Textbook Social Medicine BG

Социална медицина:
подходи за обучение
и модели
Доц. д‐р Румен Стефанов, дм

-1-
Съдържание
Панел I: Социална медицина
1. Определение и предмет на социалната медицина
2. Кратка история на социалната медицина
3. Здравна политика и стратегия
3.1. Здравна политика на Европейския съюз (ЕС)
3.2. Заплахи за здравето
3.3. Европейски център за превенция и контрол на
болестите
3.4. Здравни индикатори
3.5. Здравен мониторинг
3.6. Новата програма за дейност на Общността в областта
на здравето и защитата на потребителите (2007‐2013) “По‐
здрави, сигурни и уверени граждани: стратегия за защита
на здравето и потребителите”
3.7. Световна здравна организация (СЗО)
3.8. Здраве за всички през 21 век
4. Принципи, коопериране и интеграция на социалната
медицина с другите медицински науки
Панел II: Медицинска демография

1. Изучаване на населението
1.1. Кратка история на демографията
1.2. Модел на демографски преход
1.3. Преброявания
1.4. Статистика на движението на населението
1.5. Уравнение на демографския баланс
1.6. Основни термини и определения в демографията
-2-
2. Демографски показатели
3. Семейно планиране и контрацепция
3.1. Принципи за предоставяне на контрацептивни
услуги сред населението
3.2. Безопасност и ефективност на контрацептивните
методи
Панел III: Модерна епидемиология

1. Принципи на епидемиологията
1.1. Естествена история на заболяването
1.2. Причинност
1.3. Замъгляване и модифициране на ефекта
2. Определение и класификации на болестите
3. Редките болести
4. Измерване на болестите и експозицията
5. Рискови фактори и оценка, систематична грешка
6. Епидемиологични проучвания
6.1. Доклад на случай и серия от случаи
6.2. Екологични проучвания
6.3. Срезови проучвания
6.4. Проучвания „случай‐контрола”
6.5. Кохортни проучвания
6.6. Интервенционни проучвания
6.7. Модерни епидемиологични дизайни
6.8. Скрининг и диагностични тестове
Литература
Речник
Въпросник
-3-
Панел I: Социална медицина
1. Определение и предмет на социалната медицина

През 1946 г. Световната здравна организация (СЗО) дефинира
здравето като „състояние на пълно физическо, психическо и социално
благополучие, а не само отсъствие на болест или недъг”. Здравето
определя благополучието на хората, тяхното самочувствие и начин на
живот. Съществуват много фактори, асоциирани със здравето. Те не
действат изолирано, а комплексно, като по този начин качеството на
живот, болестта, недъгът и смъртта следва да се разглеждат като
резултат от взаимодействието на човешката биология, начина на живот,
абиогенните и социалните фактори, модифицирани от
общественоздравните интервенции (Диаграма 1).
Индивидуални фактори ЗДРАВЕ Ресурси

> Биомедицински СОЦИАЛНА АКТИВНОСТ > Научна работа
фактори БЛАГОПОЛУЧИЕ > Оценка
> Начин на живот > Мониторинг
> Начин на мислене и > Друга информация
поведение > Финансови
> Наследственост > Материални
Болест Недъг > Човешки
Нарушено здраве
Здравни проблеми
Абиогенни фактори
Наранявания
> Физични
> Химични
> Биологични
> Социални
> Икономически Профилактика и здравна промоция
> Културални Лечение
> Политически Рехабилитация
Палиативни грижи
Диаграма 1. Концептуален модел на здравето (Australian Institute of

Health and Welfare, 2002)
Доброто здраве е нещо повече от липса на конкретно заболяване.

Човек може да се чувства в добро здраве дори когато е диагностициран
с някаква болест, както и обратно – човек може да се чувства болен, без
да страда от някакво установено заболяване. Съществува ясна връзка
-4-
между негативното здраве и болест, т. е. хората с увредено здраве са

подложени на много по‐висок риск от преждевременна смърт поради
заболяване. Повечето хора възприемат доброто здраве като желана цел
и поставят за висок личен приоритет поддържането на това здраве.
Човек трудно приема факта, че неговото здраве е увредено, особено
когато става въпрос за болест, която е могло да бъде предотвратена. Не
би трябвало хората да страдат от болести или сериозни здравни
проблеми, ако за тях съществуват методи за превенция. Аналогично
трудно се приема фактът, че има неравноправие в здравеопазването на
различни социални групи, въпреки че би могло да се направи нещо за
всяка от тях.
Няма едно‐единствено определение на социалната медицина.
Най‐общо социалната медицина е интегративна дисциплина,
занимаваща се със здравето и болестта като функция на това как, кога и
защо болестта се разпространява в дадена популация във времето. Тя се
занимава и със здравето на хората във връзка с тяхното поведение в
социални групи, като по този начин осигурява грижи за отделния
пациент като член на семейство или друга значима група в ежедневния
живот. Социалната медицина изучава здравето на тези групи, както и
здравето на цялото общество.
Терминологично социалната медицина е имала различни
наименования във времето и в различните страни: санитарна медицина
(началото на ХХ век), обществена хигиена, обществено здравеопазване
(САЩ), социална медицина (Източна Европа), социална хигиена,
обществена медицина (Великобритания) и др. Някои автори считат
„социалната медицина” за теория, а „общественото здравеопазване” –
за практика, но общоприето е, че между тези два термина няма
съществена разлика.
-5-
За целите на настоящото ръководство се приема следното

определение на социалната медицина:
Социалната медицина изучава общественото здраве и неговите
детерминанти
Социалната медицина има свой собствен подход, който е доста
различен от другите медицински науки. Докато клиничната медицина се
занимава със здравето на индивидуално ниво, социалната медицина се
интересува от здравното състояние на цялото общество (Диаграма 2).
Приема се, че здравето се определя от сложното влияние на
социални, биологични, физични, химични и други елементи на околната
среда, заедно с политически и икономически фактори, съществуващи в
обществото, като например трудова заетост, стил на живот,
комуникации, образование, здравни услуги и др.
Социална медицина Клинична медицина
Човек Болест Пациент Лекар

Общество


Мениджмънт
Околона среда Политика Икономика
Диаграма 2. Обща представа за същността на социалната

медицина
-6-
От своя страна общественото здраве се определя от 3 основни

групи показатели:
• Демографско състояние
• Заболеваемост
• Физическо развитие и активност
Основните задачи на социалната медицина са:

1. Изучаване на здравето на популацията (общественото
здраве) и неговите детерминанти
2. Здравна политика, здравно законодателство и здравни
стратегии
3. Здравен мениджмънт
4. Здравно образование и промоция
5. Здравна икономика
6. Интеграция с други медицински науки и колаборация на
регионално, национално и международно ниво
Социални детерминанти на здравето:

СОЦИАЛЕН ГРАДИЕНТ. Очакваната продължителност на
живота е по‐кратка и повечето болести са по‐чести в по‐
ниските нива на социалната стълба на обществото.
Здравната политика трябва да се ангажира със социалните и
икономическите детерминанти на здравето.
СТРЕС. Стресогенните обстоятелства причиняват на хората
безпокойство и тревожност. При невъзможност за справяне
с тях могат сериозно да увредят здравето и дори да доведат
до преждевременна смърт.
-7-
НАЧАЛО НА ЖИВОТА. Добро начало на живота означава

адекватна подкрепа на майките и малките деца: ранното
развитие и образование имат огромно значение за здравето
през целия живот.
СОЦИАЛНА ИЗОЛАЦИЯ. Животът е кратък, когато неговото
качество е лошо. Бедността, социалната изолация и
дискриминацията водят до лишения и страдание.
РАБОТА. Стресът на работното място повишава риска от
възникване на заболяване. Хората, които контролират добре
своята работа, имат по‐добре здраве.
БЕЗРАБОТИЦА. Сигурността в работата повишава здравето,
благосъстоянието и удовлетвореността. По‐високите нива на
безработица се асоциират с по‐висока болестност и
преждевременна смърт.
СОЦИАЛНА ПОДКРЕПА. Приятелството, добрите социални
отношения и силните мрежи за подкрепа подобряват
здравето в дома, на работа и в обществото.
ПРИСТРАСТЯВАНЕ. Хората се пристрастяват към алкохол,
наркотици и тютюнопушене и страдат от това.
Пристрастяването се влияе от широк кръг социални фактори.
ХРАНЕНЕ. Тъй като световните търговски сили контролират
доставките на храни, осигуряването на здравословна храна е
политически проблем.
ТРАНСПОРТ. Здравословен транспорт означава по‐малко
шофиране и повече ходене пеша, колоездене и добре
организиран обществен транспорт.
-8-
2. Кратка история на социалната медицина

Хипократ, 400 Факторите на околната среда и на човека могат да
пр.н.е, повлияят развитието на заболяване
Гърция
Римска Обръщат внимание на здравето на обществото и здравни
империя политики; асоциират оловното отравяне с пиенето на вино
от глазирани с олово съдове
John Graunt, Първата таблица за преживяемост, посочвайки
1603 вероятността от смърт за всяка възраст
Bernadino Книгата “Болестите на работниците” (De morbis artificum
Ramazzini, diatriba); счита се за „баща на трудовата медицина”;
1700 установява по‐чест рак на гърдата при монахини
Francois Систематична класификация на болестите

Bossier de (Nosologia Methodica)
Lacroix, 1706‐
1777
Johan Peter Книгата “Die medizinische Polizei”; счита се за „баща на
Frank, 1745‐ социалната медицина”
1821
Франция, Законодателство, третиращо общественото здраве
1848
John Snow, Полеви епидемиологичен подход; открива пренасянето на
1849 холерата от водни източници
John Grove, За естеството на епидемиите
1851
Guerin G., Дефинира термина „социална медицина”, включващ
1884 социална етиология, социална патология, социална
хигиена и социална терапия
Grotian A., Първата катедра по социална хигиена в Берлинския
1920 университет
Rudolf Доказва силната връзка между социалното положение на
Virchow хората, условия на живот и здравен статус
(1821‐1902)
Austin Принципи на медицинската статистика
Bradford Hill,
1937
Световна Създадена на 7 април 1948. Основна цел на СЗО е
здравна постигане на възможно най‐добро здраве от всички хора
организация
(СЗО), 1948
-9-
Kenneth Публикува книгата „Здраве чрез хората” (Health by the

Newell, 1975 People), в която предлага да се обърне сериозно
внимание на социалните измерения на здравето
Световна "Здраве за всички до 2000 година"
здравна
асамблея,
1976
Декларацията Изтъква се нуждата от нова здравна стратегия, която не

от Алма Ата само осигурява здравни услуги, но обръща внимание на
(Казахстан), основните социални, икономически и политически
септември причини за лошото здраве
1978 (http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf)
Конференция Декларира се важността от осигуряване на стабилно
"Добро подобрение на здравето в развиващия се свят
здраве на
ниска цена"
(GHLC),
април‐май
1985
Отава, Първата международна конференция по промоция на
ноември здравето; приема се Отавската харта за промоция на
1986 здравето, посочваща 8 ключови детерминанти на
здравето: мир, подслон, образование, хранене, доход,
стабилна екосистема, постоянни ресурси, социална
справедливост и безпристрастност
51‐а световна Здраве за всички в 21 век (Световна здравна декларация)
здравна
асамблея,
май 1998
3. Здравна политика и стратегия

Здравето е първостепенна цел, ето защо е естествено
общественото здравеопазване да бъде една от най‐важните
политически задачи. Въпреки това предстои да се извърви дълъг път,
преди политиците да приемат здравеопазването като толкова важно,
колкото икономическата, социалната и трудовата политика. Най‐
- 10 -
важната цел е общественото здравеопазване да се направи

фундаментална част от социалната политика. То се ангажира и се влияе
от много различни сектори на обществото, поради което е необходимо
да бъдат набелязани конкретни цели, служещи за ръководни принципи
в работата в различните сектори.
Политика е план за действие по отношение на специфични
проблеми. Здравната политика може да бъде определена като
политически и административни механизми, осигуряващи постигане на
по‐добро здраве за обществото. Здравната политика е тясно свързана
със здравната стратегия и здравния мениджмънт. Здравната стратегия
очертава главната цел, здравната политика определя необходимите
дейности за постигане на главната цел, а здравният мениджмънт
осигурява практическото осъществяване на здравната политика.
Здравна стратегия Здравна политика Здравен мениджмънт

очертава главната цел определя дейностите осъществява дейностите
3.1. Здравна политика на Европейския съюз (ЕС)

Съобщение на Европейската комисия (COM(2000) 285 от 16 май
2000) представя първата Европейска здравна стратегия и предлага
Програмата за опазване на общественото здраве. Институцията, която се
занимава с това, е Главна дирекция „Здраве и защита на потребителя”
(DG SANCO ‐ Health and Consumer Protection Directorate General).
Дейностите на ЕС за здравето се основават на 3 ключови
принципа:
Интеграция
Устойчиво развитие
Фокус на приоритетни теми
- 11 -
Програма за действие на Общността в областта на общественото

здраве (2003‐2008)
Ключов елемент в здравната стратегия на ЕС е
общественоздравната рамка, приета през 2003 г. Програмата е с период
на действие от 2003 до 2008 г.
Тази програма за обществено здраве фокусира на 3 приоритета:

Подобряване на здравната информация и знание. Ще бъде
въведена обширна здравноинформационна система, която
да осигурява ключови здравни данни и информация на
политици, медицински специалисти и обществеността.
Бърз отговор към заплахите за здравето. Ще бъдат развити
инструменти за ефективен бърз отговор към заплахи за
общественото здраве, като например заразните болести.
Детерминанти на здравето. Програмата цели подобряване
на здравния статус на населението и намаляване на
преждевременната смъртност в ЕС чрез борба със
съществените причини за негативно здраве с помощта на
здравна промоция и здравна превенция.
Програмата за обществено здраве е създадена да осигури

добавена стойност към дейността на страните‐членове в областта на
здравеопазването. Програмата е в пълно съгласие с Договорната клауза,
гласяща “Дейността на Общността в областта на общественото здраве
ще зачита напълно отговорностите на страните‐членове за
организацията и осигуряването на здравни услуги и здравни грижи”.
Програмата промоцира определени дейности, като например
изграждане на мрежи, съвместни действия, споделяне на опит,
- 12 -
обучение, разпространение на информация и знание. Важен аспект е

насърчаването на връзките с други програми и действия на Общността.
3.2. Заплахи за здравето
Програмата за обществено здраве на Общността е насочена
специфично към развиване на мрежи за наблюдение над заразните
заболявания и ранно предупреждение със система за бърз отговор
(Решение 2119/98/EC). Освен това се обръща внимание на проблемите,
свързани с антимикробната резистентност, биотероризма, развитието на
стратегии за превенция и отговор на заплахи от заразни и незаразни
болести. Програмата адресира теми, свързани с качеството и
безопасността на субстанциите от човешки произход, с цел предпазване
от преноса на патогени чрез тези терапевтични материали.
1. Заразни болести. Заразните болести, като туберкулоза,
морбили и грип, представляват сериозен риск за човешкото
здраве и са отговорни за около една трета от смъртността в
глобален мащаб. Заразните болести не се ограничават от
държавните граници и могат да се разпространят бързо, ако не
се предприемат спешни мерки за борба с тях. Появяват се нови
болести (напр. СПИН), а други развиват резистентни на лечение
форми (напр. туберкулоза, метицилин‐резистентен
Staphylococcus aureus). Проучва се ролята на инфекциозните
агенти в хроничните състояния, като рак, сърдечносъдови
заболявания или алергии.
o Наблюдение. Решение 2000/96/EC посочва списъка
със заразни болести, които да бъдат подложени на
епидемиологично наблюдение в Европа, както и
критериите за техния подбор. Основна задача на
мрежата е да мониторира и проследява разрастването
- 13 -
на епидемиите. Вътре в самата мрежа ще бъдат

създадени подмрежи за конкретни болести.
o Ранно предупреждение. Вторият стълб на мрежата е
системата за ранно предупреждение и отговор (Early
warning and response system, EWRS), която известява
общественоздравните власти на страните‐членове и
Комисията за избухване на епидемии с
наднационално значение, изискващи координирано
действие на общоевропейско ниво (Решение
2000/57/EC).
o Биотероризъм. Терористичните атаки в САЩ на 11
септември 2001 и по‐точно последвалите заплахи за
зараза с антракс привлякоха световното внимание към
заплахите за преднамерени атаки с биологични,
химични и ядрени агенти.
2. Кръв, тъкани, органи. Увеличава се броят на пациентите в ЕС,
получаващи лечение на основата на биологични продукти,
дарени от други хора – кръв, тъкани, клетки и цели органи. Тези
продукти са с висока терапевтична стойност, но същевременно
крият рискове за реципиентите, често свързани с пренос на
заразни болести.
o Кръв. Даряването на кръв и плазма осигурява
материал за производството на много незаменими и
често животоспасяващи терапевтични субстанции.
o Тъкани и клетки. Човешките тъкани и клетки се
използват за трансплантация и имат обещаващ
потенциал като изходен материал за тъканно
инженерство и клетъчна терапия. Поради техния
- 14 -
биологичен произход тъканите и клетките също крият

риск от пренос на болести.
o Органи. За пациентите, които се нуждаят от
трансплантация на човешки орган, наличието на такъв
често е въпрос на живот и смърт. Най‐големият
проблем в тази област е малкият брой донори, което
води до тежък недостиг на органи.
3. Незаразни болести. Дейностите и мерките по отношение на
незаразните болести, заложени в Програмата за обществено
здраве, са насочени към "разработване на стратегии и
механизми за превенция, обмяна на информация и отговор на
заплахи от незаразни болести, включващи половоспецифични
заплахи за здравето и редките болести".
o Редки болести. Редките болести, включващи тези с
генетичен произход, са животозастрашаващи или
хронично‐прогресиращи болести, които са с толкова
ниска болестност, че са необходими специални
комбинирани усилия за справяне с тях. За ниска се
приема болестност по‐малко от 5 на 10 000 души в
Общността.
o Други болести. Заплахи за здравето са не само
заразните патогени (напр. грип, ХИВ), но също така и
много физични, химични, климатични, геологични,
механични или други източници.
- 15 -
3.3. Европейски център за превенция и контрол на болестите

(European Centre for Disease Prevention and Control ‐ ECDC)
Възникването на огнище на заразна болест може да бъде
сериозна заплаха за здравето и благополучието на жителите на
Европейския съюз. От 1999 г. Европейската комисия управлява Мрежа за
заразни болести (Communicable Diseases Network). Впоследствие
възниква нужда от значително подсилване на тази система, за да бъде в
състояние да контролира по‐ефективно заразните болести в ЕС. През
пролетта на 2004 г. Съветът и Европейският парламент приемат закон за
създаване на Европейски център за превенция и контрол на болестите
(ЕЦПКБ), базиран в Стокхолм (Швеция).
Мисията на ЕЦПКБ е:
o Да идентифицира, оценява и уведомява за текущи и
новопоявяващи се заплахи за човешкото здраве от
заразни болести.
o В случай на болестни огнища с неизяснен произход,
които може да се разпространят вътре или до Общността,
центърът ще действа по своя инициатива, докато се
установи източникът на огнището. В случай на огнище,
което категорично не е причинено от заразна болест,
центърът ще действа заедно с компетентните власти при
искане от тях.
o Да държи отговорни страните‐членове, Европейската
комисия и другите европейски агенции, както и
съответните международни организации, действащи в
областта на общественото здравеопазване, за да осигури
обширност, съгласуваност и комплементарност на
действията.
- 16 -
Основните задачи на ЕЦПКБ са:

o Епидемиологично наблюдение и свързване на
лаборатории в мрежа
o Ранно предупреждение и отговор
o Научни мнения и преценки
o Техническа помощ и комуникация
3.4. Здравни индикатори

Европейската комисия има за цел представянето на сравнима
информация за здравето и здравното поведение на населението, за
болестите и здравните системи. Първият набор от Здравни индикатори
на Европейската общност (European Community Health Indicators ‐ ECHI)
са предложени и широко разпространени от проекта ECHI 1. Работата по
специфични индикатори продължава, за да може да бъде завършен
списъкът на Здравни индикатори на Европейската общност, който ще
служи за основа на Европейската система за здравна информация и
знание. Подкрепя се изработването на редовните европейски доклади
за здравния статус.
• Принципни изисквания за здравните индикатори:

лесни за четене и разбиране
практически приложими
взаимно консистентни
могат да бъдат бързо осигурени
налични в повечето или всички страни‐членове,
присъединяващи се и кандидатстващи държави
сравними
подбрани от надеждни източници
- 17 -
не затрудняват много статистическите институти, здравни

министерства и други отговорни ведомства
• Основните категории в набора от ECHI индикатори:

1. Демографски и социално‐икономически фактори
1.1. Население
1.2. Социално‐икономически фактори
2. Здравен статус
2.1. Смъртност
2.2. Болестност по конкретни нозологични единици
2.3. Общ здравен статус
2.4. Други измервания на здравен статус
3. Детерминанти на здравето
3.1. Лични и биологични фактори
3.2. Здравно поведение
3.3. Условия на живот и работа
4. Здравни системи
4.1. Превенция, защита и промоция на здравето
4.2. Здравни ресурси
4.3. Здравна използваемост
4.4. Здравни разходи и финансиране
4.5. Здравно качество/изпълнение
Индикаторът „години живот в добро здраве” (Healthy Life Years ‐

