jonctiunea strinsa la polul ei abluminal, fie din glicocalixul de
hh suprafatacelulelor endoteliale, ce margineste aceeasi
jonetiune stransi la polul ei luminal, Urmatoarele sunt com-
ponente glicoproteice importante ale matricei celulare ante
Tior postulate, de la nivelul spatillor paracelulare (clefts):
molecula de adeziune endotelial-specifica, calciu-dependenti
VE-cadherin (CDHS; vezi pay. 1”) si molecula de adeziune
celulara plachetari/ endoteliala tip 1 (PECAML sau anti-
sgenul CD31), De fapt, efectul ,porilor mici ” este cel mai bine
cexplicat de dispozitia inseriata a discontinuitatilor de la nivelul
jonctiunilor stranse side la nivelul matricei fibrilare de o parte
side alta a acestora,
Spatile interendoteliale (clefts) sunt mai largi - iar
fenestratile sunt mai des intalnite ~ la capatul venular al
capilarului decat la cel arterial, astfel ca P, creste de-a lungul
ppilarului, Prin urmare, dacd gradientul de concentratie
transcapilar ([X], [X]y) este acelasi, luxul de solviti prin
peretele capilar va fi mai mare la capitul venular al
‘microcirculatiei.
Proteinele mici pot de asemenea difuza prin spatile interen
dotcliale (clefts), sau prin fenestraii Pe lang masa moleculara,
incicaturd electrica a proteinelor si a altor macromolecule
reprezinti un alt factor important determinant al coeficientului
aparent de permeabilitate al acestor substanfe. In general, fluxul
Protcinelor incircate electronegativ este cu mult mai mic decat al
‘macromoleculelor neutre de aceeasi dimensiune, in timp ce mac-
romoleculele incircate electropozitv au cel mai mare coeficient
aparent de permeabilitate. Incdreaturd negativa remanent a gli
Cocalixului endoteial respinge macromoleculele electronegative
ti favorizeaza tranzitul celor electropovitive. Permeabiltatea
sdectiva bazata pe incarcatura electric a solitilor este o trasitura
¢senfal a filtari proteinelor prin bariera glomerular.a nefronu
Iai (edi pag. 742-743).
Difuziunea sovitilor este modul dominant de schimb
transcapilar al acestora. Miscarea convectivi a apei poate si
a transporta solviti prin peretele capilar. Este procesul prin
‘are solvitit sunt antrenaji pasiv de fluxul transcapilar al
solventului (solvent drag). Comparativ cu fluxul prin difuzi-
tune al solviilor mici, ce au un coeficient de permeabilitate
crescut (ex. glucoza), fluxul datorat migcarii convective a
apei este considerat a avea un rol minor.
TABELUL 20-3 Permeabilitatea capilara pentru macromolecule
Bao
Penang
Creamed (om)*
Cerna
APARENTA (CM/S)
Micglobina 19 05x10"
‘Albumina plasmatic’ * 35 001 10
Fring 61 “0
“Raza Stokes-Einstein
‘alos reprzentaivé pentru mugchiulscheletie,
te din Pappenheimer JR: Trecerea moleculelor rin pereti caplet,
CCaptolul 33 Recenaifizclogice, pag. 287-423, 1953,
‘Schimbul de macromolecule prin peretele capilar se poate
realiza prin transcitoza (efectul porilor mari)
Macromoleculele cu o raz > | nm (ex. proteinele plasmatice)
Pot traversa peretele capilar cu o viteza redusi, utilizind largi
spatii intercelulare (clefts, gaps) si fenestratii. ‘Totusi, respon-
sabil_ in mod predominent pentru efectul porilor mari,
permitind translocarea macromoleculelor, este fenomenul
‘transcitozei prin intermediul caveolelor (veri pag. 461). Transfe-
rrul macromoleculelor de dimensiuni foarte mari prin interme-
diul veziculelor de transcitoz (pinocitoza) presupune
parcurgerea urmatoarelor etape: (1) echilibrarea macromole-
culelor dizolvate din lumenul capilar cu cele dizolvate in faza
fluidica a veziculelor de transcitoza, inci incomplete; (2) trans-
formarea in vericule complete; (3) transferul veziculelor in
citoplasma si posibila fuzionare tranzitorie cu alte vericule de
aici, permitind astfel amestecul continutului acestoras (4) fizi-
‘onarea veziculelor de pinocitoza cu membrana versantului opus
al endoteliocituluis (5) echilibrarea confinutului vezicular cu cel
al fazei fluidice extracelulare.