HLY) измерва броя оставащи години, които човек на дадена възраст се
очаква да изживее без инвалидност. Години живот в добро здраве е
убедителен индикатор за мониторинг на здравето като продуктивен и
икономически фактор. Години живот в добро здраве представя
- 18 -
концепцията за „качество на живот”. Използва се за разграничаване

между годините живот без всякакво ограничение на активността и
годините с поне едно ограничение на активността. Не се акцентира само
на продължителността на живота, но също така и на неговото качество.
Години живот в добро здраве е функционален индикатор на
здравния статус, който се използва все повече като допълнение на
конвенционалните измервания на очакваната продължителност на
живота. HLY е разработен с презумпцията, че не всички години през
живота на човек се изживяват в перфектно здраве. Хроничните болести,
общата слабост и инвалидност са по‐чести при възрастните хора, ето
защо популация с по‐висока очаквана продължителност на живот не
може да бъде по‐здрава. Основен въпрос при остаряващите популации
е дали увеличената очаквана продължителност на живот ще бъде
асоциирана с по‐голяма или по‐малка пропорция от бъдещата
популация, живееща тези години в недееспособност. Ако HLY се
повишава по‐бързо, отколкото очакваната продължителност на живот в
една популация, това означава, че хората не само живеят по‐дълго, но
техният живот преминава с по‐малки периоди на недееспособност.
За политиците и специалистите по социална медицина е важно да
бъдат наясно, че недостатъчните средства за превенция на негативното
здраве водят до ограничени здравни ресурси за диагностика, лечение и
мениджмънт на предотвратимите заболявания и увреди.
Бъдещите задачи на Главна дирекция „Здраве и защита на
потребителя” е разработване на Система за здравна информация и
знание в ЕС, изцяло достъпна за всички европейски експерти и
общественост. Един от резултатите е здравният интернет портал на ЕС
(EU Health Portal), предлагащ лесен достъп на потребители и
професионалисти до тематични информационни източници за
- 19 -
общественото здраве на общоевропейско ниво. Като допълнение за

подобряване на обмена на информация ще бъде осигурено
разпространение на регулярни здравни доклади чрез тематични
конференции.
• Основните компоненти на тази система са:
Здравни индикатори на Европейската общност на
национално ниво
Системата от Регионални здравни индикатори (ISARE) на
субнационално ниво
Система от здравни индикатори в градските области
Система от източници и инвентари на здравна
информация
Система за информация и знание относно по‐значимите и
хронични болести
Система от мрежи и база данни в областта на редките
болести
Мрежа за епидемиологично наблюдение на заразните
болести
Анализ на последствията от събития, водещи до
непредвидими нива на смъртност
Система за информация относно начина на живот и други
здравни детерминанти
Система за околната среда и здравна информация на
Европейската общност (ECOEHIS)
База данни за травми на ГД „Здраве и защита на
потребителя” (Euro‐IDB)
Европейската система „Здравно интервю” (EHSS)
Система за дейността и ресурсите на болниците
- 20 -
Системата за здравен счетоводен баланс (SHA)

Система за информация за мобилността на пациентите
Система за информация за мобилността на медицинските
специалисти
3.5. Здравен мониторинг

Наличието на актуални данни за нивата на болестност и
заболеваемост е от особена важност за общественото здравеопазване и
оценка на действащата здравна политика за всяка една държава. Един
от начините, по който може да се получи информация за позитивното и
негативното здраве на населението, е чрез използване на извадкови
репрезентативни проучвания тип „Здравно интервю”, при които
индивидът прави самооценка на своето собствено здравно състояние.
Субективното мнение и самооценка не могат да заменят обективните
индикатори като надеждност и качество на информацията, а по‐скоро
ги допълват, давайки нови измерения на здравето, недостъпни за
анализ с помощта на традиционните методи. Показателите за
самоопределяне на здравното състояние имат добра прогностична
стойност за планиране на бъдещата нужда от здравни грижи и
очакваните нива на смъртност.
За момента в Европа няма достатъчно адекватни и съпоставими
данни относно субективната оценка на позитивното и негативното
здраве и особено по отношение на хроничните болести. Хроничните
заболявания са едни от най‐честите проблеми при осигуряването на
добро качество на живот, свързано със здравето, и са една от основните
причини за увеличаване на нуждите и потреблението на здравни услуги.
Тези болести засягат сериозно физическото и психическото здраве на
все повече хора за дълъг период от време или пожизнено. Именно
- 21 -
поради това е изключително важно да се мониторира

разпространението на хроничните болести сред населението. За
съжаление само няколко държави събират редовно подобни
епидемиологични данни. Останалите имат изградени регистри само за
определени нозологични групи заболявания (напр. регистър за
онкологичните заболявания, за вродените аномалии и др.). Някои
европейски държави събират данни за хроничната болестност с
помощта на т. нар. проучвания тип „здравно интервю” (Health Interview
Surveys ‐ HIS). Този подход е особено подходящ за изучаване на
епидемиологичната характеристика на заболявания с дълга
продължителност и ниска смъртност. Освен това е сравнително евтин и
може относително лесно и бързо да бъде приложен за едновременното
събиране на данни за множество хронични заболявания, както и на
допълнителна здравна информация (напр. потребление на здравни
услуги).
Проучванията „Здравно интервю” имат следните по‐важни
недостатъци:
• Методологията на тези проучвания не е особено подходяща
при редките болести;
• Субективната самооценка невинаги може достатъчно коректно
да установи наличие или отсъствие на дадено заболяване;
• Съществува значително различие и хетерогенност по
отношение на здравните концепции и дефиниции за
хроничните заболявания между различните държави.
- 22 -
През последните 10 години в Европа се търси подходящо решение

на проблема по стандартизиране и съпоставяне на събираните данните
от различните национални здравни проучвания. Някои от по‐важните
приключили проекти са:
• The 18 HIS items Eurostat Project: Проект на ЕВРОСТАТ, който
цели събиране на съществуващи данни от проведени
национални проучвания тип „Здравно интервю” през 1999 и
2000 г.
• The European Community Household Panel (ECHP) – Eurostat:

Лонгитудинално многоцелево проучване, покриващо
редица аспекти на ежедневния живот, трудова дейност,
доход, демографски характеристики, околна среда,
образование и здравеопазване.
• The EU‐SILC (Statistics on Income and Living Conditions) –

Eurostat: След цялостна продължителност от 8 години (1994‐
2001) ЕВРОСТАТ заедно със страните‐членки на Европейския
съюз (ЕС) решават да прекратят проекта ECHP и от 2003 г. да
го заменят с ново ежегодно проучване, наречено
„Статистика на дохода и условията на живот” (EU‐SILC).
• The DG SANCO health Eurobarometers: Проучванията

ЕВРОБАРОМЕТЪР се провеждат от 1973 година. По принцип
те имат за цел изследване на европейското обществено
мнение по въпросите на интеграцията и дейността на
различните европейски институции. Става възможно
разработването и внедряването на специфични модули за
- 23 -
проучване на здравното състояние, базирани на

задълбочени тематични проучвания, провеждани от
различни структури на Европейската комисия или другите
европейски институции.
Поради особената важност на проблема ГД „Здраве и защита на

потребителя” към Европейската комисия разработва и финансира
няколко важни проекта за подобряване на методологията за събиране
на данни от здравните проучвания:
• Проект за конвертиране и съпоставяне на здравните
проучвания (The Response Conversion Project): Цел на проекта е
разработването на инструмент за анализ и конвертиране на
лингвистичната структура и подредба на въпросите и
отговорите в различните здравни проучвания.
• Проект за подбор на кохерентен набор от здравни

индикатори (The Euro Reves‐2): Този проект анализира и
предлага 10 инструмента, подходящи за използване от
националните здравни проучвания и гарантиращи
впоследствие пълна съпоставимост на резултатите в
международен аспект:
• общ въпросник за изследване на хроничната
заболеваемост;
• набор от специфични въпроси за хроничната
заболеваемост;
• набор от специфични въпроси за изследване на
физическите и сензорните функционални
нарушения;
- 24 -

когнитивните функционални нарушения;
• общ въпросник за изследване на ограниченията в
активността;
дейностите по грижите на личността за себе си;
дейностите в домакинството;
други дейностите от ежедневния живот;
• общ въпросник за начина на възприемане на
здравето;
психичното здраве.
• Проект „Европейски мониторинг на здравния риск” (The

European Health Risk Monitoring project): Направен е критичен
обзор на проучванията на рисковите фактори за по‐важните
хронични заболявания (сърдечносъдови, ХОББ, онкологични и
диабет) и анализ за съпоставимостта на резултатите. Отправени
са препоръки за включване на нови 4 индикатора за оценка на
риска в бъдещите изследвания – HDL холестерол, обиколка на
талия и бедро, триглицериди и кръвна захар.
• Фаза 2 на проекта „Здравни проучвания” в ЕС (HIS and HIS/HES

Evaluations and Models’ project): Този проект извършва
обстоен преглед на съществуващите до момента и планирани
за в бъдеще проучвания тип „Здравно интервю” (Health
- 25 -
Interview Surveys ‐ HIS), тип „Здравен преглед” (Health

Examination Surveys ‐ HES), комбинация от HIS/HES и други
здравни изследвания. Анализират се използваните
инструменти, методики на измервания и процедури. Прави се
оценка на ползата, приложимостта и сравнимостта на
методите.
Програма за действие на Общността в областта на общественото

здраве (2003‐2008) предвижда създаването на съвременна и постоянна
система за здравен мониторинг и информация, изградена на базата на
резултатите от вече приключилите проекти и работа в тази област.
Предлага се разработването и внедряването на единна Европейска
система „Здравно интервю” (European Health Survey System ‐ EHSS),
която да обедини съществуващите национални инструменти в
проучване с адекватно проектирани модули с въпроси.
Основните задачи на EHSS са:

• Да допринесе за създаването на стабилна стандартизирана
информационна база, необходима за последващото разкриване
на Европейска система за здравен мониторинг (European Health
Monitoring System ‐ EHMS), както е предвидено в Европейската
програма за обществено здраве (2003‐2008).
• Да валидизира и унифицира годишните данни, постъпващи от
Минималния европейски здравен модул (Minimum European
Health Module ‐ MEHM).
• Да валидизира и унифицира данните, събирани от ЕВРОСТАТ за
нуждите на EHSS.
- 26 -
• Да осигури базови показатели в достатъчно количество и качество,

които да подобрят възможностите за сравнения между
различните европейски проучвания.
• Да осигури базови модули за допълнителни европейски
проучвания, покриващи множеството теми, включени в списъка на
Здравни индикатори на Европейската общност (ECHI).
• Да ръководи и координира провеждането на здравни проучвания
в Европа с цел избягване на дублирането и ненужната употреба на
някои здравни показатели, които биха затруднили сравнителните
анализи впоследствие.
• Да подкрепя колаборацията между изследователите в тази област,
включително и между тези, ангажирани в събирането на данни.
Единната европейска система „Здравно интервю” съдържа следните по‐

важни компоненти:
• Набор от базови проучвания, провеждани в контекста на
Европейската статистическа система (European Statistical System ‐
ESS) на ЕВРОСТАТ, състоящ се от годишен кратък модул,
Минималния европейски здравен модул и Европейското
същинско (базово) проучване „Здравно интервю” (European Core
Health Interview Survey ‐ ECHIS).
• Други допълнителни проучвания по специфични теми и/или
специфични популационни групи в контекста на Европейската
програма за обществено здраве (2003‐2008).
• Установени стандарти по отношение на концепции, класификации
и инструменти.
- 27 -
Основните етапи и опорни точки на EHSS, които предстои да бъдат

разработени и осъществени до 2007 г., са:
• Европейското проучване „Здравно интервю” (European Health
Interview Survey ‐ EHIS). То ще бъде разработено от ЕВРОСТАТ и
вероятно ще бъде основното проучване на EHSS. За първи път се
провежда през 2006 г. във всички страни от ЕС, включително
новоприетите. Съдържанието на това проучване може да варира
между отделните държави, но при всички съдържа задължително
следните 3 модула:
Минимален европейски здравен модул: Стартира от

2004 г. и ще се провежда ежегодно. Включва 3
въпроса:
1. Как най-общо бихте определили Вашето здраве?
Много добро Добро Задоволително Лошо Много лошо
2. Имате ли някакво по-продължително заболяване или здравен

проблем?
Не Да
3. За последните 6 месеца до каква степен сте били ограничен(а) в

обичайната си дейност поради здравен проблем?
Силно ограничен(а) Ограничен(а), но не силно Не съм бил ограничен(а)
Европейски модул за проучване на детерминантите

на здравето (European Survey Module on Determinants
of Health ‐ ESMD): Планира се да бъде изпълнен от
всички държави на ЕС през 2007 и 2012 г.
Европейски модул за проучване на здравните грижи

(European Survey Module on Care ‐ ESMC): Аналогично
на ESMD трябва да бъде завършен до 2005 г. и
проведен от всички държави на ЕС през 2007 и 2012 г.
- 28 -
• Допълнителен набор от европейски специфични проучвания

„Здравно интервю” (European Special Health Interview Surveys ‐
ESHIS). Тези проучвания може да се адресират до различни
здравни проблеми или таргетни групи, например хранене,
психично здраве и др. Въпреки това, за да има сравнимост на
резултатите, те трябва да включват поне Минималния европейски
здравен модул и един или повече модули от ECHIS.
• В контекста на допълнителния набор от европейски специфични

проучвания „Здравно интервю” специално внимание ще бъде
обърнато на разработването на инструментариум за изследвания
в 2 приоритетни области:
o Функционална област (сензорни и когнитивни функции на
организма, самообслужване, домашен живот и др.)
o Психично здраве и качество на живот. Достигнат е консенсус
за прилагането на разработените до момента въпросници
при:
Психологичен дистрес – SF‐36, MHI‐5, CHQ‐12
Психично здраве – SF‐36, Andrew’s Item on Happiness
Безпокойство и депресия – CIDI‐SF
• Европейска библиотека (база данни) от стандартизирани модули

със специфични въпроси за нуждите на проучванията „Здравно
интервю”. Библиотеката ще бъде разработена през периода 2003‐
2008, като модулите с въпроси трябва да бъдат преведени на
всички езици в ЕС, както и на езиците на новоприетите държави.
Ползването на тази библиотека ще е безплатно.
- 29 -
• Пилотно проучване на някои от приоритетните специфични

модули в държавите от ЕС, чиято подготовка и организация
започва през 2004. Това проучване ще има за цел да провери и
готовността на националните статистически институции в Европа
за провеждане на по‐мащабни изследвания в бъдеще.
• Създава се специален Изпълнителен комитет от експерти на

ЕВРОСТАТ и DG SANCO, който заседава в Люксембург и
координира разработването на EHIS.
• Очаква се СЗО да представи проекта EUROHIS‐2 за финансиране по

линията на Шестата рамкова програма за научноизследователска
дейност на ЕС. Този проект ще касае особено силно и България,
тъй като една от основните му цели ще бъде да подобри
международното сътрудничество с държавите извън ЕС в областта
на здравните проучвания и изграждането на EHSS.
• Предвижда се DG SANCO да обяви конкурс за проекти, целящи

анализиране на нуждата и приложимостта от създаване на
европейско проучване тип „Здравен преглед” (European Health
Examination Survey ‐ EHES). Това проучване е много по‐скъпо от HIS
и изисква наличието на добре обучен, вискоквалифициран
персонал и качествен контрол. На практика съставна част на всяко
HES e HIS. От опита до момента е установено, че много често HES
се провежда възху извадка от предхождащо HIS поради
специфичните особености на дизайна и процедурите. Едно от най‐
големите предимства на комбинацията HIS/HES е възможността за
измерване и анализиране на тенденции и разлики между
- 30 -
популационни групи. Планира се HIS/HES да включва интервю с

няколко измервания на биометрични показатели и/или взимане
на кръвни проби за биохимичен анализ или обстоен здравен
преглед в рамките на няколко часа.
3.6. Новата програма за дейност на Общността в областта на

здравето и защитата на потребителите (2007‐2013) “По‐здрави, сигурни
и уверени граждани: стратегия за защита на здравето и
потребителите”
Главната задача на европейската политика за здравето и
потребителите е да подобри качеството на живот на гражданите от
гледна точка на тяхното здраве и интереси като потребители. По
отношение на здравето постиженията ще бъдат оценени чрез
индикатора „Години живот в добро здраве” (HLY) и Здравни индикатори
на Европейската общност (ECHI).
Политиките на ЕС по отношение на здравето и потребителите

имат 3 съществени взаимносвързани цели:
• Защита на жителите от рискове и заплахи, които са извън
контрола на отделния индивид и не могат да бъдат ефективно
решени самостоятелно от отделните страни‐членове.
• Повишаване на възможността на гражданите да взимат по‐
добри решения за своето здраве и интереси като потребители.
• Поставяне на здравето и потребителите в центъра на
определянето на държавната и общоевропейската политика.
- 31 -
Допълнителни дейности:
• Подобряване на комуникацията с гражданите и осигуряване
на информацията, от която имат нужда за своето здраве и
интереси като потребители. Повишаване на техния интерес към
здравната политика, например чрез разработване на интернет
портали, кампании за повишаване на информираността,
анкетни проучвания, конференции и информационни
центрове.
• Стимулиране на участието на потребителски и здравни
организации в определянето на европейската политика,
например чрез промоция на тяхното свързване в мрежи и
участие в обществени консултации. Потребителските и
здравните организации имат нужда от активна експертна и ясна
позиция. В ЕС се усеща недостиг от масово потребителско
движение, заслужаващо доверие.
• Разработване на подход, интегриращ здравето и грижите за
потребителите в други политики, както и споделяне на опита
между страните‐членове. В областта на здравеопазването ще
бъде създадена оценка за влияние на здравето и ще се
изградят синергии с други политики, като безопасност на
храни, социална политика, околна среда, митници и
регионална политика.
• Повишаване на качеството на научните съвети и експертната
оценка на риска, например чрез промоциране на ранното
разпознаване на риска; анализ на потенциалното му действие;
обмяна на информация за опасности и експозиция;
стимулиране на хармонизираните подходи към оценка на
риска и обучение на оценители.
- 32 -
• Промоция на безопасността на продуктите и субстанциите от

човешки произход (кръв, тъкани и клетки), например обмяна
на добри практики, повишаване на информираността,
прилагане на указания, обучение, създаване на мрежи,
наблюдение, разработване на стандарти.
• Промоция на международното сътрудничество с други
организации и трети страни в областта на здравето и защита на
потребителите. ЕС следва да има по‐голяма роля в
международното здравеопазване, например чрез засилване на
кооперацията със СЗО и Организацията за икономическо
сътрудничество и развитие (ОИСР); подкрепяне на трети страни
по важни здравни въпроси, особено страните‐кандидати и
Западните Балкани.
Основни предизвикателства:
• Неравенство в достъпа до здравни грижи, стареенето и
детското здравеопазване
• Възможност на ЕС да предпази гражданите от глобалните
заплахи за здравето (вкл. биотероризъм), изискващи
координиран отговор
• Промоция на здравето и предпазване от болести
• Подкрепа на здравните системи на страните‐членове
• Анализ и разпространение на здравна информация
• Изграждане на здравни политики в тясно партньорство с
гражданите и другите заинтересовани страни чрез
осигуряване на подкрепа за създаване на пациентски
организации.
- 33 -
Цели на новата програма за дейност на Общността в областта на

здравето и защитата на потребителите (2007‐2013):
• Да защити гражданите от заплахите за здравето
• Да промоцира политики, водещи към по‐здравословен
начин на живот
• Да допринесе за намаляване на заболеваемостта от
социалнозначими болести в ЕС
• Да допринесе за разработването на по‐ефективни и по‐
ефикасни здравни системи
• Да подкрепи заложените цели чрез осигуряване на здравна
информация и анализ.
3.7. Световна здравна организация (СЗО)

Световната здравна организация е специализирана агенция на
Организацията на обединените нации (ООН). Основана е на 7 април
1948. Главната цел, заложена в нейната конституция, е постигането на
възможно най‐добро здраве от всички народи. Здравето е дефинирано
като състояние на пълно физическо, психическо и социално
благополучие, а не само липсата на болест или недъг.
СЗО се управлява от 192 страни‐членове чрез Световната здравна
асамблея (общо събрание), свикваща се всяка година през м. май в
Женева (Швейцария). Основните задачи на Световната здравна
асамблея са да одобри програмата и бюджета на СЗО за следващите 2
години, както и да реши важни политически и организационни въпроси.
Здравната асамблея избира генерален директор, ръководи финансовите
политики на организацията, разглежда и одобрява предложения
програмен бюджет. Приема докладите на Изпълнителния съвет, като
- 34 -
същевременно го инструктира за по‐нататъшни действия, проучвания,

разследвания или доклади.
Изпълнителният съвет е съставен от 32 членове, избрани за 3‐
годишен период. През януари се провежда заседание на съвета, на
което се приема дневният ред и резолюции за предстоящото общо
събрание. Основните функции на съвета са да реализира решенията и
политиките на здравната асамблея, както и да подпомага и улеснява
нейната работа.
Секретариатът на СЗО се състои от над 3500 здравни и други
експерти с поддържащ персонал, работещи в централата, шестте
регионални представителства и в отделните страни.
СЗО се ръководи от генерален директор, който се избира от
Световната здравна асамблея след номинации от Изпълнителния съвет.
Държавите‐членове на СЗО са групирани в 6 региона. Всеки регион
има собствен офис.
Централа:
Централата на СЗО е в Женева, Швейцария (www.who.int)
Регионални офиси:
Африка ‐ Бразавил, Конго (www.afro.who.int)
Америка ‐ Вашингтон, САЩ (www.paho.org)
Югоизточна Азия – Ню Делхи, Индия (www.whosea.org)
Европа ‐ Копенхаген, Дания (www.euro.who.int)
Източно Средиземноморие ‐ Кайро, Египет
(www.emro.who.int)
Западна част на Тихия океан ‐ Манила, Филипини
(www.wpro.who.int)
- 35 -
3.8. Здраве за всички през 21 век

Политиката за „здраве за всички през 21 век”, приета от
световната общественост през м. май 1998 г., цели да реализира
концепцията, развита първоначално от Световната здравна асамблея
през 1977 г. и стартирала като глобално движение на конференцията в
Алма Ата през 1978. Тя определя глобални приоритети за първите две
декади на 21 век и 10 цели, насочени към създаването на необходимите
условия за хората в целия свят да достигнат и поддържат възможно най‐
добро здраве. Трябва да се отбележи, че „здраве за всички” не е просто
някаква крайна цел. То е принципна харта за социална справедливост,
осигуряваща научнообосновани насоки за постигане на по‐добро здраве
и очертаване на процес, който ще доведе до прогресивно подобряване
на здравето на хората.
ЗДРАВЕ‐21 (HEALTH21) – Политика на СЗО за Европа

Европейският регион на СЗО е един от най‐контрастните, в който
се намират едни от най‐богатите държави в света редом с някои от най‐
бедните, борещи се с последствията от социални и политически
промени, икономически преход и създаване на нови институции. Той е
част от протичащите промени в световен мащаб, където глобализацията
на пазара разширява пропастта между богати и бедни.
Основна цел на ЗДРАВЕ‐21 е постигане на пълен здравен

потенциал за всички
Съществуват 2 специфични цели:

Промоция и защита на здравето на хората през целия им
живот;
- 36 -
Намаляване на заболеваемостта от социалнозначими

болести и травми, както и облекчаване на страданията,
които причиняват.
ЗДРАВЕ‐21 е основана на следните принципи:

2. Здравето е фундаментално човешко здраве
3. Равенство в здравето и солидарност в действията между и
вътре в самите държавите и тяхното население
4. Участие и ангажираност на отделните индивиди, групи,
институции и общности за трайно подобрение на здравето.
ЗДРАВЕ‐21 има следните 21 приоритетни цели:

1. Солидарност за здраве в Европейския регион – чрез
намаляване на разликата в здравето между страните
2. Равенство в здравето – чрез намаляване на разликата в
здравето вътре в страните
3. Здраво начало на живота – чрез укрепване на здравето през
целия живот
4. Здраве на младите хора – чрез осигуряване на
здравословни работни условия през целия живот
5. Здраво остаряване – чрез системно планирана промоция и
протекция на здравето през целия живот
6. Подобряване на психичното здраве и намаляване на
самоубийствата
7. Намаляване на заразните болести
8. Намаляване на незаразните болести
9. Намаляване на травмите от насилие и злополуки
- 37 -
10. Здравословна и безопасна околна среда – чрез намаляване

на замърсяването и здравна промоция
11. По‐здравословен живот – чрез промоция на здравословно
хранене, по‐безопасна храна, намаляване на затлъстяването
12. Намаляване на вредата от алкохол, наркотици и тютюн
13. Условия за здраве – чрез системно фокусиране на местата,
където хората живеят, работят и се забавляват
14. Многосекторна отговорност за здравето – чрез привличане
на всички сектори на обществото, отговорни за това, какво
значение за здравето оказват техните политики и програми
15. Интегриран здравен сектор – чрез насочване на здравния
сектор към осигуряване на по‐добро здраве, равенство и
разход‐полза
16. Управление за качество на здравните грижи – чрез
измерване на здравните резултати и идентифициране на
ресурсите, които могат да бъдат освободени за посрещане
на покачващите се нужди в здравния сектор
17. Финансиране на здравните услуги и осигуряване на
ресурси – чрез осигуряване на равенство и устойчиво
развитие
18. Развитие на човешки ресурси за здраве – чрез
образователни програми за здравни мениджъри и
специалисти
19. Наука и знание за здраве – чрез създаване на широко
социално движение за здраве чрез иновативни
партньорства, унифициране на политики и мениджмънт в
синхрон с новите реалности в Европа
- 38 -
20. Мобилизиране на партньори за здраве – чрез осигуряване

на здравна информация, релевантна и лесно достъпна за
политици, ръководители, здравни и други специалисти, за
широката общественост
21. Политики и стратегии за здраве за всички – чрез
установяване на приоритети, подбор на стратегии и
мобилизиране на ресурси за здравеопазването.
4. Принципи, коопериране и интеграция на социалната

медицина с другите медицински науки
Главната цел на медицинските науки е превенция, прекъсване и
регресия на болестните процеси чрез въздействие върху прекурсорите
на заболяванията и рисковите фактори. Социалната медицина е активна
във всички нива на профилактиката:
Първична профилактика – въздействие в стадия на
предразположение към болестите и намаляване на
експозицията на рисковите фактори.
o Здравна промоция – чрез увеличаване на
информираността, промяна на здравното поведение и
създаване на здравословна околна среда
o Специфична профилактика – чрез имунизации,
санации и др.
Вторична профилактика – ранно откриване и лечение на
болестите в преклиничен и клиничен стадий с цел
предпазване от прогресия и усложнения
Третична профилактика – намаляване на инвалидизацията
и рехабилитация.
- 39 -
Като интегративна наука социалната медицина може да бъде

разгледана като интердисциплинарен научен комплекс със следните
компоненти:
Обща социална медицина – базова теория и методология
на социалната медицина
Интегрирани обществени науки – медицинска социология,
медицинска етика, медицинска демография, медицинска
статистика, здравна икономика, медицинска педагогика и
др.
Интегрирани медицински и клинични дисциплини –
социална хигиена, социална епидемиология, социална
педиатрия, социална психиатрия, социална фармакология и
др.
Приложни дисциплини – здравен мениджмънт, здравна
политика, здравно законодателство, здравна промоция и др.
За постигане на своите цели социалната медицина разполага с

широк набор от методики, идващи от интегрираните медицински
дисциплини. Основните методи, използвани в социалната медицина, са
епидемиологичен, статистически, социологичен, демографски,
икономически, исторически и др.
- 40 -
Панел II: Медицинска демография
1. Изучаване на населението
Демографията е наука за характеристиките на човешките
популации, като размер, прираст, гъстота, разпространение и
демографска статистика. Думата „демография” идва от гръцките
„demos” (народ) + ‐graphia (‐описание).
Медицинската демография изучава демографските процеси,
тясно свързани със здравето на популациите.
Терминът “популация” има различен смисъл в демографията и
статистиката. В демографията с него се означава броят хора, живеещи в
дадена област, докато в статистиката означава генералната съвкупност
от единици на наблюдение.
Демографията има 2 основни раздела: статика и динамика.
Демографската статика изучава размера, разпределението и
структурата на популацията по възраст, пол и други фактори.
Основният инструмент е преброяването.
Демографската динамика изучава промените в популацията и
процесите, определящи тези промени.
o Естествено движение – раждания, смърт, бракове,
разводи и др.
o Миграция
Външна – движение на хора от една държава в
друга. Хората, които напускат държавата, се
наричат емигранти, а пристигащите в държавата –
имигранти.
• Насилствена миграция – при липса на личен
избор за миграция (война, робство,
- 41 -
дискриминация, природни бедствия,

свръхнаселение и др.).
• Доброволна миграция – когато човек решава
да се пресели по свое собствено желание
(нова работа, по‐добро качество на живот,
събиране на семейството и др.).
Вътрешна – извършва се вътре в държавата и
включва движение между селски и градски райони,
както и постоянни или временни премествания.
• Постоянна вътрешна миграция
o Урбанизация (селска депопулация) –
хората се придвижват от селата към
градовете.
o Градска депопулация – хората се
придвижват от градовете към селата.
o Регионална миграция – обща
тенденция за постоянно преместване
на хора в страната.
• Временна вътрешна миграция
o Дневна – ежедневно отиване и
връщане до училище или месторабота.
o Сезонна – движение на хора във връзка
със земеделска работа (лято), сезонна
работа в морски (лято) или планински
(зима) курорти.
o Полупостоянна – движение на хора за
ограничен период от време поради
работа в друг район на страната, без
- 42 -
това да е асоциирано със сезоните

(нефтени платформи, университетски
лектори и др.).
1.1. Кратка история на демографията
3800 пр.н.е. Преброяване във Вавилон (за данъчни цели)

2323 пр.н.е. Годишно преброяване на едрия рогат добитък в Египет
2275 пр.н.е. Най‐ранни данни за домакинства, плащащи данъци в Китай
Израилтяните започват редовна регистрация на мъже за
1500 пр.н.е.
военни цели
1400 пр.н.е. Редовна регистрация на жителите в Египет
400 пр.н.е. Рим наброява 120 000 възрастни мъже
Първо преброяване на губернатора на Сирия (Quiriminus),
6‐7 сл.н.е
асоциирано с раждането на Исус
Избухва „черната смърт” в пустинята Гоби. Населението на
1320
Китай намалява от 125 милиона на 90 милиона
„Черната смърт” в Месина, Сицилия. Населението на Европа
1347‐52
намалява от 75 на 50 милиона.
Книгата на Джовани Ботеро “Delle cause della grandezza della
1589 città” включва дискусия за факторите, ограничаващи
прираста на населението
1603 Регулярно седмично издание на London Bills of Mortality
Феликс Платер – първо демографско полево проучване
1612
(чума в Базел)
1670 Годишен доклад за раждания, бракове и умирания в Париж
Преброяване във Франция, което да помогне за
1693
разпределение на храна по време на остра криза
Hung Liangqi пише: "За около 4 поколения населението ще се
1793 увеличи 10 или 20 пъти, докато жилищата и земята само 2
пъти или в наи‐добрия случaй 5 пъти...”
- 43 -
Книгата на Thomas Robert Malthus “Есе за закона на

1798 населението ‐ как повлиява бъдещото подобрение на
обществото”
1801 Населението на света = 1 МИЛИАРД
1801 Започват редовни пребрoявания в Англия и Франция
Книгата на George Drysdale “Елементи на социалната наука”
– първата изчерпателна книга, подчертаваща и защитаваща
1854
контрола на ражданията на широки социологически и
икономически основи
Книгата на Чарлз Дарвин за произхода на видовете – Глава 3,
1859
Борбата за оцеляване
1885 Книгата на Ernst Ravenstein “Закони на миграцията”
1885 Създаден е Международният статистически институт
1925 Населението на света = 2 МИЛИАРДА
Margaret Sanger организира Първата световна конференция
1927
по народонаселение, Женева
В Париж е основано Международното дружество за
1928
изучаване на населението (IUSSP)
1948 ООН: Годишен демографски справочник
Световна конференция по народонаселение, организирана
1954
от ООН в Рим
Администрацията за храни и лекарства на САЩ дава
1960 маркетингово одобрение на „хапчето” за контрол на
раждаемостта
- 44 -
1.2. Модел на демографски преход

Моделът на демографски преход е фундаментален и описва
динамиката в населението. Описан е за първи път през 40‐те години на
XX век. Оттогава е бил атакуван, коментиран и променян много пъти.
Моделът представя 4 етапа в еволюцията на популацията в едно
общество. Промяната в популацията е показана по два начина:
Промяна по МЯСТО – даден брой държави могат да бъдат в
различен етап към даден момент във времето
Промяна по ВРЕМЕ – теоретично всяка държава преминава
през етапите.
Моделът е разработен отдавна, поради което някои държави вече
имат характеристики отвъд етап 4. Всеки от етапите може да се опише
със специфични характеристики (Диаграма 3):
висока Етап 1 Етап 2 Етап 3 Етап 4
Раждаемост
Смъртност
Население
ниска
Време
Диаграма 3. Модел на демографски преход
Етап 1 – Висока плодовитост, висока смъртност

(преиндустриален). Високите флуктуиращи нива на
раждаемостта и смъртността водят до нисък естествен
прираст.
- 45 -
o Възможни причини:
лош контрол на раждаемостта
висока детска смъртност
религиозни схващания, стимулиращи
създаването на големи семейства
висока смъртност.
Етап 2 – Висока плодовитост, намаляваща смъртност

(индустриален). Раждаемостта остава висока, докато
смъртността рязко спада, което води до повишаване на
естествения прираст.
Подобряване на качеството и достъпа до
здравни грижи
Намаляване на детската смъртност
По‐добра канализация и водоснабдяване
По‐добро хранене
Подобрен транспорт и комуникации
Етап 3 – Намаляваща плодовитост, ниска смъртност.

Раждаемостта е ниска, докато смъртността продължава да
спада. Естественият прираст се забавя и става константа.
Подобрен достъп до контрацепция
Понижена детска смъртност
Индустриализация
Увеличено желание за материални придобивки
Равенство за жените.
- 46 -
Етап 4 – Ниска плодовитост, ниска смъртност (устойчива

популация). Раждаемостта и смъртността са ниски.
Възможни са флуктуации поради „бум на бебета” (напр.
2000 год.) или епидемии.
Моделът на демографски преход е конструиран на базата на

европейския опит, където намаляването на смъртността е постепенно.
Все още не е ясно как този модел ще работи в наши дни и за в бъдеще, в
страни с по‐бързо снижаване на смъртността и на места, където се
осъществяват социалните промени на фона на разрастващи се
електронни комуникации, мултинационално производство и маркетинг,
международни пътувания. Няколко северноевропейски държави вече
достигат до един нов етап (според някои автори – етап 5 на модела на
демографски преход), при който популацията намалява и раждаемостта
е спаднала под смъртността. Като пример може да се даде Германия,
която е приела огромен брой чужди работници да попълнят свободните
работни места. Очаква се също и населението на Великобритания да
започне да намалява по подобен начин през 2021 год.
1.3. Преброявания
Преброяването е процес на събиране, компилиране и
публикуване на съответната демографска, икономическа и
социологическа информация към даден момент време, обхващащ
всички хора в една държава или определена територия (ООН, 1958).
Принципи за провеждане на национални преброявания според
препоръките на ООН:
Финансиране от правителството
Точно определена територия (област)
- 47 -
Изчерпателност (да включва всеки човек)

Едновременност – фиксиран ден, час и момент става
хронологична разделяща линия за включване или
изключване
Броят се отделните индивиди, а не групи хора
Компилация и публикуване на данните
Определена периодичност – преброяванията се провеждат
през най‐малко 10 години, като за предпочитане е да бъдат
години, завършващи на 0 или 1.
Видове грешки в демографските данни:

Грешки, свързани с обхвата – при пропуск да се преброят
всички хора или броене на хора повече от веднъж
Грешки, свързани с класификацията – класифициране на
хората в грешни подгрупи или категории поради:
o преднамерена фалшификация
o погрешно разбиране на въпроса
o невежество
o липса на спомен.
Грешки, свързани с обработването на информацията –
компютърни, програмни или други грешки, които могат да
възникнат във всички етапи от събиране и обработка на
данните.
1.4. Статистика на движението на населението

Регистрацията на движението на населението се занимава със
записване на ключови моменти от жизнения цикъл или събития. Според
ООН (2003) такива моменти и събития са: “Живо раждане, смърт, аборт,
- 48 -
брак, развод, осиновяване, узаконяване на раждане, припознаване на

бащинство, анулиране на брак или разделяне.” За разлика от
преброяванията, които описват състоянието на населението към даден
момент, статистиката на движение на населението се събира постоянно
и това я прави изключително важна за изучаване на измененията в
популацията. Понастоящем за юридически цели се поддържат различни
регистри, покриващи ражданията, умиранията и браковете.
Системите за регистрацията на движението на населението

трябва да бъдат:
Непрекъснато функциониращи
Цялостно завършени
Дълготрайни
Задължителни.
Основни данни за регистрация:
Възраст
Пол
Дата и място на случване на събитието
Дата на регистрация
Местоживеене.
Допълнителни данни за регистрация:

За регистрация на раждания – многоплодно или
едноплодно раждане, придружител при раждането,
легитимност, възраст на майката, поредност на раждането и
продължителност на брака
- 49 -
За регистрация на умирания – причина за смърт,

освидетелстващ смъртта, възраст, пол и семейно положение
на починалия
За регистрация на бракове – вид церемония, възраст и
предишен семеен статус на младоженците
За регистрация на разводи – възраст, брой непълнолетни
деца, продължителност на брака.
Популационни регистри
Системата за регистрация на движение на населението осигурява
непрекъснати данни за естествените събития, но всеки регистър се
поддържа отделно и е трудно да се получи пълна картина на явленията
в популацията. Популационният регистър също осигурява непрекъснато
записване на жизнени събития, но е една интегрирана и по‐обхватна
система, защото за всеки индивид от популацията се пази персонална
информация за естествените събития и миграция.
Административна статистика
Това са данни, събирани от държавни организации предимно за
административни цели. Включват данни за социални дейности
(училища, болници, общности и др.), държавни граници (емиграция,
имиграция) и специализирани регистри за болести (неоплазми, вродени
аномалии и др.).
Системи за демографско наблюдение

Системи за демографско наблюдение (СДН) се използват при
липса на адекватни национални системи за регистрация. СДН е набор е
полеви и компютърни операции за работа с лонгитудинално
- 50 -
проследяване на добре определени обекти или първични субекти

(индивиди, домакинства, жилищни квартали), както и всички
демографски и здравни показатели в ясно ограничена географска
област. За разлика от кохортните проучвания СДН проследява цялата
популация на даден географски район (напр. мрежата INDEPTH).
Дефинирана по този начин, СДН наподобява на популационен
регистър. Въпреки това съществуват следните по‐важни разлики:
СДН наблюдава интензивно сравнително малка популация
СДН е система за активно събиране на данни, при която се
полагат значителни усилия да се проследи и посети всеки
член на изучаваната популация няколко пъти годишно,
вместо да се чака случването на събития, при които
индивидът сам влиза в контакт със системата.
Мрежата INDEPTH (An International Network of Field Sites with
Continuous Demographic Evaluation of Populations and Their Health in
Developing Countries) е създадена през 1998 год. с цел да осигури връзка
между местата със СДН, която ще им позволи да установят и споделят
най‐добрите практики, както и да координира разработването и
осъществяването на многоцентрови проучвания. Започнала със 17 места
със СДН през 1998 г., мрежата нараства до 36 членове в 19 държави: 25
в Африка, 9 в Азия, 1 в Океания и 1 в Централна Америка (INDEPTH
Network, 2004a).
1.5. Уравнение на демографския баланс

Ако ражданията и умиранията са двата фундаментални
демографски процеса, миграцията е вероятно на трето място по
значимост. Размерът на световното население е изцяло определен от
нивата на раждаемост и смъртност, докато популацията на даден
- 51 -
регион зависи и от нетната миграция. Тези 3 процеса участват в

уравнението на демографския баланс – повишаването (или
понижаването) на населението е алгебрична сума от ражданията,
умиранията, имиграцията и емиграцията.
Начално население + (Раждания – Умирания) + (Имиграция – Емиграция) =
= Начално население + (Естествен прираст) + (Нетна миграция) =
= Крайно население
1.6. Основни термини и определения в демографията

Гестационна възраст ‐ Продължителността на бременността се
измерва от първия ден на последния нормален менструален период.
Срокът на бременността се изразява в пълни дни или пълни седмици
(например събитията, случили се в периода между 280 и 286 пълни дни
след началото на последния нормален менструален период, се смятат
за случили се през 40‐а седмица на бременността).
Безплодие – Невъзможност за зачеване, което бива:

Първично безплодие – Двойката не е постигнала зачеване
въпреки опити за поне 2 години
Вторично безплодие – Двойката е имала зачеване, но след
това не може да го постигне въпреки опити за поне 2
години. Ако жената е кърмила, времето за опити за
забременяване се изчислява от края на лактационната
аменорея.
Термин (доносеност) – Раждане при срок на бременността от 37

пълни седмици до по‐малко от 42 пълни седмици (259‐293 дни).
Недоносеност ‐ Раждане при срок на бременността по‐
малък от 37 пълни седмици (по‐малко от 259 дни).
- 52 -
Преносеност ‐ Раждане при срок на бременността 42 пълни

седмици или повече (294 дни и повече).
Раждане – Процесът, при който фетусът се ражда.
Аборт по желание – Доброволно прекъсване на започнала

бременност. Криминален аборт е процедура по прекъсване на
нежелана бременност от човек без необходимите за това умения или в
среда без минималните медицински стандарти, или и двете.
Спонтанен аборт ‐ Прекъсване на бременност чрез изтласкване на

ембрион/фетус преди 22 гестационна седмица или по‐лек от 500 г.
Раждане на живо дете ‐ Раждането на живо дете е пълното

изтласкване или изваждане на продукт от зачатие от тялото на майката
независимо от продължителността на бременността, при което плодът,
след отделянето, диша или проявява други признаци на живот като
сърцебиене, пулсация на пъпна връв или определени движения на
волевата мускулатура, независимо от това дали пъпната връв е
прерязана и отделена ли е плацентата; всеки продукт от такова раждане
се смята за „живородено дете”.
Забележка: За живородените определянето на теглото трябва
да бъде направено в течение на първия час от живота, преди в
постнаталния период да настъпи значителна загуба на тегло.
Приетото в статистиката групиране по тегло при раждане с
използване на 500‐грамови интервали не следва да се използва.
Фактическото тегло следва да се фиксира с онази степен на
- 53 -
точност, с която е измерено. (WHA20.19, WHA43.24 Article 23, WHO