Desi transferul macromoleculelor prin procesul transcitozei se
poate exprima ca un flux, legile difuziunii (vezi Ecuatia 20-4) nu
guverneara acest proces. Cu toate acestea, cercetatorii au calculat
ermeabilitatea aparenta’ a capilarelortipice pentru macromole-
cule (Jabelul 20-3), ,Permeabilitatea” rezultanti ~ si care reflects
transferul tuturor macromoleculelo, indiferent de calea utilizati
~ descreste abrupt cu cresterea razei moleculei datorti unui efect
de“cernere”. Acesta poate fi ezultatul impiedicanistericea macro-
moleculele de dimensiuni mar, atunci cnd tind si patrunda prin
zona strimtorata a veziculelor in curs de ,inchidere” side transfor-
mare in vezicule complete, specific etapei (2). Aceasi efect de
.cernere” poate rezulta si prin impiedicarea sterici a macromo-
leculelor mari de citre rejeaua de glicoproteine a glicocalixului de
deasupra vericulelor. In fine, oa treia cauza care determing’ efectul
‘ reprezinta restrictia determinati de difwzarea macromoleculelor
prea mari prin rarele siruri de vezicule fuzionate, ce se intind pe
toata laimea celulei endoteliale. €) Nas
Transcitoza nu selimiteaza doarla simpla incircaresidescircare
a produsului transportat la polul luminal, respectiv abluminal
(aseminator unui feribot), — ci include uneori si procesarea
confinutului vezicular. Desi suprafata luminal a celulelor endote-
Tiale capteaza cu aviditate feritina (750 kDa), doar o foarte mica
parte din aceasta protein’ endocitati este translocata la polul opus
a celulei (vezi Tobelul 20-3), Restul rimane pentru un timp
compartimentul intracelular, unde in final este dezintegrata
tat procesul transcitozei prin vezicule de pinocitoza singu-
lare, eat i formarea lanturilor de vezicule fuzionate sunt mai
putin reprezentate la nivelul capilarelor cerebrale. Prezenfa ‘TABELUL 20-4 Parametri ecuatiei Starling
Gai Pew (ous a
com’ cms" sau [em’/(em*-s)]
Ae ‘Volumul fixulut trenscapilar
i Conductivitatea hidraulics * ‘em: 5 (mm Hg)’ sau fem/(smm H
Pp Presiunea hidrostatica capilar’ mm Ho
Be Presiunea hidrostatc’ tisular (a fuidulu intestiia mm Hg
® Presiunea coloid osmoticd capilara, determinaté de proteinele plasmatice mm Hg
™ Presiunea coloid osmotic’ tsulard (a fuidului interstitial), mm Ho
determinata de proteinele si proteoglicanii interstitial
Coefcient mediu de reflexie coloid-osmotic’
F Fluxul de fluid transcapilar
S| ‘Aria suprafefei functionale
TReDET UDI Gp panne conor pet Fepeous pin percbltoeecrliipenrops (Pr uniapicmsh @) NAT aetcaz ale
Firostatce i csmotie sunt expemate in unt de esmolaitate
jonctiunilor stranse continue si ponderea scizuti a fenomenu-
lui transcitozeé stau la baza permeabiltatii aparente mult mai
reduse a barierei hemato-encefalice pentru macromolecule.
SCHIMBUL CAPILAR AL APEI
Transferul fluidic prin peretele capilar este convectiv si
depinde de fortele nete hidrostatice si osmotice (fortele
Starling)
Migcarea convectivi a apei prin peretele capilar se realizeaza prin
ous tipuri de cdi: transcelulare si paracelulare. Membrana celulei
endoteliale exprima constitutiv aquaporine 1 - canale de apa
active (AQPI) (vezi (). AQPI constituie calea principal
transcelulané pentru deplasarea apeiintre cei doi versanti capri.