Geneva).
Мъртво раждане – Раждане на дете, което не показва признаци

на живот. За целите на международното сравнение на перинатална
смъртност се включват само мъртвородени с тегло 1000 мг или повече
(от 1989 г. се препоръчва долната граница на теглото да бъде 500 г).
Понякога мъртвородените не се теглят. В такива случаи 28 гестационна
седмица или височина 35 см могат да бъдат еквивалент на 1000 мг
тегло.
Помятане – Внезапната загуба на фетус, преди да е изтекла

бременността, водеща до смърт на фетуса (Public Health in Europe 4).
Преждевременно родени ‐ Преди 37 гестационна седмица (под

259 дни). (International Classification of Diseases).
Тегло при раждане ‐ Теглото на плода или новороденото,

регистрирано веднага след раждането; представя се и се закръглява до
най‐близкия грам. За живородените определянето на теглото трябва да
бъде направено в течение на първия час от живота, преди в
постнаталния период да настъпи значителна загуба на тегло. Приетото в
статистиката групиране по тегло при раждане с използване на 500‐
грамови интервали не следва да се използва. Фактическото тегло следва
да се фиксира с онази степен на точност, с която е измерено.
Ниско тегло при раждане ‐ под 2500 г
Много ниско тегло при раждане ‐ под 1500 г
Изключително ниско тегло при раждане ‐ под 1000 г
- 54 -
Неонатален период ‐ Неонаталният период започва от момента на

раждането и завършва след 28 пълни дни след раждането.
Неонаталната смъртност (смъртността на живородените деца в първите
28 пълни дни от живота) може да бъде разделена на ранна неонатална
смъртност (т. е. смъртност в течение на първите 7 дни от живота) и късна
неонатална смъртност (т. е. смъртност в периода след 7 пълни дни от
живота до 28 пълни дни от живота). В записа за смъртта на детето в
първия ден от живота (ден 0) трябва да бъде посочена точно
продължителността на живота (пълните минути или часове). В случай на
смърт на детето на второто денонощие (ден 1), третото денонощие (ден
2) и последващите 27 пълни дни живот възрастта се посочва в дни.
Перинатален период ‐ Перинаталният период започва от 22‐а

пълна седмица (154‐и ден) на вътреутробния живот на плода (по това
време теглото на плода е 500 г) и завършва след 7 пълни дни след
раждането.
Смърт – Пълна загуба на дейността на церебралния неокортекс и

мозъчния ствол.
Раждане на мъртво дете ‐ Раждането на мъртво дете е смъртта на

продукт от зачатие преди пълното му изтласкване или изваждане от
тялото на майката независимо от продължителността на бременността;
за смърт говори липсата, след такова отделяне, на дишане и каквито и
да било други признаци на живот у плода като сърцебиене, пулсация на
пъпна връв или определени движения на волевата мускулатура. Ранна
фетална смърт – преди 20 гестационна седмица. Междинна фетална
- 55 -
смърт – между 20/27 гестационна седмица. Късна фетална смърт – след

28 гестационна седмица.
Детска смъртност – Смърт преди навършване на 1 година.
Майчина смъртност ‐ Майчината смъртност се определя като

обусловена от бременността (независимо от нейната продължителност
и локализация) смърт на жена, настъпила в периода на бременността
или в продължение на 42 дни след нейното завършване по каквато и да
било причина, свързана с бременността, усложняваща нея или нейното
протичане, но не поради злополука или случайно възникнала причина.
Смърт, свързана с бременността ‐ Смъртта, свързана с

бременността, се определя като смърт на жена, настъпила в периода на
бременността или в течение на 42 дни след раждането, независимо от
причината за смърт.
Причини за смърт ‐ Всички онези болести, патологични състояния

или травми, които са довели до настъпване на смърт или са
способствали за нейното настъпване, а също така и обстоятелствата,
довели до нещастен случай или до акт на насилие, предизвикали
всякакви такива травми.
Репродуктивно здраве – В рамките на дефиницията на СЗО за

здраве като „състояние на пълно физическо, психическо и социално
благополучие, а не само отсъствие на болест или недъг”
репродуктивното здраве адресира репродуктивните процеси, функции и
системи през всички етапи на живота. Репродуктивното здраве
- 56 -
осигурява на хората отговорен, задоволителен и безопасен сексуален

живот, възможността и свободата да решат кога и колко често да се
възпроизвеждат. Към изброеното спадат и правата на мъжете и жените
да бъдат информирани и имат достъп до безопасни, ефкетивни,
достъпни и приемливи методи за регулиране на раждаемостта по техен
собствен избор. Имат правото на достъп до подходящите здравни
услуги, позволяващи на жените безопасна бременност и раждане и
осигуряващи на семейството най‐добрите шансове за раждане на
здраво дете.
Безопасно майчинство – Безопасното майчинство цели

постигането на оптимално здраве на майката и новороденото. То
включва намаляване на майчината смъртност и болестност, както и
укрепване на здравето на новородените чрез равнопоставен достъп до
първични здравни грижи, включващи семейно планиране, грижи за
майката и детето в пренаталния период, по време и след раждане,
достъп до необходимите акушерски и неонатални грижи. (Източник:
Mother‐Baby Package, and the WHO Position Paper on Health Population
and Development for the International Conference on Population and
Development, Cairo 5‐13 September 1994.)
Сексуално здраве – Трудно е да се даде универсална и приемлива

дефиниция на сексуалното здраве. Следното определение е стъпка в
тази насока: Сексуално здраве е интеграцията на соматични,
емоционални, интелектуални и социални аспекти на сексуалния живот
по начини, които са позитивни, обогатяващи и водещи до подобряване
на индивидуалността, комуникациите и любовта.
- 57 -
Сексуалност – Сексуалността е естествена част от човешкото

развитие през всяка фаза на живота и включва физически,
психологически и социални компоненти. Сексуалното здраве съдържа в
себе си позитивен подход към човешката сексуалност и поради това е
незаменим компонент на репродуктивното здраве. Сексуалността
включва интегриране на соматични, емоционални, интелектуални и
социални аспекти на индивида по начин, който позитивно обогатява и
подобрява личността, комуникациите, любовта и човешките
взаимоотношения.
Употреба на контрацептиви – Относителният дял на двойките,

ползващи някакъв контрацептивен метод (модерен или класически).
Регулиране на плодовитостта – Процес, при който индивидите и

двойките регулират своята плодовитост. Методите за това включват
отлагане на раждането на дете, използване на контрацептиви, търсене
на лечение при безплодие, прекъсване на нежелана бременност и в
случаи на майка с новородено – кърмене. Източник: Working definition
used by the Special Programme of Research and Research Training in Human
Reproduction, and the Division of Family Health.
Възпроизводство – Нива на плодовитостта, водещи до стабилен

размер на популацията (без демографско увеличение или намаление).
Тотален коефициент на плодовитост ‐ Броят деца (момчета и

момичета), които би родила една жена през целия си фертилен период
съобразно повъзрастовата плодовитост през отчетната година.
Изчислява се чрез сумиране на повъзрастовите коефициенти за
- 58 -
плодовитост през съответната година. Тоталният коефициент на

плодовитост се използва и за определяне на нивото на
възпроизводство. В по‐развитите страни се счита, че стойности от 2.1
осигуряват възпроизводство на населението. Източник: Recent
demographic developments in Europe, 1997, Council of Europe
Оплождане и зачеване – Понятията оплождане и зачеване често

се бъркат. Оплождането се отнася за сливането на яйцеклетката със
сперматозоида. Терминът „зачеване” е дефиниран от Американския
колеж по акушерство и гинекология като имплантирането на
оплодената яйцеклетка в стената на матката, тоест момента в
биологическото развитие, от който започват етапите на един нов
уникален биологичен организъм. Това разделение между оплождане и
зачеване се използва в националните институти по здравеопазване в
САЩ при подготовка на стандарти и насоки в областта на човешкото
възпроизводство. Източник: Working paper prepared and reviewed by
WHO on The Definition of a Child.. Implications for Maternal and Child Health
Programmes with particular reference to the Convention on the Rights of the
Child.
Очаквана продължителност на живота при раждане ‐ средната

продължителност на предстоящия живот на новородените при хипотеза
за неизменност в интензивността на наблюдаваната през дадена година
повъзрастова смъртност.
- 59 -
Демографски показатели
На Второто междуведомствено заседание по репродуктивни
здравни индикатори за глобален мониторинг (Женева, 2000) са приети
препоръки за използване на общ набор от 17 здравни индикатора за
глобален мониторинг на репродуктивното здраве, стандартизирано
събиране на данни и разпространение на резултатите в целия свят.
Употреба на контрацептиви – Относителният дял на двойките,
ползващи някакъв контрацептивен метод (модерен или класически).
Здравни индикатори за възпроизводство

o Тотален коефициент на плодовитост ‐ Броят деца
(момчета и момичета), които би родила една жена
през целия си фертилен период съобразно
повъзрастовата плодовитост през отчетната година.
o Употреба на контрацептиви (%) – Относителен дял на
жените в репродуктивна възраст (15‐49), използващи
(от тях или техните партньори) методи за
контрацепция към даден момент във време.
o Майчина смъртност (на 100 000) – Годишен брой
умирания на майки на 100 000 живородени.
o Покритие с антенатални грижи (%) – Относителен дял
на жените, посетени поне веднъж през бременността
от квалифициран медицински персонал по повод на
тяхната бременност.
o Раждания в присъствието на квалифициран
медицински персонал (%) ‐ Относителен дял на
ражданията в присъствието на квалифициран
медицински персонал.
- 60 -
o Наличност на базови акушерски грижи (на 500 000) –

Брой заведения с функциониращи базови акушерски
грижи на 500 000 население.
o Наличност на специализирани акушерски грижи (на
500 000) ‐ Брой заведения с функциониращи
специализирани акушерски грижи на 500 000
население.
o Перинатална смъртност (на 1000) ‐ Смъртността от 28‐
а гестационна седмица до края на 6‐ия ден от живота
на 1000 родени (живородени и мъртвородени).
o Ниско тегло при раждане (%) – Относителен дял на
живородени с тегло под 2500 г.
o Позитивни за сифилис бременни жени (15‐24) (%) –
Относителен дял на бременни жени на възраст 15‐24,
посетили антенатална клиника, изследвани и показали
положителен тест за сифилис.
o Анемия при жените (15‐49) (%) – Относителен дял на
жените в репродуктивна възраст (15‐49) с изследвани
нива на хемоглобин под 110 g/l за бременните и 120
g/l за небременните жени.
o Процент акушерски и гинекологични приеми за
аборт (%) – Относителен дял на всички случаи, приети
в здравни заведения за болнична акушерска и
гинекологична помощ по повод аборт (спонтанни и
предизвикани, но без планираните прекъсвания на
бременността).
- 61 -
o Жени с увреда на половите органи (%) – Относителен

дял на интервюирани жени на възраст 15‐49 год.,
съобщаващи за някаква увреда в половите органи.
o Безплодие при жени (15‐49) (%) – Относителен дял на
жени в репродуктивна възраст (15‐49), желаещи и
правещи опити да забременеят (небременни,
сексуално активни, неизползващи контрацептиви и
некърмещи) през последните 2 или повече години.
o Заболеваемост от уретрит при мъже (15‐49) (%) –
Относителен дял на мъже на възраст 15‐49 г.,
интервюирани в общността и съобщаващи за епизоди
на уретрит през последните 12 месеца.
o HIV при бременни жени (15‐24) (%) – Относителен дял
на бременни жени на възраст 15‐24, посетили
антенатална клиника, изследвани и показали
положителен серопозитивен тест за HIV.
o Познание на методи за предпазване от HIV (%) –
Относителен дял на отговорилите правилно, които
вярно посочват трите основни начина за предпазване
от предаване на HIV по сексуален път и които
отхвърлят трите основни неправилни схващания за
предаването или предпазването от HIV.
Допълнителни здравни индикатори за възпроизводство

o Майчина смъртност – Брой смъртни случаи на жени
по време на бременност или до 42 дни след
прекъсване на бременността, независимо от
продължителността или мястото на бременността, от
- 62 -
каквато и да е причина, свързана със или усложнена от

бременността или нейния мениджмънт, но не и от
случайни или странични причини.
o Риск от майчина смъртност през целия живот –
Очакваният риск на една жена да умре от бременност
или раждане през своя живот, изчислен на базата на
майчината смъртност и плодовитостта в съответната
страна.
o Относителен дял на майчина смъртност (%) –
Относителен дял на умиранията на жени в
репродуктивна възраст (15‐49), които са смъртни
случаи на майки.
o Относителен дял на възрастни (15‐49), живеещи с
HIV/СПИН (%) – Относителен дял на възрастно
население (15‐49 г.), живеещо с HIV/СПИН. За да се
изчисли болестността от HIV, измереният брой хора на
възраст 15‐49, живеещи с HIV/СПИН, на края на
годината се дели на възрастното население (15‐49 г.)
през същата година.
Социално‐икономически и демографски показатели

o Население (x 1000) – Населението на една страна,
област или регион. Представя се в хиляди.
o Нарастване на населението (%) – Средно
експоненциално ниво на растеж на населението за
даден период. Изчислява се като ln(Pt/P0)/t, където t е
дължината на периода. Изразява се в проценти.
- 63 -
o Градско население (%) – Градското население като

процент от цялото население.
o Полово съотношение (мъже на 100 жени) – Броят на
мъжете на 100 жени от населението.
o Жени в репродуктивна възраст (15‐49) (x 1000) – Брой
жени на възраст 15‐49 към 1 юли на дадена година,
представени в хиляди.
o Раждания за една година (x 1000) ‐ Годишен брой
раждания. Отнася се за годишни интерполирани
стойности от 1 януари до 31 декември. Данните се
представят в хиляди.
o Коефициент за раждаемост (на 1000) ‐ Броят на
живородените деца на 1000 души от населението.
Изчислява се в промили като отношение на броя на
живородените деца през годината и средногодишния
брой на населението през същата година.
o Коефициент за детска смъртност (на 1000) ‐ Броят на
умрелите деца на възраст до 1 година на 1000
живородени деца. Изчислява се в промили като
отношение на умрелите деца на възраст под 1 година
и броя на живородените деца.
o Коефициент за неонатална детска смъртност – Броят
на умрелите деца от 1‐ия до 27‐ия ден от раждането
им включително на 1000 живородени.
o Коефициент за ранна неонатална детска смъртност
(на 1000) ‐ Броят на умрелите деца от 0‐6 ден от
раждането им включително на 1000 живородени.
- 64 -
o Коефициент за късна неонатална детска смъртност

(на 1000) ‐ Броят на умрелите деца от 7‐27 ден от
раждането им включително на 1000 живородени.
o Коефициент за постнеонатална детска смъртност –
Броят на умрелите деца след 28‐ия ден от раждането
до 1 година на 1000 живородени, от които
предварително е изваден броят на децата, умрели до
27‐ия ден от раждането им включително.
o Детска смъртност до 5‐г. възраст, момчета (на 1000) –
Отнася се за риска от смърт при момчета, дефиниран
като вероятността от умиране преди навършване на 5‐
годишна възраст (5q0). Изчислява се като броя
смъртни случаи на 1000 родени момчета.
o Детска смъртност до 5‐г. възраст, момичета (на 1000)
‐ Отнася се за риска от смърт при момичета,
дефиниран като вероятността от умиране преди
навършване на 5‐годишна възраст. Изчислява се като
броя смъртни случаи на 1000 родени момичета.
o Коефициент за смъртност (на 1000) ‐ Броят на
умрелите лица на 1000 души от населението.
умрелите лица през годината и средногодишния брой
на населението през същата година.
o Средна продължителност на живота при раждане,
момчета (години) ‐ Средната продължителност на
предстоящия живот на новородените момчета при
хипотеза за неизменност в интензивността на
- 65 -
наблюдаваната през дадена година повъзрастова

смъртност. Представя се в години.
o Средна продължителност на живота при раждане,
момичета (години) ‐ Средната продължителност на
предстоящия живот на новородените момичета при
хипотеза за неизменност в интензивността на
наблюдаваната през дадена година повъзрастова
смъртност. Представя се в години.
o Нетно съотношение на записване в основно училище,
момчета (%) – Броят момчета, записани в основно
училище на съответната за това възраст, разделен на
общия брой момчета от същата възрастова група.
Данните се отнасят за най‐скорошната година през
наблюдавания период.
o Нетно съотношение на записване в основно училище,
момичета (%) – Броят момичета, записани в основно
училище на съответната за това възраст, разделен на
общия брой момичета от същата възрастова група.
Данните се отнасят за най‐скорошната година през
наблюдавания период.
o Брутен национален доход на глава (американски
долари) ‐ Брутният национален доход на глава,
конвертиран в американски долари по метода на
атласа на Световната банка, разделен на
средногодишния брой население.
o Естествен прираст ‐ Разликата между броя на
живородените и броя на умрелите.
- 66 -
o Тотален прираст – Сумата от естествения прираст и

нетната миграция в дадена област през календарна
година.
o Брутен коефициент на възпроизводство – За дадена
година представлява средния брой живородени
момичета, които биха се родили от поколение жени
във фертилна възраст (15‐49 г.), ако повъзрастовата
плодовитост остане такава, каквато е през
наблюдаваната година.
o Нетен коефициент за възпроизводство ‐ Средният
брой момичета, които би родила една жена през
фертилния си период и които биха доживели до
нейната възраст при раждането, ако повъзрастовата
плодовитост и смъртност останат такива, каквито са
през отчетната година.
o Индекс за остаряване – Съотношението между
възрастното (65 год. или повече) и младото (0‐4 год.)
население, умножено по 100.
o Общ коефициент на плодовитост – Съотношението
между броя живородени деца през календарната
година и средногодишния брой жени в репродуктивна
възраст през същата година, умножено по 1000.
o Възрастово‐специфичен общ коефициент на
плодовитост ‐ Съотношението между броя
живородени деца през календарната година от жени
на възраст „Х” и средногодишния брой жени на
същата възраст през същата година, умножено по
1000.
- 67 -
o Легални аборти на 1000 жени в репродуктивна

възраст (15‐49 години) – Съотношението между броя
легални аборти през календарната година и броя
жени в репродуктивна възраст (15‐49 години) в края
на същата година, умножено по 1000.
o Коефициент за брачност (на 1000) ‐ Броят на
сключените бракове на 1000 души от населението.
сключените бракове през годината и средногодишния
брой на населението през същата година.
o Коефициентът за бракоразводност (на 1000) ‐ Броят
на разводите на 1000 души от населението. Изчислява
се в промили като отношение на броя на разводите
през годината и средногодишния брой на населението
през същата година.
o Имигранти (на 1000) – Съотношението между броя
имигранти през календарната година и
средногодишния брой на населението през същата
година за дадена област, умножено по 1000.
o Емигранти (на 1000) ‐ Съотношението между броя
емигранти през календарната година и
средногодишния брой на населението през същата
година за дадена област, умножено по 1000.
o Нето миграция – Разликата между броя имигранти и
емигранти за дадена област през същата календарна
година.
- 68 -
Семейно планиране и контрацепция

Семейното планиране (СП) означава възможността на индивидите
и двойките да планират и имат желания от тях брой деца, както и да
определят най‐подходящото време за и между тяхното раждане. СП се
постига чрез: 1) контрацепция, дефинирана като всеки начин за
предпазване от бременност; 2) лечение на нежелано безплодие.
На Общото събрание на Обединените нации (резолюция 44/82 от
8/12/1989 г.) 1994 година е обявена за Международна година на
семейството (International Year of the Family, IYF) с мото: “Семейството:
възможности и отговорности в променящия се свят.” Обединените
нации не правят опити да определят или да очертаят “идеалното
семейство” или да насочат “семейната политика” към специфични цели.
Не е лесно да се определи понятието за семейството. Семейството е
описвано по различни начини като ядрото и опората на обществото и
като естествен мост между индивидите и обществото.
Комисията на Обединените нации за гражданските и
политическите права също има отношение към статуса на семейството.
Като коментар по чл. 23 от Международната конвенция за граждански и
политически права комисията отбелязва, че “понятието за семейство
може да е различно в някои отношения от държава до държава, дори
и между отделни райони вътре в държавата, и поради това е
невъзможно да се даде стандартно определение. Комисията
подчертава, че когато група хора е приета за семейство съгласно
закона и практиките в държавата, то трябва да бъде защитено
съгласно член 23”.
Контрацептивен ефект може да бъде постигнат чрез временни или
постоянни средства. Временните методи са:
Периодично въздържание по време на фертилния период
- 69 -
Прекъснат полов контакт

Използване на естествените периоди на безплодие (напр. по
време на кърмене и послеродова аменорея)
Използване на репродуктивни хормони (напр. орални
таблетки, инжекции и импланти с дългосрочно действие)
Поставяне на средства в матката (напр. спирали и отделящи
хормони вътрематочни средства)
Поставяне на преграда за предпазване навлизането на
спермата в горната част на женския генитален канал (напр.
кондоми, диафрагми, спермициди).
Постоянните методи за контрацепция включват стерилизиране на
мъжете и жените.
Изборът за контрол на раждаемостта зависи от много фактори,
като лично здраве, честота на полови контакти, брой на сексуални
партньори и желание за деца в бъдеще. Неуспешните случаи на
предпазване, основаващи се на статистическите данни, са друг ключов
фактор. Най‐ефективният начин за избягване на бременност и болести,
предавани по сексуален път, е изборът на пълно въздържание от
сексуален контакт.
3.1. Принципи за предоставяне на контрацептивни услуги сред

населението:
Необходимо е да се предоставя адекватна информация, за
да се достигне до информиран доброволен избор на
контрацептивен метод от страна на желаещите индивиди.
Предоставената информация би трябвало да включва най‐
малко:
o разбиране за относителната ефективност на метода
- 70 -
o правилно приложение на метода

o как действа методът
o обичайни странични ефекти
o рискове за здравето и ползи от прилагането на метода
o сигнали и симптоми, при появата на които се налага
посещение в клиника
o информация относно начини за възобновяване на
фертилните функции след прекратяване прилагането
на метода
o информация за предпазване от полово предавани
инфекции (ППИ).
За прилагане на методи, които са свързани с хирургична
намеса, вмъкване, поставяне и/или отстраняване на
средства за контрацепция от обучен медицински персонал
(стерилизиране, импланти, вътрематочни средства (ВМС),
диафрагми, цервикални шапчици), е необходимо да има на
разположение подходящо обучен персонал и подходящо
оборудвани помещения, което да дава възможност да се
предлагат такива услуги и да се спазват съответните
процедури за предпазване от инфекции.
Необходимото оборудване трябва да се поддържа и
съхранява в подходящи помещения (напр. контрацептивни
средства, оборудване и доставка на средства за предпазване
от инфекции).
Службите, предоставящи контрацептивни услуги, трябва да
разполагат с ръководство за скрининг на клиенти,
съответстващо на условията, при които използването на
- 71 -
определени контрацептивни методи би довело до нежелани

рискове за здравето.
Службите, предоставящи контрацептивни услуги, трябва да
разполагат с персонал за осигуряване на консултации по
семейно планиране, който да помага на клиентите при
вземането на информирани и доброволни решения относно
тяхната плодовитост. Консултирането е ключов елемент за
качеството на предоставените грижи и е важна част както
при първото, така и при последващите посещения. То би
трябвало да отговаря на нуждите на клиентите не само по
отношение на контрацепцията, но и да бъде в съответствие
със сексуалността и превенцията на ППИ, включително и
инфекция с вирус на човешки имунодефицит (HIV).
3.2. Безопасност и ефективност на контрацептивните методи

Изборът на контрацептив зависи в определена степен от
ефективността на метода за контрацепция при предотвратяване на
непланирана бременност, която от своя страна при някои методи зависи
не само от степента на защита, която те осигуряват, но и от правилното
им прилагане. Методите, които зависят от последователното и правилно
прилагане от клиентите, имат широк обхват на ефективност. Повечето
мъже и жени постигат по‐голяма ефективност с придобиване на опит
при прилагане на определен контрацептивен метод.
Голяма част от съществуващата информация относно
безопасността и ефективността на съвременните методи за
контрацепция идва от проучвания, проведени в развитите страни. Тази
информация е невинаги приложима в развиващите се региони, където
здравните, социалните и икономическите условия са твърде различни.
- 72 -
Мъжки кондоми (латексови или полиуретанови)

o Описание: Обвивка, която се поставя върху пенис в
ерекция с цел блокиране преминаването на
сперматозоиди.
o Рискове: Възпалителни или алергични реакции.
o Предпазване от ППИ: С изключение на пълното
въздържание латексовите кондоми са най‐доброто
защитно средство срещу ППИ, включително гонорея и
СПИН.
o Предимства: Поставя се непосредствено преди полов акт
за еднократна употреба. За потребителите, които са
чувствителни към латексови кондоми, има на
разположение полиуретанови такива.
Женски кондоми
o Описание: Влажна полиуретанова обвивка с форма
наподобяваща мъжки кондом. На затворения край има
еластичен пръстен, който се поставя във вагината.
o Рискове: Възпалителни или алергични реакции.
o Предпазване от ППИ: Осигурява в известна степен защита
от ППИ; не е така ефективен, както латексовият кондом.
за еднократна употреба.
Диафрагма със спермицид

o Описание: Куполообразен гумен диск с еластичен ръб,
който покрива маточната шийка така, че
сперматозоидите не могат да достигнат матката.
- 73 -
Спермицидът се поставя в диафрагмата преди нейната

употреба.
o Рискове: Възпалителни или алергични реакции,
инфекция на пикочния канал. Риск от токсичен шоков
синдром ‐ рядка, но сериозна инфекция при използване
по‐дълго време от препоръчаното.
o Предпазване от ППИ: Не.
за не по‐дълго време от 6 часа след акта; може да се
използва в продължение на 24 часа с допълнително
поставяне на спермициди при повторен полов акт.
Цервикална шапка със спермицид

o Описание: Мека гумена чаша с овален ръб, който
прилепва плътно около маточната шийка.
абнормен Pap тест. Риск от токсичен шоков синдром ‐
рядка, но сериозна инфекция при използване по‐дълго
време от препоръчаното.
o Предимства: Трудност при поставянето; може да се
използва без изваждане в продължение на 48 часа, като
не се налага допълнително поставяне на спермицид при
следващ полов акт.
Гъба със спермицид

o Описание: Дискообразно полиуретаново
приспособление, съдържащо спермицида ноноксинол‐9.
- 74 -

трудности при отстраняването. Риск от токсичен шоков
синдром ‐ рядка, но сериозна инфекция при използване
по‐дълго време от препоръчаното.
и осигурява протекция при повторен полов акт в
продължение на 24 часа без допълнително поставяне на
спермициди; да не се отстранява за поне 6 часа след
половия акт; трябва да се отстрани в рамките на 30 часа
след полов акт. За еднократна употреба.
Спермицид
o Описание: Пяна, крем, гел, филм, свещички или таблетки,
съдържащи ноноксинол‐9.
o Рискове: Възпалителни или алергични реакции;
инфекция на пикочния канал.
o Предимства: Различни инструкции; да се провери
етикетът. Прилага се 5‐90 минути преди полов акт.
Обикновено се отстранява 6‐8 часа след полов акт.
Орални контрацептиви (комбинирани хапчета)

o Описание: Хапче, което потиска овулацията чрез
комбинираното действие на хормоните естроген и
прогестин. Има одобрена дъвкателна форма на
таблетките през ноември 2003.
- 75 -
o Рискове: Световъртеж, гадене; промяна в менструалния

цикъл, настроението и теглото; рядко ‐ кардиоваскуларна
болест, включително високо кръвно налягане, кръвни
съсиреци, сърдечен пристъп и припадъци.
o Предимства: Взимат се ежедневно по схема без
значение честотата на половия акт. Жените, използващи
дъвчащи таблетки, трябва да изпият около 200 мл течност
веднага след приемане им.
Орални контрацептиви (прогестин минихапче)

o Описание: Хапче, съдържащо само хормона прогестин,
който намалява и сгъстява цервикалната течност с цел да
се предотврати сперматозоидите да достигнат до
яйцеклетката.
o Рискове: Необичайно кървене, увеличаване на теглото;
напрегнатост в гърдите; по‐малка степен на предпазване
от извънматочна бременност.
o Предимства: Взимат се ежедневно по схема без
значение честотата на половия акт.
Пластир
o Описание: Пластир, който се поставя върху кожата в
областта на корема, таза или горната част на тялото и
отделя хормоните прогестин и естроген в кръвния поток.
o Рискове: Подобни на оралните контрацептиви ‐
комбинирано хапче.
- 76 -

o Предимства: На всеки три седмици се поставя нов
пластир. Пластирът не се носи по време на менструация.
Вагинален контрацептивен пръстен

o Описание: Еластичен пръстен с диаметър около 5 см,
който се поставя във вагината и отделя хормоните
прогестин и естроген.
o Рискове: Вагинален секрет, вагинит, сърбеж. Подобни на
оралните контрацептиви ‐ комбинирано хапче.
o Предимства: Поставя се от самата жена.; остава във
вагината в продължение на 3 седмици, след което се
отстранява за 1 седмица. В случай че пръстенът се
изхвърли и остане извън вагината в продължение на 3
часа, е необходимо да се използва друг метод за
контрацепция.
Посткоитусни контрацептиви (спешна контрацепция)

o Описание: Хапчета, съдържащи само прогестин или
прогестин с естроген.
o Рискове: Гадене, повръщане, стомашна болка, слабост,
главоболие.
o Предимства: Трябва да се приеме в рамките на 72 часа от
момента на необезопасен сексуален контакт.
- 77 -
Инжекции на прогестин
o Описание: Инжектиране на прогестин, който потиска
овулацията, предотвратява достигането на
сперматозоидите до яйцеклетката и предотвратява
имплантирането на оплоденото яйце към матката.
o Рискове: Необичайно кървене, увеличаване на
теглото; напрегнатост в гърдите, главоболие.
o Предимства: Една инжекция на всеки три
месеца.
Импланти
o Описание: Шест пръчкоподобни гумени
пръчици, които се поставят по хирургичен начин
под кожата на горен крайник, където постоянно
отделят контрацептивния стероид
левоноргестрел.
o Рискове: Необичайно кървене, увеличаване на
теглото; напрегнатост в гърдите, главоболие,
трудности при отстраняването им.
o Предимства: Поставят се и се отстраняват от
медицинско лице чрез малка хирургична
процедура; ефективни за период до 5 години от
поставянето им.
- 78 -
Вътрематочно средство (ВМС)

o Описание: Т‐образно устройство, което се поставя в
матката от медицинско лице.
o Рискове: Крампи, кървене, възпаление в тазовата област,
безплодие, перфорация на матката.
o Предимства: След поставянето му от лекар може да
остане за период до 10 години в зависимост от вида.
Периодично въздържание
o Описание: Съзнателно въздържание от полова активност
в периодите с най‐голяма вероятност от забременяване.
o Рискове: Няма.
o Предимства: Изисква често наблюдение на телесните
функции (например измерване на телесна температура).
Стерилизация по хирургичен път (при жени)

o Описание: Женските маточни тръби се запушват така, че
яйцеклетката и сперматозоидите не могат да се срещнат в
маточната тръба, като по този начин се предотвратява
зачеването (тубектомия).
o Рискове: Болка, кървене, инфекции, други
постхирургични усложнения, извънматочна бременност.
o Предимства: Еднократна хирургична процедура,
налагаща абдоминална инцизия.
- 79 -
Стерилизация по хирургичен път (при мъже)

o Описание: Залепване, завързване или срязване на
мъжкия vas deferens така, че сперматозоидите не могат да
преминават от тестикулите до пениса (вазектомия).
o Рискове: Болка, кървене, инфекция, други по‐малки
постхирургични усложнения.
o Предимства: Еднократна хирургична процедура.
Таблица 1. Ефективност на контрацептивните методи (САЩ)

% на жените с нежелана % на жените,
бременност през първата година продължаващи
Метод от прилагането му да го прилагат
Обичайно Идеално след 1 година 3
1
прилагане прилагане 2
Без метод 4 85 85
Спермициди 5 29 18 42
Прекъснат полов акт 27 4 43
Периодично въздържане 25 51
Календарен метод 9
Овулационен метод 3
Измерване на температура 6 2
След овулация 1
Шапчица 7
Раждали жени 32 26 46
Нераждали жени 16 9 57
Гъба
Раждали жени 32 20 46
Нераждали жени 16 9 57
Диафрагма 7 16 6 57
Кондом 8
Женски 21 5 49
Мъжки 15 2 53
Комбинирано хапче и 8 0.3 68
минихапче
Комбиниран хормонален 8 0.3 68
пластир (Evra)
Комбиниран хормонален 8 0.3 68
пръстен (NuvaRing)
- 80 -
DMPA (Depo‐Provera) 3 0.3 56

Комбинирани за 3 0.05 56
инжектиране (Lunelle)
ВМС
ParaGard (copper T) 0.8 0.6 78
Mirena (LNG‐IUS) 0.1 0.1 81
LNG импланти 0.05 0.05 84
(Norplant, Norplant‐2)
Стерилизация на жени 0.5 0.5 100
Стерилизация на мъже 0.15 0.10 100
Източник: Trussell J. Contraceptive efficacy. In Hatcher RA, Trussell J,

Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology:
Eighteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2004.
Забележка:
1 – Процент двойки със случаи на инцидентно забременяване по време
на първата година от прилагането на метода, ако не се спира
прилагането му поради друга причина;
2 – Процент на двойки със случаи на инцидентно забременяване по
време на първата година от прилагането на метода, ако не се спира
прилагането му поради друга причина, които започват използване на
метод (не задължително за първи път) и които го прилагат;
3 – Процент на двойки, които опитват да избегнат бременност и
които продължават да прилагат метода в продължение на 1 година;
4 – Процентите на жени с бременност в трета и четвърта колона се
базират на данни за популации, където не е използвана
контрацепция, и за жени, които спират използването на
контрацептивни методи с цел забременяване. Сред популации,
където не се използват контрацептивни методи, около 89% от
жените забременяват в рамките на 1 година. Този процент леко е
намален (до 85%), за да представи относителния дял жени, които
биха забременели в рамките на 1 година и разчитат на обратими
- 81 -
методи за контрацепция, ако те не прилагат контрацептивни

методи.
5 – Пяна, кремове, гелове, вагинални свещички и вагинален филм.
6 – Метод на цервикален мукус (овулация), прилаган по календар
преди овулация и мерене на базална телесна температура в
следовулационните фази.
7 – Със спермициден крем или гел.
8 ‐ Без спермициди.
- 82 -
Панел III: Модерна епидемиология
1. Принципи на епидемиологията
Епидемиологията (от гръцки epi‐ върху, сред, demos‐ хора, logos‐
наука) изучава разпространението и причините на заболяванията сред
човешките популации и приложението на тази наука за контрол на
здравните проблеми.
Епидемиологията се разглежда като фундаментален метод на
общественото здраве. Тя широко се използва в клинична медицина,
базирана на доказателства за определяне на рисковите фактори за
заболяванията и подбор на оптималните терапевтични подходи в
клиничната практика. Епидемиологията изучава факторите, засягащи
здравето и болестта на населението, и така служи за основа, на която да
се изгради логичен подход за опазване на общественото здраве. По този
начин социалната медицина, като се базира на откритията на
епидемиологията, осигурява подходяща здравна политика и мерки,
които да укрепят здравето на населението.
Основните задачи на епидемиологията могат да се дефинират
като:
• Откриване на причинителя, приемника и факторите на
околната среда с цел осигуряване на научна база за
промоция и превенция на здравето.
• Определяне на относителната важност на причините за
болест, инвалидност или смърт с цел определяне на
приоритетите за проучвания и действия.
• Идентифициране на онези групи от населението, които имат
най‐голям риск от влошаване на здравето (за да могат
- 83 -
съответно да се възползват от специфични интервенции),

така че подбраното действие да бъде подходящо насочено.
• Оценяване на ефективността на терапевтичните и
превантивните здравни програми и услуги с цел
подобряване на здравето на населението.
• Изучаване на историята на заболяването от преморбидния
стадий през манифестацията и клиничното протичане.
• Наблюдаване на честотата на заболяването или травмите
сред населението и честотата на рисковите фактори ‐
активни и пасивни.
• Разследване на избухването на огнища за определяне на
техния източник и контрол.
1.1. Естествена история на заболяването

Заболяванията и други събития, които представляват интерес за
епидемиологията, са процеси, които възникват и се развиват във
времето. Пътят на заболяването от появата му до последиците
(частично/пълно възстановяване или смърт) се нарича естествена
история на заболяването, с други думи, еволюция на
патофизиологичния процес. Много от заболяванията имат добре
определени стадии:
Пресимптоматичен период – това е периодът от време преди
клиничната изява на заболяването.
o За неинфекциозните заболявания
Период на индукция ‐ времето от същинското
въздействие на причината до началото на болестта
Латентен период ‐ времето от появата на болестта
до нейното диагностициране
- 84 -
o За инфекциозните заболявания
Инкубационен период ‐ времето от инфектирането
до развитието на симптомите на болестта
Латентност ‐ времето от инфектирането до
развитието на инфекциозност
Постморбиден период
Естествената история на заболяването може да се класифицира

още в две големи категории ‐ остра и хронична. Острите заболявания
(инфекциите) имат кратка същинска история. Хроничните заболявания
(напр. ракът, исхемичната болест на сърцето, диабетът и др.) имат дълга
естествена история.
На Диаграма 4 са представени необходимите действия на
общественото здравеопазване в зависимост от стадия и естествената
история на заболяването.
Начало Асимптоматична Клинична Развитие на Изход от

Няма болест на болест болест диагноза болестта болестта
ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО
Първична Вторична Третична

профилактика профилактика профилактика
Диаграма 4. Общественоздравни интервенции, зависимост от

естествената история на заболяването
- 85 -
1.2. Причинност
Концепцията за ПРИЧИННОСТ е фундаментална в
епидемиологията. Причина е нещо, което е: 1) асоциирано с нейния
ефект; 2) е налице преди или поне по време на ефекта; и 3) влияе върху
ефекта си. Най‐общо причината може да е необходима (без нея не може
да се получи ефектът) и/или достатъчна (без нея ефектът ще бъде
налице независимо от наличието или липсата на други фактори).
Причинността е предположение, че определени събития причиняват
или водят до последващи събития.
Асоциация съществува, когато промените в едно събитие са
придружени от промени в друго. Събитията са асоциирани, ако те се
случват по‐често заедно, отколкото това определя случайността. И все
пак асоциацията между тях не е задължително да бъде винаги
причинно‐следствена.
Събитията могат да възникват и взаимодействат по няколко
начина:
1. Неасоциирани събития (независими) (A ←//→ B)
2. Асоциирани събития (статистически) (A ↔ B)
a. Без причинно‐следствена връзка (паралелизъм на
събитията: ↑A ≡ ↑B)
b. С причинно‐следствена връзка
i. Индиректна (A → C → B)
ii. Директна (A → B)
Възможни взаимодействия между фактор (А) и събитие (Б):
1. Фактор A е необходим и достатъчен (A→B)
2. Фактор A е необходим, но недостатъчен (A + C → B)
3. Фактор A не е необходим, но е достатъчен (A → B, C → B )
4. Фактор A е нито необходим, нито достатъчен (C ± A → B )
- 86 -
Главната цел на епидемиологията е да открие, изучи и оцени

причинно‐следствената връзка между предполагаемата причина и
потенциалния ефект. Това не е лесна задача. Доказателствата от едно‐
единствено проучване обикновено не са достатъчни, за да се докаже
причинно‐следствена връзка. Много епидемиолози са се опитвали да
въведат универсални критерии за оценка на причинността.
Постулати на Кох (1884 г.) за причинност при инфекциозните

заболявания:
1. Микроорганизмът трябва да присъства у всички с болестта
2. Микроорганизмът не се среща при здрави индивиди
3. Микроорганизмът може да се изолира, култивира и да
причини предаване на заболяването на други индивиди.
През 1964 год. Консултативният съвет към главния държавен

здравен инспектор на САЩ по здравните последици от тютюнопушенето
представя списък на „епидемиологичните критерии за причинност”,
които след това сър Остин Брадфорд Хил включва в своя класически
труд „Околната среда и болестта: асоциация или причина” (Hill AB. The
environment and disease: association or causation. Proc Royal Soc Medicine
1965; 58: 295‐300). Критериите на Хил са широко приети като основа на
причинността в епидемиологията. За да се каже, че една връзка е
причинно‐следствена, тя трябва да отговаря на колкото е възможно
повече от следните критерии.
- 87 -
Критерии на Брадфорд Хил:

Сила на асоциацията. Колкото по‐силна е асоциацията,
толкова по‐вероятно е тя да е причинна. Размерът на тази
връзка се определя чрез подходящи статистически тестове.
Консистентност. Повторението на открития от различни
автори, по различно време, на различни места, чрез
различни методи, както и способността убедително да се
обяснят различни резултати.
Специфичност на връзката. Колкото по‐акуратно може да се
дефинира една болест или експозиция, толкова по‐силна
трябва да е наблюдаваната връзка.
Отношение във времето. Вероятната причина винаги трябва
да предхожда във времето очаквания ефект. Това е
единственият абсолютно задължителен критерий.
Биологичен градиент. Промяната на експозицията води до
промяна в изявата на болестта.
Правдоподобност. Асоциацията трябва да отговаря на
общоприетите знания и схващания.
Кохерентност. Всички наблюдения трябва да отговарят на
хипотетичния модел и да оформят кохерентна картина.
Експеримент. Промяна на експозицията трябва да
предизвика промяна в изхода при контролирани условия.
Аналогия. Асоциацията може да прилича на подобни
събития.
1.3. Замъгляване и модифициране на ефекта

Терминът “замъгляване” (confounding) идва от латински
“confundere” (смесване). Използва се, когато една асоциация между
- 88 -
предполагаема причина и ефект се отдава на трети фактор (замъгляващ)