Spatile interendoteliale (clefts, aps), fenestraiile pot fi consider-
ate substratul anatomic al ci paracelulare.
In timp ce mecanismul principal pentru transferul gazelor sal
altor soli este difvziumea, pentru transferul net al fluidulut prin
‘membrana capilari: mecanismul principal este cel al convectiei
.cuma fost descris pentru prima data (1986) de Ernest Starling,
@uas cale dous forte motrice care determina convectia fluidu-
Jai ~ sau migcarea masiva a apei (bulk water movement) ~ prin
peretele capilar sunt: gradientul presional hidrostatictranscapilar si
gradientul presional osmotic efetiv (numit si gradientul presional
Coloid osmotic sau oncotic) (vezi pas. 128).
Gradientul presional hidrostatic (AP) transcapilar reprezintat
diferenta dintre presiunea intravasculara (presiunea hidrostati
capilari, P.) si presiunea extravascular (presiunea hidrostaticd a
fuidului interstitial, Pi). De notat faptul cd termenul hidrostatcd
se refera la toate sursele generatoare de presiune la nivel intra~
vascular si nu doar la gravitate; este folosit pentru a exprima
opozanta fata de cea osmotic
Gradientul presional coloid osmotic (An) transcapilar
reprezinti diferenta dintre presiunea coloid osmotic
intravascular determinata de proteinele plasmatice (7, si presiu
nea coloid osmoticd extravascular determinata de proteinele $1
proteoglicanii interstitial (ri).
Un gradient presional hidrostatic povitiv tinde a deplasa apa
jn afara lumenului capilar, in timp ce tn gradient presional coloid
osmotic cu valoare pozitiva tinde si atragi apa in interiorul
capilarului.
(ard unitati de masurd,variazé intre © 1)
m/s
om?
Ipoteza lui Starling deseriind fluxul (F) sau volumul fl: ula
(J) fluidului prin peretele capilar este formulata in urm’ are
cectafe, care este similar Ecuatiei §-26:
Jy=ty[(R=Pa)-6 (n=) J=FS 208)
Grated Gren
preted prio
Niwatic false
Pree e df
Jubelul 20-4 descrie termenii ecuatiei 20-8, Aceasta « uatie
este astfel scrisa, incat fluxul de apa care pariseste ca
sa fie pozitiy iar cel care intra in capilar din spatiul inte ital
si fie negativ
‘Conductivitatea (L,) @yn20-7 eo
constant de proportionalitate care reflect relajia inte
forta motrice neta gi J, astfel scrisi, permeabilitatea cilari
totala prin canalele AQPI si caile paracelulare.
Conform legii vant Hoff, gradientul presional _oloid
osmotic teoretic (Annes) depinde direct proportio al de
igradientul de concentratie al proteinelor (A(XI):
Amteorti= RTALXI 203)
In realitate insa, pentru ca peretele capilar este o rier
imperfecta pentru proteine, gradientul presional oloid
‘osmotic observat (An,;,) are o valoare mai mici de it ce
teoretic Raportul Arts, / Ate S€ numeste coefic nt de
reflexie (a). €)N20-8 Acest coeficient arata cit ¢ mult
poate o bariera semipermeabila (peretele capilar) sa pie
dice pasajul unui solvit X, sau sa il reflecte’,atunei ci deste
antrenat pasiv de citre apa care traverseaza aceasti rier
in virtutea gradientului presional rezultant (diferent: dint
presiunile hidrostatice si cele osmotice).
‘Valoarea coeficientului c varia intre Oi 1. Cand oes’ 10.2p!
.antreneaz in totalitate solvitulX prin peretelecapilay, ars slam
‘va mai exercita nici un fel de presume osmotica prin barie: . Cand
este 1, bariera capilara ,reflecta” in totaltatesolvitul X, jx aeeta
exerci in vas o presiune osmoticd maximal ideal. Pe m 5
c creste de la 0 la 1, peretele capilar va ,cerne” progresiv s sant
dizolat, limitindu-i din ce in ce mai mult transferul. Pes spre
twine plasmatice 6 are o valoare aproape egal cu L Deoarece solvijii mici cum ar fi Na+ si Cl- traverseaza liber
endoteiul, © corespunzator este egal cu 0, nefiind deci incluse in
cecuafia Starling (veri Ecuatia 20-8). Modificandu-se concentrafia
intravasculara sau interstitial’ a unor astfel de ,,cristaloizi”, nu se
genereaziio forfa motrice neti efectiva, de natura osmotic’ prin
peretele capilar. Dimpotriva, deoarece plasmalemele aut Oxi = 1,
ggadientul osmotic pentru NaCl intre compartimentul infracellar
sicel interstitial va determina circulatia apei catre sectorul unde se
genereazi o presiune osmotici mai mare.