или ”обща причина”, действаща не по установените причинно‐
следствени пътеки. Този фактор (замъгляващ) трябва да бъде сам по
себе си асоцииран както с причината, така и с резултата. Например, ако
фактор А причинява заболяване Д, връзката може да бъде повлияна от
фактор Б (замъгляващ), който е асоцииран както с фактор А, така и със
заболяването Д (Диаграма 5).
Фактор C
(ефект-модификатор)
Фактор A
БОЛЕСТ
(Д)
Фактор Б
(замъгляващ)
Диаграма 5. Замъгляване и модифициране на ефекта
”Модифициране на ефекта” се отнася до варирането на връзката

между експозицията (фактор А) и резултата (заболяване Д) – вариране,
което се дължи на взаимодействието с някой друг фактор (фактор С)
(Диаграма 5). Със замъгляването се определя дали съществува или не
връзка между причината и следствието, докато модифицирането на
ефекта определя спецификата на връзката между експозицията и
резултата от нея.
- 89 -
Въпросът за замъгляването е от особена важност при

идентифицирането и определянето на рисковите фактори. В практиката
е много трудно да се реши с точност кои са истински рискови фактори и
кои са замъгляващи. Потенциалният замъгляващ фактор трябва да има
някакво отношение към възникването на болестта (изхода). Той може да
увеличава вероятността да се прояви една болест (изход) или да скъсява
времето до нейната изява. Почти всички епидемиологични проучвания
трябва да контролират по някакъв начин основните социално‐
демографски променливи ‐ възраст, пол, националност, социално‐
икономически статус. Проучвания, чиито резултати не контролират тези
показатели, могат да бъдат подвеждащи.
Методите за контрол на замъгляващите фактори са:
Ограничение (restriction) ‐ чрез предварително ограничение
на участниците в проучването по специфични
характеристики (напр. мъже на възраст 30‐35 год.,
непушачи). По този начин може да се елиминира ефектът на
различните стойности на тези променливи.
Съответствие (matching) ‐ различните експонирани групи
имат подобно разпределение на рисковите фактори.
Например при кохортно проучване изследователят може да
избере участници при едно ниво на експозиция и след това
да избере участници при друго ниво на експозиция (както и
неекспонирани) от по‐голяма популация според
разпределението на подбраните рискови фактори от
първата група.
Стратификация (stratification) – разбиване на дадено
събитие на съставните му части, така че всяка една от тях да
бъде наблюдавана поотделно. Широко се използва за
- 90 -
контрол на номинални (пол, раса и др.) и ординални

променливи (количество цигари, тежест на заболяването и
др.), които имат няколко категории.
Рандомизация (randomization) – чрез случайно
разпределение на участниците в „експонирана” или
”опитна” група. Прилага се при клиничните проучвания, в
които се цели опитната и контролната група да са
максимално близки като състав и разпределение на всички
фактори.
Напасване (adjusting) – чрез статистически анализи (ANCOVA
и др.) и математически модели.
2. Определение и класификации на болестите

Според приетата Световна здравна декларация през 1998 година
насладата от добро здраве е едно от основните права на всяко човешко
същество. Здравето е предпоставка за благополучие и качество на
живот. То е знак за измерване на прогреса чрез намаляване на
бедността, промоция на социална сплотеност и елиминиране на
дискриминацията. През 1946 година Световната здравна организация
определя здравето като състояние на пълно физическо, психическо и
социално благополучие, а не само отсъствие на болест или недъг.
Съществуват множество определения за болест. Според речника на
Webster болест е нарушено или абнормно състояние на орган или част
от организма, дължащо се на генетична грешки или грешки в
развитието, инфекция, хранителна недостатъчност, токсичност или
неблагоприятни фактори на околната среда. Определението за болест
може да включва състояние на заболяване или страдание, които да не
се дължат само на патологични промени в тялото. Съществува голяма
- 91 -
разлика между болест и заболяване и тя е в това, че болестта има

веществен израз и дори може да бъде измерена, докато усещането за
заболяване е силно индивидуално и лично, както е с усещането за
болка, страдание и дистрес (Taber's Cyclopedic Medical Dictionary, 17th
ed. Phila., FA Davis, 1993).
Както се вижда, основните определения за здраве и болест
включват биологични, социологически, политически, философски и
много други аспекти. Тези определения очертават съответните сфери за
епидемиология и обществено здраве. Съществува предизвикателство
при разпознаването и класифицирането на голямото разнообразие от
свързани със здравето феномени, срещани в епидемиологията.
Класификацията е фундаментална при количественото изследване на
всеки феномен. Тя е в основата на всяко научно обобщение.
Стандартната класификация на болест и увреда е съществен елемент
при проучването на заболеваемост и смъртност. При класифициране на
болестните състояния се правят както избори и компромиси между
класификациите, базиращи се на етиология, анатомично място, възраст
и обстоятелства, свързани с началото на болестта, така и въз основа на
информацията от медицински досиета. Класификациите трябва да
отговарят на разнообразни изисквания от страна на различни
статистически служби, болници, социалноосигурителни организации,
проучвания на болести и т. н.
Международната класификация на болестите (МКБ) е система,
разработена в сътрудничество между Световната здравна организация и
10 международни центъра, така че медицинските термини, докладвани
от общопрактикуващи лекари, медицински изследователи и свидетели
на смъртни случаи, да могат да бъдат групирани за статистически нужди.
Целта на МКБ и СЗО е да популяризират сравнимостта между
- 92 -
събирането, класифицирането, обработването и представянето на

данни за смъртността в международен аспект.
МКБ периодично се ревизира, така че класификацията да отрази
напредъка в медицинската наука и промените в диагностичната
терминология. От 1900 година МКБ се ревизира веднъж на 10 години, с
изключение на 20‐годишния интервал между последните две ревизии ‐
МКБ ‐ 9 и МКБ ‐ 10.
Освен че може да служи като система за класифициране на
причините за смърт, МКБ може да се използва и за други цели, свързани
с анализ на смъртността.
Международната класификация на болестите:
• Включва кодиращи правила за причините за смъртта. Тези
правила позволяват да се идентифицира състоянието,
основната причина за смъртта в смъртния акт, който се счита
за най‐информативната форма от гледна точка на
общественото здравеопазване.
• Стандартизирани определения, като например основна
причина за смърт, раждане, майчина смъртност и др.
• Включва списъци в таблична форма, които съдържат
препоръки за групиране по причини за смъртта, които да се
използват от отделните държави при обявяване на данни за
смъртността и които да подлежат на сравнение между
държавите.
• Определя формата на медицинския смъртен акт.
• Съдържа предписания относно съставянето и публикуването
на данни за болести и причини за смърт, което налага
страните‐членки да използват МКБ за изготвяне на
статистически данни за смъртност и болестност.
- 93 -
Настоящата версия на МКБ е 10 и е основната международна

класификация на здраве и болест – одобрена на Световната здравна
асамблея от 192 европейски държави‐членки на СЗО. МКБ–10 е стандарт
за международна диагностична класификация, за цялата обща
епидемиология и за много други цели на здравния мениджмънт. Това
включва анализ на общата здравна ситуация по групи население,
наблюдение на случаите и честотата на болестите и на други здравни
проблеми. МКБ–10 се използва за класифициране на болести и други
състояния, записани в различни видове здравни документи,
включително смъртни актове и болнични досиета, които са основата за
съставяне на национални и международни статистически данни за
смъртност и заболеваемост.
МКБ–10 класифицира болестите и други здравни проблеми в 22
глави:
I клас. Някои инфекциозни и паразитни болести
II клас. Новообразувания
III клас. Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни
нарушения, включващи имунния механизъм
IV клас. Болести на ендокринната система, разстройства на
храненето и на обмяната на веществата
V клас. Психични и поведенчески разстройства
VI клас. Болести на нервната система
VII клас. Болести на окото и придатъците му
VIII клас. Болести на ухото и мастоидния израстък
IX клас. Болести на органите на кръвообращението
X клас. Болести на дихателната система
XI клас. Болести на храносмилателната система
XII клас. Болести на кожата и подкожната тъкан
- 94 -
XIII клас. Болести на костно‐мускулната система и на

съединителната тъкан
XIV клас. Болести на пикочо‐половата система
XV клас. Бременност, раждане и послеродов период
XVI клас. Някои състояния, възникващи в перинаталния период
XVII клас. Вродени аномалии, деформации и хромозомни
аберации
XVIII клас. Симптоми, признаци и отклонения от нормата, открити
при клинични и лабораторни изследвания, некласифицирани другаде
XIX клас. Травми, отравяния и някои други последици от
въздействието на външни причини
XX клас. Външни причини за заболеваемост и смъртност
XXI клас. Фактори, влияещи върху здравното състояние на
населението и контакта със здравните служби
XXII. Кодове за специални цели.
3. Редките болести
Редките събития, с изключение на малкото, които може да
преминат незабелязани, обикновено впечатляват хората и стават
известни както в положителен, така и в отрицателен аспект. Това обаче
може да не важи за медицината. На практика по‐голямата част от
редките здравословни състояния са недобре познати. Дори и да се
опознаят, те не привличат интерес като рядко социално събитие, поради
което най‐често остават встрани от общественото внимание.
Редките болести (РБ) представляват около 10% от всички човешки
медицински заболявания и недъзи. Трудно е да се определи какво
точно се приема за рядка болест. Всяка рядка болест засяга относително
малък брой от населението на една страна, но като цяло поради
- 95 -
големия брой нозологични единици (повече от 6000) редките болести се

очертават като сериозен обществен здравен проблем за здравните
системи в целия свят.
Рядка болест е болестта, която се проявява не твърде често сред
населението на дадена страна. Всяка специфична болест, за да бъде
приета за рядка, следва да не засяга повече от определен брой хора в
общата популация. За Европа е прието този брой да е по‐малко от 1 на
всеки 2000 граждани на ЕС. Ако 1 на 2000 изглежда твърде малко на
фона на общата популация от 459 милиона граждани на ЕО, това
означава повече от 230 000 засегнати индивиди за дадена рядка болест.
Важно е да се подчертае, че броят на пациентите с редки болести е
различен за всяка болест и повечето хора, включени в статистическите
данни, страдат от дори още по‐редки форми, които засягат само един
или дори по‐малко от един на 100 000. Повечето редки болести засягат
няколко хиляди, стотици или няколко десетки пациенти. Тези “много
редки болести” на практика правят пациентите и техните семейства
социално изолирани и уязвими. Трябва да се отбележи също, че
повечето форми на рак, включително при деца, са редки болести.
Въпреки редкостта на отделните болести за обществото винаги е
изненадващо да разбере, че “около 30 милиона индивиди в 25 държави
на ЕО имат рядко заболяване” (Документ за редки болести към „Доклад
на СЗО за приоритетни лекарства за Европа и света” – 7 октомври 2004
г.), което означава, че от 6% до 8% от общото население на ЕС са
пациенти с редки болести, които не могат да бъдат идентифицирани
поради липса на официален регистър.
Диагностицирането на рядка болест е трудна задача.
Общопрактикуващият лекар може изобщо да не е виждал в практиката
си пациент с подобно заболяване и може да минат години, докато
- 96 -
срещне друг такъв случай. Проучване на американската комисия

разкрива, че при 50% от пациентите диагнозата е поставена в рамките
на една година; 1/3 от тях трябва да чакат от една до пет години докато
бъде поставена диагноза, и около 15% от пациентите остават без
диагноза за шест и повече години.
Най‐голямата пречка при превенцията, диагностицирането и
лечението на редките болести е недостатъчното познание. Основното
недоволство от страна на пациентите и на хората, заети с тяхното
обгрижване, е трудността при получаване на точна информация относно
причините, симптомите и съществуващи или експериментални лечения.
Обществото не е незапознато със съществуването и проблемите на
тези пациенти. Информацията за редките болести е много оскъдна в
медицинските среди и обикновено минават няколко години, докато се
постави точна диагноза. Фармацевтичните компании нямат
икономически интерес да разработват и разпространяват нови
медикаменти за ограничен брой потенциални пациенти. Поради това
цените за съществуващите лечения за редките болести са изключително
високи и често надхвърлят 100 000 евро за едногодишното лечение на
един пациент. Здравноосигурителните фондове и местните власти не са
склонни да съдействат и да реимбурсират такива скъпоструващи
лечения, особено в развиващите се страни с ограничени финансови
средства. Всички тези факти превръщат пациентите с редки болести и
техните семейства в маргинална група хора с нарушени човешки права
по отношение на получаването на информация относно болестта,
навременно поставяне на диагноза и адекватно лечение.
В някои европейски страни с развити граждански общества като
Франция, Италия, Белгия и др. пациентите с редки болести са
обединени в устойчиви пациентски асоциации и федерации, които
- 97 -
предоставят специфична подкрепа и играят важна роля в процеса на

определяне на адекватна политика на всички нива.
Европейските здравни политици постигнаха широк консенсус по
отношение на основните проблеми, които трябва да бъдат разрешени от
здравните системи на техните държави. Списъкът е изключително ясен:
универсален достъп за всички граждани, ефективни грижи с цел
постигане на по‐добри здравни резултати, ефикасно използване на
източниците, висококвалифицирани служби и отговорност към нуждите
на пациентите. Страните в преход от Източна Европа и бившите Съветски
републики (СССР) срещат същите предизвикателства при здравното
финансиране, както и страните с изградена пазарна икономика: как да
мобилизират и разпределят поравно и ефикасно източниците за
финансиране така, че да задоволят нарастващата нужда и търсене на
здравни услуги. Реформата в здравния сектор включва намаляване на
прякото участие на държавата (вкл. децентрализация, приватизация и
административна реформа) и търсене на алтернативни източници за
финансиране с по‐широко участие от страна на неправителствения
сектор.
Неправителствените организации (НПО) играят важна роля за
достигане и мобилизиране на гражданското общество в развиващите се
страни. Те осигуряват за обществото експертност и опитност, каквито
правителствените служби не притежават, а така също подобряват
предоставянето на общественобазирани служби за първични здравни
грижи. Нещо повече ‐ НПО поначало имат доста голям успех при
изпълнението на проекти, които често водят до значителни подобрения
в здравния статус на хората, за които са предназначени. По този начин
партньорството между правителствата и НПО предоставя на НПО големи
перспективи и съответната доза работа за изпълнение. Нещо повече ‐
- 98 -
НПО осигуряват здравни услуги с особена насоченост към здравна

промоция, превенция и образование, докато държавните медицински
служби обикновено наблягат на вторичните и третичните здравни
грижи.
Пациентите с редки заболявания и техните семейства са с
незадоволени нужди по отношение на информация и медицински
грижи, те са изолирани и уязвими. Поради липсата на подкрепа от
страна на държавата те губят надежда в системата на здравеопазване и
в обществените служби. Всичко това превръща пациентите с редки
болести и техните семейства в дискриминирана, маргинализирана група
от обществото с нарушени човешки права по отношение на
получаването на информация за болестта, навременно поставяне на
диагноза и адекватно лечение.
Лекарите страдат от липса на информация за редките болести,
което води до значително закъснение при поставянето на точна
диагноза – важно условие за адекватно лечение, ако съществува такова.
Общопрактикуващите лекари, които събират данни за
здравноосигурителната система, са тези, които трябва да се имат
предвид преимуществено сред всички медицински професионалисти.
Това може да бъде постигнато чрез обучение, информационни и
образователни дейности с цел да се повиши степента на тяхната
образованост, отношение и умения за подобряване на диагностичния
процес и ускорено пренасочване към по‐високоспециализирани
медицински служби при подозрение за рядка болест при даден
пациент.
Обществото трябва да бъде запознато с проблемите на
пациентите с редки болести, техните семейства и лекуващи лекари, за
- 99 -
да се повиши толерантността, доброволното участие и представянето на

общественото участие в различни социални дейности.
Всички тези въпроси определят редките болести като значителен
общественоздравен проблем, който спешно трябва да бъде включен в
дневния ред на здравните мениджъри и политици.
4. Измерване на болестите и експозицията

В епидемиологията и социалната медицина редица фактори и
събития притежават само две възможни категории: жив ‐ мъртъв; случай
‐ контрола; експониран ‐ неекспониран и др. Честотата на тези
променливи се измерва със съотношения, относителни дялове и
коефициенти (Диаграма 6).
Съотношението (ratio) представлява количествена мярка за
взаимоотношенията между два (независими) коефициента или събития,
които може и да не бъдат част от един и същ знаменател. Например
съотношението мъжки/женски пол представлява броя на мъжете/броя
на жените.
Относителният дял (proportion) представлява съотношение, което
измерва броя на специфични (конкретни) събития спрямо общия брой
събития. Например пропорцията на мъжете пациенти в една болница е
равен на броя на мъжете пациенти/всички пациенти.
Коефициентът (rate) измерва дадено събитие в дадена популация
във времето. Лицата в знаменателя трябва да отразяват популацията, от
която са произлезли случаите в числителя. Числата в числителя и
знаменателя трябва да покриват един и същи период. Лицата в
знаменателя трябва да са „подложени на риск” за събитието, т. е. би
следвало да е възможно да им се случи това събитие.
- 100 -
мъже мъже брой случаи

x 10n
жени всички популация в риск
СЪОТНОШЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЕН КОЕФИЦИЕНТ

ДЯЛ
Диаграма 6. Съотношение, относителен дял и коефициент
Болестност (prevalence, P) е един от базовите епидемиологични

показатели. Изчислява се като броя случаи, разделени на популацията в
риск (Диаграма 7). Коефициентът на болестност е много ценен за
административни цели и се измерва обикновено чрез срезовите
проучвания. Представлява точно отражение (снимка) на
разпределението на болестта в определена популация към даден
момент.
Заболеваемост (incidence, I) е мярка на честотата, с която нови
случаи на заболяване се появяват в дадена популация през определен
период от време (Диаграма 7). Заболеваемостта може да се използва за
оценка на риска за дадено събитие през определен период от време.
• Всички случаи
Всички случаи (стари и нови)
Болестност = x 10n • Популация в риск
популация в риск
• Момент във времето
• Новооткрити случаи
Нови случаи
Заболеваемост = x Време x 10n • Популация в риск
популация в риск
• Интервал от време
Диаграма 7. Болестност и заболеваемост

- 101 -
Степента на поразяване (attack rate) е вариант на коефициента на

заболеваемост, приложен за строго определена популация,
наблюдавана за кратко време (през епидемия). Степента на поразяване
се измерва обикновено в проценти.
Вторичната степен на поразяване (secondary attack rate) измерва
честотата на поява на нови случаи на заболяване сред контактните на
вече известни болни, обикновено изразено в проценти.
Съотношение на случаите, завършващи със смърт (case fatality
ratio) е мярка за фаталните случаи, дължащи се на дадено заболяване
през определен период от време сред всички случаи на това заболяване
през същия период, обикновено изразено в проценти.
Болестността зависи от промените в заболеваемостта,
вирулентността и продължителността на заболяването, превенцията,
интервенциите, лечението, класификацията на случаите и др.
Изучаването на болестността и заболеваемостта в дадена популация
може да даде на епидемиолозите важна информация за протичащите
процеси:
Висока болестност + Висока заболеваемост Æ Епидемична
обстановка; ниско ниво на здравна превенция и лечение
Висока болестност + Ниска заболеваемост Æ добро ниво на
профилактична дейност, ниско ниво на лечение; възрастно
население с много хронични заболявания
Ниска болестност + Висока заболеваемост Æ ниско ниво на
профилактична дейност; епидемичност на инфекциозните
болести с високо ниво на смъртност; ефективно лечение
Ниска болестност + ниска заболеваемост Æ добро ниво на
здравеопазване с успешна превенция и лечение на
заболяванията.
- 102 -
5. Рискови фактори и оценка, систематична грешка

Най‐общо рискът представлява вероятността, с която дадено
събитие ще се случи. В епидемиологията рискът представлява
вероятността даден човек, изложен на определени рискови фактори, да
развие конкретно заболяване. Рисковите фактори са елементи,
свързани с повишен риск за развитие на заболяване или друго събитие,
свързано със здравето. Eкспозицията изразява контакта с рисковите
фактори преди развитието на заболяването. Експозицията може да се
случи в конкретен момент или през определен период от време.
Шансовете се определят като съотношението между вероятността за
даден изход към вероятността за друг изход. При дихотомни изходи
(случай, не‐случай) шансовете представляват съотношението на
вероятността за случай към вероятността за не‐случай. Ако рискът или
вероятността за случай е p, то шансовете за случай са p/(1‐p). Например,
ако вероятността за развитие на диабет е 0.07 (7%), тогава шансовете за
развитие на диабет са 0.07/0.93 = 0.075. Обикновено шансовете
надвишават риска. Стойностите на вероятността са ограничени в
интервала 0 – 1, докато шансовете могат да се изразяват с всяко
положително число.
Съществуват няколко количествени мерки за силата на причинно‐
следствената връзка между рисковите фактори и заболяването. Трите
най‐чести показателя за оценка на риска са относителен риск,
атрибутивен риск и съотношение на шансовете.
Относителен риск (relative risk, RR)

Относителният риск е съотношението на заболеваемостта в
експонираната група (IE) спрямо заболеваемостта в неескпонираната
група (INE) (Диаграма 8). Обикновено се измерва при кохортни и
- 103 -
експериментални проучвания. Относителният риск изчислява колко

пъти рискът за развитие на заболяване е по‐голям или по‐малък в
групата на експонирани или неекспонирани. Например RR=2.00 от
Диаграма 8 показва, че хората в експонираната група имат 2 пъти по‐
голям риск за развитие на заболяване в сравнение с неекспонираната
група.
Относителен IE vs. INE Описание