For{a motrice neti prin peretele capilar din ecuafia Starling
(vezi Ecuatia 20-8), [(P.- P,) - 0 (x, ~ m)] are un nume special,
presiunea neti de filtrare.Fltrarea fluiduluidinspre capilarcatre
spatiul tisular se realizeaz atunci cand presiunea neta de filtrare
este povitiva. In situafia particular cand o pentru proteine este 1,
fhidul care pardsestecapilarul este lipsit de proteine, acest proces
purtind numele de ultrafiltrare. Dimpotriva, absorbfia reprezinta
procesul prin care fluidul din spatiul tisular trece in capilar gi se
realizeazi atunci cind presiunea neti de fltrare este negativi. La
capitul arterial al capilarului, presiunea neta de filtrare este in
general povitva, determinand ftrarea, La capitul venos, presiunea
neti de filtrare este in general negativa, realizindu-se absorbjia.
‘Totus, asa cum va fi discutat in cele ce urmeazi, unele organe nu
respectil aceast regula generali.
Tn urmatoarele 4 sectiuni se vor analiza cele 4 forge Starling care
compun forja motrice neti prin peretele capilar si determin’ pre-
siunea net de iltrare: Ps Pas il
Presiunea sanguind capilara (P.) scade de la ~35 mmHg la capatul
arteriolar la ~15 mmiig la capatul venular
Presunea sanguina capilara este in mod comun denumita si pre-
siune hidrostatca capilari, pentru ao distinge de presiunea coloid
osmoticd capilard, Este posibila inregistrarea P. doar intr-un organ
iaoat, ideal si intr-un fesut de grosime mic (ex. cel mezenteric), ce
Poste permite o bund transiluminare, Se introduce in capilar 0
Inicropipeta fina (diametrul varfului <5 um), umpluta cu ser izio-
logic si heparina. Lumenul acesteia se conecteaza la un manom
try, care are un brat lateral unde se monteaza o seringa. Imediat
dupa introdtucerea micropipetei in capilar, singele incepe si urce
lent prin pipet. Daca s-ar citi presiunea la acest moment s-ar sub-
‘stima P_ actual, pentru ci presiunea din pipeti este mai mici
decit P Rolul seringii este de a aplica acea presiune necesara,
Pentru ca fluidal din lumenul pipetei si ating’ acel echilibrul pre-
sional pentru care inceteaza orice deplasare a acestuia in lungul
Pipete. Astfel, prin metoda detectarii ypunctului nul’ se masoara
Preala In pielea uman, P.este de ~35 mm Hela capatul arteriolar
side ~15 mm Hg la capstul venular.
‘Cand presitinea arteriolar este 60 mm Hg si presiunea venulara
15 mm Hg, presiunea de la mijlocul capilarului mu este media
TABELUL 20-5 Efectul modificarilor presionale din amonte si
din aval de capilar asupra presiunii capilare™
A
Control 60 25 15
Presiune arteriolara 70 a 5
crescuts
Presiune venulara 60 a 5
crescut
ne
"Report constant Rou/ An = 03.