риск
0.01‐0.99 IE < INE Заболеваемостта в експонираната група е по‐
малка от тази на неекспонираната.
Експозицията има протективен ефект
(протективен фактор).
1.00 IE = INE Заболеваемостта в експонираната група е
същата, както на неекспонираната, т.e. няма
разлика според експозицията.
> 1.00 IE > INE Заболеваемостта в експонираната група е по‐
голяма от тази на неекспонираната. Рискът за
развитие на заболяване е x‐пъти по‐голям в
експонираната група.
Атрибутивен риск (attributable risk, AR)

Атрибутивният риск е разликата между заболеваемостта в
експонираната група (IE) и заболеваемостта в неекспонираната група (INE)
(Диаграма 8). Обикновено се измерва при кохортни и епидемиологични
проучвания. Атрибутивният риск измерва количеството абсолютен риск,
който може да се отдаде на експозицията на специфичен рисков фактор.
Например AR=0.10 от Диаграма 8 показва, че при елиминиране на
експозицията ще се предотвратят 0.1 събития на 100 души.
- 104 -
Група на експонирани
ЕКСПОЗИЦИЯ Случаи
20
20 човека IE = = 0.20
100
Популация
в риск 0.20
OddsE = = 0.25
Не-случаи 0.80
100 човека
80 човека
Време Време
Група на не-експонирани
Случаи
10
10 човека INE = = 0.10
Популация 100
в риск 0.10
OddsNE = = 0.11
Не-случаи 0.90
100 човека
90 човека
Относителен риск (RR) = IE / INE = 0.20 / 0.10 = 2.00

Атрибутивен риск (AR) = IE - INE = 0.20 - 0.10 = 0.10
Съотношение на шансовете (OR) = OddsE / OddsNE = 0.25 / 0.11 = 2.27
Диаграма 8. Относителен риск (RR), атрибутивен риск (AR) и

съотношение на шансовете (OR)
Съотношение на шансовете (odds ratio, OR)

Odds ratio е съотношение на шансовете за настъпване на дадено
събитие спрямо шансовете за ненастъпване на това събитие (Диаграма
8). Обикновено се измерва при епидемиологични проучвания тип
„случай‐контрола”. Показва колко пъти шансът за развитие на дадено
заболяване е по‐голям в експонираната (OddsE) или неекспонираната
група (OddsNE). Например OR=2.25 от Диаграма 8 показва, че хората в
експонираната група имат 2.25 пъти по‐голям шанс за развитие на
дадено събитие в сравнение с неекспонираната група.
- 105 -
Систематична грешка (bias)

Bias е систематична грешка в епидемиологичните проучвания,
която може да доведе до невалидни резултати и изводи. Съвременните
изисквания за качество на данните в епидемиологията изискват да се
контролира за многото източници на систематична грешка в
наблюдателните проучвания. Съществуват 3 основни вида систематични
грешки – свързани с подбора, информацията и замъгляващите
(confounding) фактори (Таблица 2). Грешките, свързани с подбора, са
изкривявания, получени в резултат на процесите, чрез които единиците
на наблюдение са избрани да попаднат в изучаваната популация.
Грешките, свързани с информацията, са изкривявания, получени в
резултат на неточности в измерването на характеристиките на
субектите, както и поради неправилна класификация. Грешките,
свързани със замъгляващите фактори, са изкривявания в
интерпретацията на откритията поради неотчитане на ефекта на други
рискови фактори, освен тези, чиято експозиция се изследва.
Таблица 2. Видове систематични грешки и възможни начини за

контрол
Видове грешки Мерки за контрол
Грешки, свързани с подбора (selection bias)
Собствен подбор Извадка от репрезентативна популация
Избор на контроли Съответствие (matching)
Липса на рандомизация Случайна извадка
Преждевременно Скъсяване на проучването, повече включени
напуснали пациенти пациенти в проучването
Грешки, свързани с информацията (Information/misclassification bias)
Грешка в събиране на Стандартизация на инструментариума на
- 106 -
информацията проучването
Грешка в припомняне на Повторни изследвания
информацията
Погрешно Системно коригиране
класифициране
Грешка на Предварително обучение на
наблюдаващия изследователите, повторни изследвания
Грешки, свързани със Рандомизация (randomization), ограничение
замъгляващите (restriction), съответствие (matching),
фактори стратификация (stratification) и статистическо
(confounding bias) моделиране
6. Епидемиологични проучвания
Една от целите на епидемиологията е да открие и докаже
причинно‐следствена връзка между експозицията на рисков фактор и
резултата. Главен инструмент за това са епидемиологичните
проучвания. Те биват два основни вида – наблюдателни и
експериментални (Диаграма 9).
Наблюдателните проучвания не включват интервенции и
събитията следват своя естествен ход на развитие. Изучава се промяната
на една характеристика във връзка с друга. Изследва се появата и
разпространението на болестите и се осигурява полезна информация,
която може да подпомогне и инициира по‐нататъшна изследователска
работа по проблема. Наблюдателните проучвания се разделят на
описателни и аналитични. Описателните проучвания нямат контролна
група или група за сравнение, докато аналитичните може да имат група
пациенти за контрол или сравнение (случай‐контрола, кохортни
- 107 -
проучвания и др.). Аналитичните проучвания се използват при тестване

на хипотези за значение на етиологични фактори за поява на болестите.
Експерименталните проучвания винаги имат контролна група или група
за сравнение. Изследователят може да контролира експозицията,
обикновено по рандомизиран начин.
• Наблюдателни проучвания БЕЗ контролна или

– Описателни проучвания сравнявана група
– Аналитични проучвания
• Екологични
СЛОЖНОСТ
• Срезови Контролна ИЛИ

сравнявана група
• Случай-контрола
• Кохортни
• Експериментални проучвания Експериментална +
контролна група
• Рандомизирани контролирани
проучвания
• Полеви проучвания
• Проучвания върху групи от населението
Диаграма 9. Видове епидемиологични проучвания
Проучванията на етиологията на болестите могат да бъдат

подредени от по‐лесни и бързи изследвания, целящи откриване на
изследователска хипотеза, към по‐сложни и продължителни, насочени
към оценка и доказване/отхвърляне на тази хипотеза. Според тези
критерии епидемиологичните проучвания могат да бъдат:
1. Доклад на случай
2. Серия от случаи
3. Екологични проучвания
4. Срезови проучвания
5. Проучвания “случай‐контрола”
- 108 -
6. Кохортни проучвания
7. Интервенционни/контролирани проучвания
Доклад на случай и серия от случаи

Докладите на случаи представляват детайлно описание и
презентация на един или няколко случая. Използват се широко в
изследователската работа при редките болести за представяне на нови
заболявания и синдроми или необичайно протичане на обичайна
болест.
Предимства на докладите на случаи:
Единственият начин за описание и публикуване на редки
болести и синдроми ИЛИ необичайно протичане на
обичайна болест
Източник на хипотези за етиологията, лечението и изхода от
заболяване, които може да бъде по‐късно оценени чрез по‐
сложни епидемиологични проучвания
Осигуряват много подробна и важна информация за
патогенезата, развитието и лечението на болестите
Служат за мост между лабораторната и клинична
изследователска работа.
Недостатъци на докладите на случаи:
Силно податливи на систематична грешка поради малкия
брой случаи особено когато докладите коментират лечение
или преживяемост
Не могат директно да бъдат пренесени в клиничната
практика поради високото ниво на несигурност.
Серия от случаи е проучване на по‐голяма група пациенти с една
болест. Представлява описателно проучване без контролна група или
- 109 -
група за сравнение. Сериите от случаи описват клиничното развитие и

лечение на група пациенти, обикновено събрани към даден момент във
времето.
Екологични проучвания
При екологичните проучвания единици на изследване са
популации (групи, общности или политически единици). Представлява
ефикасен и икономически изгоден епидемиологичен дизайн, който
може да се възползва от вече събрани за други цели данни. Няма
времево измерение подобно на срезовите проучвания.
Предимства на екологичните проучвания:
Лесно получаване на данни
Няма контакт с индивиди или проследяване
Източници на хипотези за етиологичната връзка между
експозиция и болест.
Недостатъци на екологичните проучвания:
Нямат времево измерение Æ не могат да докажат
причинно‐следствена връзка
Не могат да докажат, че причинна връзка наистина
съществува
Екологична заблуда (ecological fallacy) – грешката, която се
получава, когато изследователи директно пренасят
наблюдаваните асоциации и връзки от популационно на
индивидуално ниво.
Срезови проучвания
При срезовите проучвания единиците на наблюдение се подбират
без оглед на болестния им статус и се изучават към даден момент във
- 110 -
времето (Диаграма 10). Наричат се още „проучвания за

разпространение” (prevalence studies), тъй като срезовите проучвания
нямат времево измерение и не могат да определят заболеваемост.
Срезовите проучвания могат да бъдат описателни или аналитични.
популация
неприемливи приемливи
участват не участват
Експонирани Експонирани Не експонирани Не експонирани

% % % %
Лош изход Добър изход Лош изход Добър изход
Диаграма 10. Дизайн на срезово проучване
Предимства на срезовите проучвания:

Могат да изучават цели популации или репрезентативни
извадки
Предоставят информация за болестността
Добри възможности за генерализиране на резултатите.
Недостатъци на срезовите проучвания:
Нямат времево измерение Æ не могат да докажат
причинно‐следствена връзка
Податливи на систематични грешки, свързани с подбора и
класификацията
Трудно приложими при редките болести
- 111 -
Оценка на риска при срезовите проучвания може да бъде

направена с помощта на таблица 2x2.
Експозиция Болни Здрави Общо
Да a b a+b
Не c d c+d
Всичко a+c b+d a+b+c+d
Болестност в групата на експонираните = a / (a+b)

Болестност в групата на неекспонираните = c / (c+d)
Съотношение на шансовете = a*d / b*c
Съотношение на болестността = Болестност в групата на
експонираните/Болестност в групата на неекспонираните
Проучвания „случай‐контрола”
Проучванията „случай‐контрола” се осъществяват назад във
времето от изхода към експозицията (Диаграма 11). Представляват
сравнителни проучвания на две или повече групи индивиди, подбрани
съобразно това дали имат конкретна болест (СЛУЧАИ), или нямат
същата тази болест (КОНТРОЛИ). Проучванията „случай‐контрола” имат
ретроспективен дизайн и могат да използват налични или нови случаи.
Тъй като проучванията „случай‐контрола” подбират участниците според
наличие или отсъствие на дадено заболяване, този дизайн не може да
установи каква е заболеваемостта или болестността, освен ако няма
точни данни за размера на популацията. Специално внимание се
изисква за стриктното дефиниране на включващи и изключващи
критерии, както и за правилния подбор на случаи и контроли.
- 112 -
Минало Сега
ВРЕМЕ
Има Няма
Популация
експозиция експозиция Има
Извадка с болестта
събитие
случаи
Има Няма Популация

експозиция експозиция Няма
Извадка без
събитие
болестта
контроли
ВРЕМЕ
Минало Сега
Диаграма 11. Дизайн на проучване „случай‐контрола”
Предимства на проучванията „случай‐контрола”:

Подходящи за редки болести
Ефикасни по отношение на време и ресурси
Приложими за бърза оценка при хроничните болести
Могат да бъдат използвани за изследване на нови хипотези
Недостатъци на проучванията „случай‐контрола”:
Трудно установимо дали причината предхожда резултата
Податливи на систематични грешки, свързани с подбора и
класификацията
Липса на репрезентативност
Косвена оценка на риска
Неподходящи при редки експозиции
- 113 -
Първата стъпка при дизайна на проучванията „случай‐контрола”

е подборът на случаите. Втората стъпка е съответствие (matching) –
процедура по балансиране на изследваните групи по отношение на
основните социално‐демографски фактори (пол, раса, възраст,
образование, социално‐икономически статус и др.). Прилага се също и
за контролиране на техния замъгляващ ефект върху изхода. Може да
бъде извършена на групово (frequency matching) или индивидуално
ниво (pair matching). Третата стъпка е елиминирането на
систематичната грешка (bias). Най‐честите систематични грешки при
тези проучвания са свързани с подбора, информацията, погрешно
съответствие (mismatching) и прекалено подробно съответствие
(overmatching)
Оценка на риска при проучванията „случай‐конрола” може да

бъде направена с помощта на таблица 2x2.
Да a b a+b
Не c d c+d
Съотношение на шансовете (OR) = a*d / b*c

Атрибутивен риск (AR) на експонираните =
= (OR – 1) x100 / OR
Кохортни проучвания
При кохортните проучвания, наричани още „проследяване”
(follow‐up), група от хора, без да имат определена болест, се
проследяват за даден период от време, за да се установи колко от тях
- 114 -
ще заболеят от тази болест (Диаграма 12). Заболеваемостта при

експонираните се сравнява със заболеваемостта при неекспонираните.
От изследваната популация в риск се взима добре дефинирана група от
хора (кохорта), поради което проучването се нарича кохортно.
Кохорта е група хора, споделящи общи характеристики или
преживяване през определен период от време (напр. родени, напускат
училище, приети в болница и др.). Главната особеност е, че кохортното
проучване протича от причината към следствието. Този дизайн може да
установи заболеваемостта от нови случаи, които възникват през
периода на проследяване.
Кохортните проучвания могат да бъдат ретроспективни или
проспективни. Проспективните измерват експозицията в кохорта, след
което проследяват кохортата за определен период от време и
мониторират появата и развитието на болестта. При ретроспективните
изследователят определя популация, която има съществуващи отпреди,
исторически данни за експозиция. След това се анализира какво се е
случило на експонираните и неекспонираните индивиди през времето и
случаите на заболяване в двете групи се сравняват. В сравнение с
проспективното ретроспективното кохортно проучване отнема
сравнително по‐кратко време, тъй като периодът за проследяване е вече
приключил.
- 115 -
Сега Бъдеще
ВРЕМЕ
Със Без
Популация ЕКСПОНИРАНИ заболяване заболяване
в риск
НЕ
ЕКСПОНИРАНИ
Със Без
заболяване заболяване
Извадка
ВРЕМЕ
Диаграма 12. Дизайн на кохортно проучване
Класически пример за кохортно проучване е изследването

Framingham Heart, проведено съвместно между Националния институт
за сърдечни, белодробни и кръвни болести (САЩ) и Бостънския
университет. Целта на проучването Framingham Heart е да
идентифицира общите фактори, водещи до сърдечносъдови
заболявания (ССЗ), чрез проследяването им за дълъг период от време в
голяма група участници, без явни симптоми на ССЗ или без понесен
сърдечен или мозъчен инфаркт.
Включени са 5209 мъже и жени на възраст между 30 и 62 години
от град Фрамингам (Масачузетс), при които се проведе първият етап на
обстойно физикално изследване и обследване на начина на живот,
които по‐късно се анализират в общи модели, свързани с развитието на
ССЗ. От 1948 г. на включените в проучването се извършва подробно
медицинско обследване с анамнеза, физикално изследване и
лабораторни тестове на всеки две години. През 1971 г. в проучването на
Бостънския университет е включена втора група, наречена втора
- 116 -
генерация ‐ 5124 деца на участниците в първата група и техните съпруги.

Те също участват в подобни прегледи. През април 2002 г. проучването
навлезе в нова фаза: включване на трета генерация от участници,
внуците на участниците от първата група. Тази стъпка е жизненоважна
за подобряване на разбирането за сърдечните заболявания и как те се
отразяват в семейството. С помощта на още една генерация от
участници проучването може да разкрие основните причини за ССЗ и да
спомогне за развитието на нови и по‐добри начини за профилактика,
диагностика и лечение на ССЗ. Третата генерация е завършена в средата
на 2005 г. с 4095 участници.
Внимателното наблюдение на извадките от проучването
Фрамингам през годините помага за разкриването на основните
рискови фактори за ССЗ – високо кръвно налягане, висок холестерол,
тютюнопушене, затлъстяване, диабет и липса на физическа активност –
както и много ценна информация за други фактори с отношение към
този проблем, като нивата на кръвните триглицериди и HDL, възраст,
пол и психологическите фактори. Това проучване е довело до
публикуването на около 1400 статии във водещи медицински списания.
Концепцията за рисковите фактори на ССЗ се е превърнала в неразделна
част от модерната медицина и е довела до развитието на ефективно
лечение и профилактика в клиничната практика.
Предимства на кохортните проучвания:

Подходящи за редки експозиции
Могат да установят причинно‐следствена връзка
Осигуряват информация за заболеваемостта
Могат да изследват няколко резултата от една експозиция
- 117 -
По‐малко чувствителни за грешки поради субективност и

технически причини
Недостатъци на кохортните проучвания:
Скъпи и отнемащи много време
Преждевременно отпаднали пациенти могат да доведат до
систематична грешка на пoдбора
Изискват големи популации и извадки
Етични проблеми
Оценка на риска при кохортните проучвания може да бъде

направена с помощта на таблица 2x2.
Да a b a+b
Не c d c+d
Заболеваемост на експонираните (IE) = a / (a+b)

Заболеваемост на неекспонираните (INE) = c / (c+d)
Относителен риск (RR) = IE / INE
Атрибутивен риск = IE ‐ INE
Интервенционни проучвания
Интервенционното проучване представлява проследяващо
експериментално изследване, при което изучаваната експозиция се
прилага от изследователя (Диаграма 13). Целта на интервенционните
проучвания е да разкрият възможна причинно‐следствена връзка чрез
експониране на една или повече групи от пациенти на действието на
даден фактор (лечение) и след това се сравнят резултатите с една или
- 118 -
повече контролни групи, които не са били експонирани на същия

фактор. При този тип проучвания изследователят решава кои субекти да
бъдат „експонирани” и кои не, поради което в епидемиологията
интервенционните проучвания се считат за най‐близкия аналог на
лабораторния експеримент.
Интервенционните проучвания могат да бъдат:
Изпитания върху групи от хора – изследователско
проучване, проведено в реални човешки общности, което
може да включва интервенции на индивидуално ниво, на
групово ниво, както и смесени
Клинични проучвания – изследователско проучване,
тестващо нови методи за скрининг, превенция, диагностика
или лечение на заболяване, проведено в болнична
обстановка
Лабораторни експериментални проучвания ‐
изследователско проучване, обикновено провеждано на
животни или тъкани в лаборатории.
ВРЕМЕ
Не-експонирани
Разпределяне
Извадка за Оценка
интервенция
Експонирани
ВРЕМЕ
Диаграма 13. Дизайн на интервенционно проучване
- 119 -
Видове интервенции:
Профилактични – насочени към превенцията (напр.
изпитание на нова ваксина)
Диагностични – насочени към оценка на нова диагностична
процедура (напр. сравняване на нов лабораторен тест със
златен стандарт)
Терапевтични – насочени към лечение (напр. изпитание на
ново лекарство)
Видове контролни групи

Плацебо контролна група
Контролна група доза‐отговор
Активна контролна група
Контролна група без лечение
Историческа контрола
Клиничните проучвания могат да бъдат рандомизирани

контролирани проучвания и нерандомизирани проучвания
(полуексперименти). Рандомизираното клинично проучване (РКП) е
проспективно изследване, което оценява ефекта на дадена интервенция
чрез сравняване на изхода за участниците между произволно
определени третирани и контролни групи. РКП са златният стандарт при
внедряването на нови лекарства.
Рандомизираните клинични проучвания имат 4 фази:
Фаза I – ранно проучване за определяне на нивата на
нетоксичните дозировки при животни или малки групи от
здрави доброволци. Оценява сигурността, толерирането,
фармакокинетиката и фармакодинамиката на терапията.
- 120 -
o Проучване на единична покачваща доза (ЕПД) ‐ на

групи от няколко пациенти се дава малка доза от
лекарството и се наблюдават за определен период.
При липса на странични действия на друга група
пациенти се дава по‐голяма доза и така, докато се
появят непоносими странични ефекти. На този етап се
казва, че лекарството е достигнало максималната
поносима доза (MПД).
o Проучване на множествена покачваща доза (MПД)
– провежда се за по‐пълно разбиране на
фармакокинетиката и фармакодинамиката на
лекарството. При това проучване група пациенти
получава ниска доза от лекарството, като тази доза се
увеличава последователно до едно предварително
определено ниво. Редовно се събират биологични
проби, които се анализират с цел разбиране на
метаболизма на лекарството in vivo.
Фаза II – оценява клиничната ефикасност от терапията.
o Фаза IIA – оценява изискванията за дозиране
o Фаза IIB – оценява ефикасността.
Фаза III – потвърждава ефективността, наблюдава
страничните ефекти и прави сравнение с други алтернативи
за лечение. Успешните РКП в тази фаза могат да
кандидатстват за регистрация и маркетингово одобрение
пред регулаторните лекарствени власти като Европейската
агенция за лекарствени средства (European Medicines
Agency, EMEA), Food and Drug Administration (FDA) в САЩ и
др.
- 121 -
Фаза IV – има за цел да се открият редки и дълготрайни

странични ефекти сред много по‐голяма популация и
продължителен период от време.
Основни термини и елементи на рандомизираните клинични