aritmetica (37,5 mm Hg), ci doar 25 mm Hg (Tabelil 20-5, linia
superioara). Explicajiaacestulfapt este cin mod obignuit rezistenta
precapilara (din amonte) o depiseste pe cea postcapilara (din aval
decapilar) (Ryo/RyeSte tipic 0,3; veri pg 151-152). Totus presiu-
‘nea de a mijlocul capilarului nu areo valoare constant si uniform
(pentru acelasi capilar, respectiv pentru capilare din diverse
{esutur).In captolul anterior, -aaritat ca P. variaza cumodificarile
Ry $i Rx (Vezi Ecuatia 19-3). P. variaza de asemenea cu
‘modifcatilealtor patra parametrt (1) presiunea din amonte si din
aval de capilay, (2) localizarea {esutului, (3) timpal si (4) gravitata,
Presiunea Arteriolard(P,)siVenulard(P,) Deoarece Ryu. este mai
redusi decit Ry, P. are 0 valoare mai apropiata de cea a P,
decit de cea a P, (veri pay. 451). Astfel, crescind P, cu 10
mmHg - Ia o valoare constant a (Ryu Rye de 0,3) ~ are loc 0
crestere de doar 2: mm Hg a P. (vezi [obclul 20-5, linia din
mijloc). Pe de alta parte, cresterea P, cu 10 mmHg, conduce
la cresterea P. cu. 8 mmHg (veri | belul 20-5, linia inferioara),
Localizarea fesutului Valoarea presiunii capilare diferi: mult in
fanctie de fesut.Spre exemplu, P. crescut din capilarele gomerulare
renale ~50 mm Hg (vedi pe, 74), este necesara ultrafiltri,
Capilarele retniene trebuie de asemenea si prezinte o P. mare,
pentru ci sunt inconjurate de umoarea vitroasi, unde presiunea este
dde ~20 mm Hg (ez psy, 560-361). O valoare crescut a P.este de
asemenea necesara pentru a fine capilarul deschis, pentru ca este
Supus actiunii fortelor externe compresive. Capilarele pulmonare
prezinta in mod atipic valori scizwte ale P., 5-15 mm Hg, care
‘minimizeaza procesul utrafitrari, all ar conduce la acumularea,
fluid in spatial aerian alveolar -edemul pulmonar (vezi pt 6%).
Timpul Presiunea sanguina capilara variaza considerabil de
aun moment la altul, in orice punct dat, depinzind de diame-
trul arteriolar si de tonusul sfincterului precapilar (ex. Rye).
Aceste fluctuatii la nivel unui capilar conduc la perioade in
care se produce filtrarea neta, respectiv absorbtia neta a
fluidului
Gravitatia Efectul gravitatiei asupra P. este superpozabil
efectului determinat de aceasta asupra presiunii arteriale gi
celei venoase. Astfel, un pat capilar sub nivelul inimii are 0
P. mai mare decat unul situat la nivelul acesteia.
Piele_
Capsula
implantata
Pentru masurarea
presiunil
Vas
sanguin —
Figura 20-7 Masurarea pe termen lung a presiont fuidului interstitial
folosind o capsula implantabils Presiunea fluidului interstitial (P,) este usor negativa,
exceptand organele incapsulate
Intersiful este constituit dintr-o faz soli una lichida, Paza
solida are in componenti fibre de colagen si proteoglican.
Corespunzitor fazei lichide, doar o mici fractiune a apet
intersifiale este in totalitate ,ibera” si capabila de a se deplasa sub
influenta fortelor convective. Cea mai mare parte a acesteia este
sechestrata in geluritisulare (ex. proteoglicani), care mu permit
nici ape, nici solvitilor mici si se deplaseze decit prin difuziune.
S-a crezut initial ca valoarea P, din faz lichida este putin peste
vvaloarea presiunii atmosferice, misuratori recente aut araiat insi
4 Pyare o valoare subatmosferica in cele mai multe tesuturi
Estimarea Py este foarte dificili, deoarece proba utilizati
pentruefectuarea misuratorilor este de departe cu mult mai mare
in dimensiuni dectt spatiul interstitial; prin urmare, msuratorile
in sine pot altera Py. Daca se insera percutanat o proba si in con-
tinuare se foloseste metoda punctului nul, @ N208 pentru a se
misura Py (aga cum s-a procedat mai sus pentru determinarea
presiunii capilare), valorile se situeaza intre +1 si +2 mm Hg,
‘Totusi, in urmatoarele 4-5 ore, valoarea masurati va scidea gi va
intra in domeniul valorilor negative, situdnd-se intre -1 si -2
mm Hg, Aces lucrua fost evidentiat de catre Arthur Guyton, care
a implantat subcutanat o sfera perforata din plastic, reusind astfel
sirealizezeinregistrarea de durataa P, (Vig, 20-7). Dupa ce leziu-
nea produsi de inserarea capsulei sa vindecat, la 1-2 siptimini
presiunea din interiorul sferei a ajuns la valori cuprinse intre ~2
si—10 mm Hg, O alti variant de masurare, cea utilizat tehnica
microtubului (acului) confinand fibre de bumbac, a furnizat de
asemenea valori subatmosferice ale Py.
(© valoare de -2 mm He poate fi considerati o medie
acceptabila pentru Py in fesuturil bere, cum ar fi cel de la nivel
plamanului, sau de la nivel subcutanat. Py este usor negativa
eoarece in permanent’, o parte din fluidul tisular este preluat de
limfatice (vezi sectiunile urmatoare). In interiorul compartimen
telor inchise,rigide, cum ar fi mduva osoasa sau creierul, Py are
6 valoare pozitiva. De asemenea, are o valoare pozitiva in orgarte
incapsulate, cum ar fi rinichiul, unde Py se situeaza intre +1 si +3
mm Hg la nivel parenchimatos. Expansiunea vaselor de inalti
presiune din rinichi determina o compresiea fluidulul interstitial,
cu atit mai mult cu cat capsulafibroasa renal este inextensibila,
conducind la cresterea Pj. Acelasi principiu se aplica si in cazul
‘muschiului scheletic, care este inconjurat defasci. In unelecazuri,
in locul tesutulu interstitial, un alt compartiment specializat este
generator de presiune in jurul capilarelor. Aste, in cazul capila
relor glomerulare renale, acest compartiment extern este
reprezentat de spafiul Bowman (vezi pag. 743-744), plin cu ultra-
filtrat glomerular la o presiune in jur de +10 mm Hg. Pentru
capilarele pulmonare, compartimentul extern relevant este
alveola, la nivelul cireia presiunea variaza in functie de etapele
ciclului respirator (vezi pag, 622)
Py este de asemenea sensibili la expandarea volumului flu-
idulut interstitial. Cand canttati mici de fluid se adaugs acestui
compartiment, Py va creste brusc, interstitial comportindu-se
caun sistem de complianta scizuta, Cand insa creste si mai mult
aportul de fluid in interstitiu, se distruge reteaua fazei solide,
cconstituita din fibre de colagen gi gelul proteoglicanic. Aceasta
are ca si consecinjé acumularea de mari volume lichidiene la
vel interstitial, cu preful unei cresteri reduse a Py. In aceasta
‘lap’, compartimentul interstitial se comporta deci ca un sistem
de complianti crescuta. La nivelul {esuturilor libere
9 Globul
aa ‘ay-Globulina|
— Atoumina
70 js] — Pies
normal
60 | | —— arGlot
Presiunea_| | ——— b-Globutina
coloid 50 et
per {g-Globulina
(mm Ha) 40
30
20
10
°
Oy (a omcouar sane ACh aaa 9,
Concentralia proteica
(idl)
Figura 20-8 Dependenja presiuil coloid osmotice de concentra
terme plasmatize.Punctul de pe curba portocalie indic8 plasma
Un amesiee de proteine la o concentraie de 7g/dl si 0 presiu
‘osmotic (r.) eu 0 valoare de 25 mm Ha,
(necompartimentate) subcutanate, aceasti, compliant’
deveni chiar foarte mare, permifind acumularea unei <
importante de fluid, mai mari decat Ja nivelul musch)
conducind astiel la apariia unui edem mult mai pr
(Cadranul 20-1),
Presiunea coloid osmotica capilara (n,), care reflect
prezenta proteinelor plasmatice este ~25 mm Hg
Gradientul presional coloid osmotic intre cele dou c:
timente despartite de peretele capilar, se datorea7a do
teinelor plasmatice, cum ar fi albumina, globuline
fibrinogenul. Concentratia plasmatica a proteinelor tot
~7.0 g/dl si corespunde unei concentratii molare de ~1
‘Aga cum reiese din legea vant Hoff (vezi Ecuatia 20-9
proteine exercit’ o presiune osmotic de ~28 mm
sunt perfect ,reflectate” de peretele capilar (o= 1). Coet
de rellexie osmotic’ este intr-adevar apropiat de valoat
principalele proteine plasmatice ~ albumina (3;
globulinele (2,0-3,5 gidl) — astfel ca presiunea coloid o:
actual in capilare (ar) in capilare este ~25 mm Hs.