проучвания:
Рандомизация – метод за разпределяне на пациентите към
две или повече терапевтични възможности, при който всеки
пациент има еднакъв шанс да получи всяко от леченията. То
минимизира разликите между групите в зависимост от
систематичната грешка и потенциалните замъгляващи
фактори чрез равномерно разпределение на хората с
определени характеристики между групите (експериментни
и контролни).
o Просто рандомизиране – случайно разпределение на
пациентите по групи, обикновено чрез таблицата за
случайни номера или компютърно генерирани
случайни номера.
o Кластърно (блоково) рандомизиране – провежда се
по групи от пациенти (блокове) или общности, където
единиците са случайно разпределени за интервенция
или неинтервенция.
o Стратифицирано рандомизиране – провежда се при
нехомогенни популации вътре в групите, в зависимост
от определени характеристики на участниците
(възраст, пол или тежест на заболяването). Целта е да
се осигури добър баланс на тези фактори в групите.
- 122 -
Маскиране – метод, който гарантира, че субектът,

изследователят или този, който отчита резултатите, не знае
какво е разпределението по интервенции. Маскирането се
използва за намаляване на потенциалната систематична
грешка.
o Отворено проучване – на всички участници е
известно назначеното лечение.
o Единично сляпо – само субектът не е наясно с
назначеното лечение.
o Двойно сляпо – субектът и изследователят не са
наясно с назначеното лечение.
o Тройно сляпо – субектът, изследователят и този, който
отчита резултатите, не са наясно с назначеното
лечение.
Укриване на разпределението (Allocation concealment) е
термин, който се използва за описване на процедурата по
защита на рандомизирането така, че разпределението на
лечението да остане неизвестно, докато пациентът не бъде
включен в проучването. Изследователите не са наясно за
точните детайли по реализиране на избраното
рандомизиране. Укриване на разпределението може да се
направи чрез:
o Последователно номерирани, плътни, запечатани
пликове (SNOSE)
o Последователно номерирани контейнери
o Фармакологично контролирани
o Централна рандомизация
- 123 -
Комплайънс – определя колко стриктно пациентите,

рандомизирани в дадено проучване, следват медицинските
препоръки и лечение. Това е важен елемент, особено при
извънболнични клинични проучвания.
Плацебо – фармацевтично вещество, което не притежава
активно действаща съставка. В слепите проучвания
обикновен плацебото е направено така, че да имитира
активния продукт.
Мултицентрово проучване – провежда се в повече от един
медицински център или болница, като по този начин се
събира по‐голяма бройка участници. Дава се възможност за
включване на по‐голяма гама от популационни групи и за
сравнение на резултатите между центровете.
N‐oт‐1 клинично проучване – на пациента се дава едно или
друго лечение (или плацебо), като се използва двойно
слепият начин за кратък период от време. След всеки
период се оценяват резултатите.
Период на очистване – период в клинично проучване, през
който субектите не получават лечение, и по този начин се
елиминират ефектите от предишните лечения.
Intention‐to‐treat анализ – анализ според назначеното
лечение, получено от пациентите. Ефектът на дадено
лечение може да бъде най‐добре оценен чрез преценка на
намеренията за лечение на субекта (режима на планирано
лечение), отколкото от провежданото лечение.
Описателен анализ (еxplanatory analysis) – анализ според
полученото лечение, за което пациентите са
рандомизирани.
- 124 -
Ефикасност – способността на лечението да доведе до

благоприятни ефекти при тестуваната доза и при
заболяването, за което е предназначено.
Ефективност – желаната мярка за действието на лекарството
върху дадена болест или състояние, демонстрирано чрез
неоспорими факти от адекватни и добре контролирани
изследвания.
Етика при клиничните и експериментални проучвания

Информирано съгласие – процес, при който субектът
доброволно дава съгласието си да участва в определено
проучване.
o Най‐напред трябва да се даде пълна информация за
проучването на потенциалния участник.
o Информацията трябва да бъде представена по
разбираем начин, взимайки предвид интелектуалните
възможности на пациента. При ограничени такива
възможности, както при деца или умствено
изостанали, се търси съгласието на трета страна.
o Съгласието трябва да бъде напълно доброволно, без
принуда и всякакво влияние.
Оценка на рисковете и ползите – опасностите на дадено
проучване не трябва да надхвърлят ползите от него.
Подбор на субектите – трябва да са налице честни
процедури за подбор на субектите за дадено проучване.
Изследователите не трябва да избират определени
пациенти, защото ги харесват или защото търсят нежелани
хора за особено рисковани експерименти.
- 125 -
Предимства на интервенционните проучвания:

Предоставят силни доказателства за причинност
Могат да изследват няколко резултата от една експозиция
Допускат се по‐малко систематични грешки, свързани с
наблюдение, субективност, технически детайли.
Недостатъци на интервенционните проучвания:
Скъпи и отнемащи много време
Преждевременно отпаднали пациенти могат да доведат до
систематична грешка на пoдбора
Етични проблеми.
Модерни епидемиологични дизайни

Модерните епидемиологични дизайни дават на изследователите
полезен инструментариум за прецизна работа. Повечето от тези
дизайни са разработени през последните години като вариации на
класическите епидемиологични проучвания, което ги прави подходящи
за по‐особени ситуации и изследователски цели.
Кохортни проучвания с променлива експозиция и

проследяване
o Изисквания: Промени в експозицията по време на
проследяването; заболеваемостта се очаква да се
променя заедно с променящата се експозиция.
o Дизайн: Оценка на изхода по блокове, които са
разделени от сравнително еднакви и хомогенни моменти
на експозиция. Оценят се и се докладват самостоятелно
коефициентите за заболеваемост за всеки отделен
момент на експозиция.
- 126 -
Проучвания „случай‐контрола” със съответствие по време и

други фактори
o Изисквания: Рискът за болест или експозиция варира във
времето и сред подгрупите на популацията.
o Дизайн: Предварителна идентификация на всички
характеристики, които могат да бъдат предсказващи за
риска от възникване на заболяване и които могат да
бъдат асоциирани с експозицията и времето.
Проучвания „случай‐контрола” с неслучайно подбрани

контроли
o Изисквания: Не е възможно да се направи случаен
подбор в популацията, от която произлизат случаите.
Например, ако случаите идват от болница или клиника,
която не е единствената, обслужваща региона.
o Дизайн: Процес на подбор, статистически несвързан с
всички рискови фактори и експозиции. Например може
да се вземат за контроли пациенти от същата болница, но
с друго заболяване, за да може да се осигури
представителност на популацията, от която произлизат
случаите.
Проучвания „случай‐контрола” с контроли от болница

o Изисквания: Болест, водеща винаги до прием в болница.
o Дизайн: Болницата се приема за административна
единица на изследването. Пациенти от същата болница,
но с други болести може да се използват за контроли.
- 127 -
Прекръстосани (crossover) проучвания

o Прекръстосаните проучвания представляват кохортни
изследвания, при които индивидите оформят единицата
на стратификация. Всеки субект служи сам на себе си като
контрола. По този начин всички личностни
характеристики по време на проследяването ще бъдат
елиминирани като потенциални замъгляващи фактори.
o Прекръстосаните проучвания са особено ефикасни при
сравнение на 2 или повече лечения, които се опитват да
контролират болестния процес. Всеки субект получава
всяко от леченията съгласно предварително определена
последователност.
o Основен недостатък на това проучване е ефектът на
пренасяне (carryover effect) на остатъчното действие на
предходното лечение. Поради това прекръстосаните
проучвания не могат да се използват при лечения, които
се очаква да излекуват напълно пациента.
o При всички прекръстосани проучвания е необходим
период на очистване (washout period) при смяна на
терапиите. Този период трябва да бъде достатъчно дълъг,
за да може всички остатъчни ефекти да изчезнат.
Проучвания „случай‐кохорта”
o Изисквания: Високи разходи или невъзможност за
осигуряване на медицинската документация на хората в
кохортата.
- 128 -
o Дизайн: Случаен подбор на извадка от цялата кохорта,

като се осигурява медицинската информация само за тях
и за всички случаи.
Propensity scores
o Изисквания: Всички възможни фактори, за които трябва
да се осигури съответствие (matching), са много.
o Дизайн: Извършва се логистичен регресионен анализ на
асоциацията между всички предиктори и изхода.
Изчислява се индивидуална стойност на всеки пациент,
получена на базата на регресионното уравнение, което
представлява „склонността” (propensity) на индивида.
Получените propensity scores допълнително се
стратифицират и анализират.
Скрининг и диагностични тестове

Тестовете за скрининг се използват за откриване на хора, които са
асимптоматични, но може да имат заболяване в начална фаза.
Диагностичните тестове се използват за откриване на хора, които имат
специфична индикация за възможно заболяване. Развитието на
медицината и науката води до поява на нови скрининг и диагностични
тестове, чиято характеристика следва да бъде оценена и сравнена с вече
установените златни стандарти.
- 129 -
Характеристиката на скрининг и диагностичните тестове може да

бъде оценена с помощта на таблица 2х2:
ТЕСТ БОЛЕН ЗДРАВ ОБЩО
ПОЛОЖИТЕЛЕН a (TP) b (FP) a+b
ОТРИЦАТЕЛЕН c (FN) d (TN) c+d
ВСИЧКО a+c b+d a+b+c+d
Легенда:
o Истински положителни (True Positive, TP) Æ болни
хора с положителен тест
o Фалшиво положителни (False Positive, FP) Æ здрави
хора с положителен тест
o Фалшиво отрицателни (False Negative, FN) Æ болни
хора с отрицатeлен тест
o Истински отрицателни (True Negative, TN) Æ здрави
хора с отрицателен тест
Чувствителност (Sensitivity, Se) Æ показва колко добър е

тестът при доказване на болните хора
o Se = a / (a+c)
Специфичност (Specificity, Sp) Æ показва колко добър е
тестът за правилното изключване на хората без заболяване
o Sp = d / (b+d)
Положителна предиктивна стойност (Positive predictive
value, PPV) Æ дава информация, ако тестът на човек е
положителен, каква е вероятността да има заболяване
o PPV = a / (a+b)
- 130 -
Отрицателна предиктивна стойност (Negative predictive

value, NPV) Æ дава информация, ако тестът на човека е
отрицателен, каква е вероятността да няма заболяване
o NPV= d / (c+d)
Точност (Accuracy, Ac) Æ показва каква част от всички
тестове са дали правилен резултат
o Ac = (a+d) / (a+b+c+d)
Съотношение на вероятностите за положителен тест
(Likelihood ratio of a positive test, LR+) Æ показва колко
вероятно е да се получи положителен тест при болен човек,
отколкото при такъв без заболяване
o LR(+) = Se / (1 ‐ Sp)
Съотношение на вероятностите за отрицателен тест
(Likelihood ratio of a negative test, LR‐) Æ показва колко
вероятно е да се получи отрицателен тест при човек без
заболяването, отколкото при болен
o LR(‐) = (1 ‐ Se) / Sp
Разграничаваща стойност (Cut‐off value) Æ числовата
стойност на резултат от тест, над/под която тестът се приема
за положителен/отрицателен. Свободно решение между
норма и абнормност.
o Нисък cut‐off Æ Висока чувствителност и ниска
специфичност
o Висок cut‐off Æ Ниска чувствителност и висока
специфичност
За сравняване на характеристиките на алтернативни тестове, без

да се избира предварително критерий за позитивност и разграничаваща
- 131 -
стойност, се използва кривата на оперативни характеристики на

отговора (receiver operating characteristic, ROC) за всеки от тестовете
(Диаграма 14). ROC кривата показва стойностите на чувствителността и
специфичността, асоциирани с всяка възможна разграничаваща
стойност, като по този начин графиката дава цялостна картина на
характеристиките на теста. Пунктираната ROC линия от долния ляв до
горния десен ъгъл на графиката означава, че тестът не е по‐добър от
случайност. Колкото кривата е по‐близко до горния ляв ъгъл, толкова по‐
точен е тестът (висока чувствителност и висока специфичност). На една
графика може да се построят ROC криви на няколко теста и съответните
области под кривите (areas under the curve, AUC) да се сравнят със
статистически тестове.
Диаграма 14. Receiver operating characteristic (ROC) крива
Теоретично скрининг или диагностичен тест трябва да има

максимална чувствителност и специфичност. Това не може да бъде
лесно постигнато, ето защо изследователите трябва да решат кои
- 132 -
параметри от характеристиките на теста най‐добре покриват

поставените цели.
o По‐чувствителни тестове
o Ако ранното откриване на случаи е съдбоносно за
тяхното лечение или преживяемост
o Ако лечението на фалшиво положителните не е много
скъпо и ангажиращо
o По‐специфични тестове:
o Ако ранното откриване на случаи не оказва значимо
въздействие върху преживяемостта.
o Ако системата на здравеопазване има малки ресурси
o Ако фалшиво положителните резултати могат да
наранят пациента физически, емоционално или
финансово.
- 133 -
Практически задачи за упражнение:

Задача 1
Проведено е срезово проучване на хипертонията и навиците за пушене
сред студенти втори курс по медицина. Анкетирани са общо 400
студента. Разпределението по тютюнопушене и хипертония е
представено на следната таблица::
Хипертония
Тютюнопушене Има Няма Общо
Да 138 62 200
Не 104 96 200
Всичко 242 158 400
Направете оценка на риска на анкетираните студенти.
Задача 2
Кохорта от 1200 пациента със захарен диабет е проследена за 3 години с
цел да се установи тежестта на заболяването върху бъбреците и риска от
развитие на терминална бъбречна недостатъчност (ТБН). Приложено е
нова терапия на 400 от тях за оценка на евентуален позитивен ефект и
значимо отлагане на развитието на бъбречни усложнения и ТБН.
Резултатите от проучването са представени на следната таблица:
ТБН (след 3 години)
Нова терапия Има Няма Общо
Да 52 348 400
Не 191 609 800
Всичко 243 957 1200
- 134 -
Оценете ефекта на новото лечение върху отлагане на развитието на

бъбречни усложнения при пациентите със захарен диабет.
Задача 3
Болестта на Фабри e X‐сързано лизозомно нарушение, което води до
прекомерно натрупване на гликосфинголипиди в съдовия ендотелиум
на някои органи. Прогресивното ендотелно натрупване на
гликосфинголипиди е свързано с клинични прояви от страна на кожата,
бъбреците, сърцето, мозъка и периферната нервна система.
Болестността от Фабри е приблизително 1 на 40 000.
Направете дизайн на епидемиологично проучване за откриване на

генна мутация при това заболяване.
- 135 -
ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ
АР Атрибутивен риск
DG SANCO Health and Consumer Protection Directorate General at the
European Commission
DSS Demographic Surveillance Systems
ECDC European Centre for Disease Prevention and Control
ECHI European Community Health Indicators
ЕС Европейски съюз
СП Семейно планиране
HIS Health Interview Surveys
ICD International classification of diseases
OR Съотношение на шансовете
РБ Редки болести
RR Относителен риск
ППИ Полово предавани инфекции
ООН Организация на обединените нации
СЗО Световна здравна органзация
- 136 -
Литература
Armenian, Haroutune K., Jonathan M. Samet (eds). Epidemiology in the year 2000 and
beyond.Epidemiologic Reviews 2000; 22(1):1‐185
Armitage P. National Health Survey Systems in the European community.

International Journal of Epidemiology 1976;5(4):321‐6.
Aromaa A. Health observation and health reporting in Europe. Rev Épidem. et Santé
Publ. 1998;46:481‐490.
Beaglehole, R., Bonita, R., Kjellström, T. Basic Epidemiology. World Health

Organization, Geneva, 2000
Birth Control Guide. Food and Drug Administration 12/03
Bolton‐Smith C, Woodward M, Tunstall‐Pedoe H, Morrison C. Accuracy of the

estimated prevalence of obesity from self reported height and weight in an adult
Scottish Population. Journal of Epidemiology and Community Health 2000;54:143‐
148.
Borisov V. Helath policy and mangement, Graficonsult, Sofia, 1998
Borisov V. Methodology of social medicine. Sofia, 1990
Böthig S, WHO MONICA Project. WHO MONICA Project: Objectives and design.
International Journal of Epidemiology 1989;18(3, Suppl 1):S29‐37.
Brockington, C. Fraser. The history of public health. In: W. Hobson (ed), Theory and
practice of public health. NY, Oxford, 1979, 1‐8.
Brown B.A., Long H.L., Gould H., Weitz T, Milliken N. A Conceptual Model for
Recruitment of Diverse Women into Research Studies. Journal of Women's Health &
Gender‐Based Medicine 2000;9(6):625‐631.
Carter W.B., Elward K., Malmgren J., Martin M.L., Larson E. Participation of older
adults in health programs and research: A critical review of the literature. The
Gerontologist 1991;31(5):584‐592.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Principles of epidemiology. Self‐
study Course 3030‐G, Second edition, Atlanta, 2001
Clark SJ. Evaluating the Performance of Demographic Surveillance Systems: Adult

Mortality. In: Adult Mortality in the Developing World: Methods and Measures,
Marconi Conference Center, California July 8‐11, 2004
Committee for the Study of the Future of Public Health. The future of public health.
Washington, DC, National Academy Press, 1988.
Commonwealth Department of Health and Family Services. Therapeutic Goods

Administration. ORPHAN Drug Program. Canberra Australia, Jan. 1998.
Cook DJ. Randomized trials in single subjects: the N of 1 study. ‐ Psychopharmacol

Bull, 32, 1996, 3, 363‐7.
- 137 -
David Byrne. Enabling Good Health for all. A reflection process for a new EU Health
Strategy. European Commission, 15 July 2004
Dawber, Thomas R.: The Framingham Study. Cambridge, Mass.: Harvard, 1980.
de Marco R, Verlato G, Zanolin E, Bugiani M, Drane JW. Nonresponse bias in EC

Respiratory Health Survey in Italy. European Respiratory Journal 1994;7(12):2139‐45.
Definitions and indicators in family planning, maternal & child health and
reproductive health used in the WHO regional office for Europe. Department of
Reproductive Health and Research, Family and Community Health, World Health
Organization, Geneva, 2001
Dimitrov I. Social Medicine. 2nd ed., Plovdiv, 2002
European Commission. Commission Decision of 15 December 2004 setting up an

executive agency, the 'Executive Agency for the Public Health Programme', for the
management of Community action in the field of public health ‐ pursuant to Council
Regulation (EC) No 58/2003 (2004/858/EC)
European Commission. Common Position (EC) No 28/2002 of 14 February 2002

adopted by the Council, acting in accordance with the procedure referred to in Article
251 of the Treaty establishing the European Community, with a view to adopting a
Directive of the European Parliament and of the Council setting standards of quality
and safety for the collection, testing, processing, storage and distribution of human
blood and blood components and amending Directive 2001/83/EC. Official Journal C
113 E , 14/05/2002 P. 0093 ‐ 0108:
European Commission. Council conclusions of 2 December 2003 on healthy lifestyles:

education, information and communication. Official Journal C 22, 27/01/2004 P. 0001‐
0002:
European Commission. Decision No 1786/2002/EC of the European Parliament and of

the Council of 23 September 2002 adopting a programme of Community action in the
field of public health (2003‐2008) ‐ Commission Statements. Official Journal L 271 ,
09/10/2002 P. 0001 ‐ 0012
European Commission. Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and of

the Council of 24 September 1998 setting up a network for the epidemiological
surveillance and control of communicable diseases in the Community. Official Journal
L 268 , 03/10/1998 P. 0001 ‐ 0007
European Commission. Decision no. 1295/1999/EC of the European Parliament and of

the Council of 29 April 1999. A programme of community action on rare diseases
within the framework for action in the field of public health (1999 – 2003). Official
Journal L. 155, 22/06/1999, p. 0001.
European Commission. Regulation (EC) No 141/2000 of the European Parliament and

of the Council of 16 December on orphan medicinal products. Official Journal L. 018,
22/01/2000 p. 0001 – 0005.
- 138 -
Fisher G, Pappas G, Limb M. Prospects, problems, and prerequisites for national

health examination surveys in developing countries. Social Science & Medicine
1996;42(12):1639‐50.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology: the essentials. 3rd ed.,
Williams&Wilkins, 1996
Gjorgov A, Gjorgov N.Research methodology and clinical epidemiology. “Grigor

Prlicev” publishing hous, Skopje, 1999
Glossary of Clinical Trials Terminology. Applied Clinical Trials, Dec 2004
Graft SC. Rare Diseases: Identifying Needs. Report of the National Commission on
Orphan Diseases. ‐ Am Pharm, 30, 1990, 4, 33 – 40.
Grancharova GG, Aleksandrova SS, Velkova A. Social medicine. Higher medical

institute, Pleven, 2002
Gunnar Agren. Sweden’s new public health policy. National public health objectives
for Sweden. Swedish National Institute of Public Health, 2003
Guyatt GH, Keller JL, Jaeschke R, Rosenbloom D, Adachi JD, Newhouse MT. The n‐of‐1
Randomized Controlled Trial: Clinical Usefulness. Our three‐year experience. ‐ Ann
Intern Med, 112, 1990, 4, 293‐9.
Healthier, Safer, more confident citizens: a health and consumer protection strategy.
Proposal for a Decision establishing a programme of Community action in the field of
Health and Consumer Protection 2007‐2013. COM(2005) 115 final: Commission
Communication: 2005
Heliövaara M, Aromaa A, Klaukka T, Knekt P, Joukamaa M, Impivaara O. Reliability and

validity of interview data on chronic diseases. The Mini‐Finland Health Survey. J Clin
Epidemiol 1993;46:181‐191.
Hupkens C, Swinkels H. Health interview surveys in the European Union: Overview of

methods and contents. CBS, The Netherlands 2001.
Hupkens C, van den Berg J, van der Zee J. National health interview surveys in Europe:
an overview. Health Policy 1999;47:145‐168.
ILSA (The Italian Longitudinal Study on