valoare este aceeasi si daca solvitii osmotic activi ar
lao concentratie de ~1,3 mM. De notat faptul <3
definitiei presiunii coloid osmotice, am_ignorat
osmotice ale micilor solviti din plasma, care au 0 asm
de 290 mOsm (vezi pag. 105). @)) N20-10
% variazi considerabil in lungimea capilarulu
adevar, cele mai multe paturi capilare filtreaz
fluidul ce patrunde prin capatul arterial. Astiel, pi
fluidului ,liber” de proteine in interstitiu nu conduce
centrarea intr-un mod masurabil a proteinelor pla
de-a lungul vasului capilar, deci nu determina
apreciabila a parametrului
Deoarece laboratoarele clinice raporteaz conce’
proteinelor plasmatice in grame per decilitru si
0
vont
i
ung
npar
pro
ceste
mM
aceste
ach
ental
entra
di), g
event
torits
aitate
Ine
5 din
der
natice
ster
trate
toate CADRANUL 20-1 Edemul interstitial
idem (din grecescul oidema) este caracterizat de prezenta unui
exces de sate gi ap3 n spatiulextracelular gin mod particular in
sti. Edemul poate fi asociat cu orice afectiune care
evolueaz’ cu retentie de sare s expandarea volumuluifluidulul extrace-
lular ~ ex. boli renale, cardiace, hepatice (vezi pag. 828). Pe de alta
pert, ederul intrstijal se poate instala gin lipsa uneireteni de sare
1 ap8, ca_uimare a modificart forfelor Staring de la nivelul
mmicrociculaie. Indiferent de cauza, edemul rezuitant poate fi genera-
lzt (ex. expandarea pe ani intinse a jesutului subcutanat, pe seama
Jchidului acumult, adesea vizibil nial a nivel facial -faciesu pulos)
sau localizat (limitat la 0 anumita parte a corpuluiin aceasta seciune,
re vom concentra pe modul cum se dezvalté edemul, ca umare a
modificiri parametilor ecuatiel Starling
Forfele hidrostatice
‘Auncicind 0 persoand mentine pozita ortostatica pentru o perioada
mai indelungata de timp, presiunea venoasa i implicit presiunea
‘apiar (,) dea nivel picioareor crest datrt fectuui grate
Ca uate, are loc trecerea fidului din capiar care spatiltsula In
‘ele mai multe cazur,sistemul imfatc poate prelua excesul de fig
inersial si retuma spajlu intravascular, menjnnd astfl in limite
rrmalebalata fuicica inte cole doua compartments, Reintoarcoree
{tidului presupune contractia mugchilor de la nivelulpcioarelor, care
comprim vasele venoase gj imftice gi propulseazs astfel fidul in
+08 prin valele imfatice,cétre cord (vezi pag. 474-476) Dac pentru
© persoand in poze ortstaticd ipsesc aceste contracti musculae,
‘ransudare fudulu catreitestiu poate dep prluareslimfatca,
conducénd la instlarea edemului interstija
Un organ care este in mod particular sensibil la perturba ale
talons fide este plaménul. Cresteriugoare ale presiunihirostatoe
'n caplrele puimonare (hipertensiunea puimonara) poate conduce la
‘edem pulmonar. Accasti conde diminueaz8 compliant pulmonar
{cind infataplamailor mai dfs vez pag 610) poate compromite
seve schimbul gaz0s prin membrana aleolo-capiar (vezi pag. 661-
663). Insufcienfacarchaca sting face ca sfngele sa tinda sé stagneze
Invasee pulmonare, cova ceva determina cretereapresiuns vasculare
pulmonar si apara edemului pulmonar
jn incerta cardiac dreapt, singe se acumleaa in vende
siteice, Ca mare, ae loc 0 cretere a pesiuni venoase centrale (ore
siunea din venele mari sistemice la vrsareain atl rept ce se ansmite
revograd, determindnd cresterea Pla nivell extremitatir si vscereor
abdorinale, Ful ransudat din caplarele hepatces\intestinale, poate
Uleor prs spf intrstjal s_ptrunde in caWtstea peritoneal, ©
conde care se numesteaseita,) N20-18
Fortele coloid osmotice
in sindromul nefrotic, manifestare a mei multor boli renale, pro-
teinele se pierd in urind. Aceasta are ca rezultat sciderea presiun
coloid osmotic plasmatice, diminuarea capacitiicapilarlor de a
retine fluidul in compartimentul intravascular si aparita unui edem
peiiferc generaizat
In sareing,sntezaprotenelo de cate organismal mater nu fine
pasul cu expandares volumului plasmatic g) mérvea cerinjelor
nutrionae ae fatlu In conseciny, concentraiaprotenelor plas-
Imatice mateme va scédea. O situate smilaré se intdineste tn
‘malnutrjia proteic8. Des este 0 condiie msi putin sovera decat
sindromul neo aceasta poate conduce la edeme ale exterior,
ca urmare a scideri presiunii cold osmotice cape.
Un efect opus se ntneste in deshidratare. Deficit de sare sap
determind 0 cregtere a concentrate proteinelorplasmatice, mand
presiunes coloid osmotics din capi gi ampliicénd procesul de
trecere al apei din compartment intesil cite cel intravascular.
Recultatl este un turgor redus al spaiulu interstia.Acestefect este
Usor de observat prin ciupirea tegument, care nu mai este capabil
$8 revnd rapid la forma inal la fermitatea obit
Proprietatile peretelui capilar
Inflamatia determina eliberarea in jesutul de vecinstate a
substanfelor vasodiatator, cum ar fi stamina gi citochinele.
Vasodilatatia creste numarul capitarelor deschise si deci aria
suprafeteifunctionae (S)).Citochinele produc de asemenea largirea
spatilor interendoteliale (cets) si 0 scddere a coeiicientului de
reflexie (0) pentru proteinele plasmatice. Etectul net este amplifi-
carea procesului de fitrare a fuidului prin peretele capilar, dinspre
lumen spre interstiju, determinnd edematizarea (,umfarea’)
{esutulu -unul din semneleinflamatiei
Leziunile severe de la nivel extremitai cefaice pot conduce la
‘edem cerebral, consecings altri bareri endotelae, care in mod
‘bignut este strnsd (vezi pag. 285-286). Deosrecerigiitatea calotel
previne expansiunea creierul, edemul cerebral poate conduce la un
fect de compresie, ociuzv la nivelul microcrculate cerebral.
in timpulichemiei ~ cid crculaja singelui print-un fesut este
reds sever sau abot - vasele se detrioreazd, ceea ce conduce Ia
cesterea conductvitihidaulce (L.) gla reducetes coefcentul de
‘eflove.O data ce furl sanguin este restabilt prin ace tetoriu (reper-
fuze), aceste moctica vor Conduce la edemul local Daca scugerie de
fluid cate interstiju sunt substantial, cant mar de poteneplasmatice
\ortece liber in spail extravascular reducind gradientul presional cooid
cosmat inte os do versa ai peretli capa $i agra ederul
Drenajul limfatic
Drenajl limfatic poate fi afectat in urma interventilorchiu
oncologice de evidare ganglionaré sau atunci cand permeabiltatea
You might also like
- Teste Biologie RODocument17 pagesTeste Biologie ROMateescu Cristina100% (4)
- Arterele Extremitatii CefaliceDocument105 pagesArterele Extremitatii CefaliceLauraVicolNo ratings yet
- Histologie Ilustrata Color - FinalDocument223 pagesHistologie Ilustrata Color - FinalLauraVicolNo ratings yet
- Arhitectura TransilvăneanăDocument9 pagesArhitectura TransilvăneanăLauraVicolNo ratings yet
- LP 08 Grupe de SangeDocument41 pagesLP 08 Grupe de SangeLauraVicolNo ratings yet
- Arhitectura MaramureseanaDocument9 pagesArhitectura MaramureseanaLauraVicolNo ratings yet
- Simulare Umf Cluj 2021Document25 pagesSimulare Umf Cluj 2021LauraVicolNo ratings yet
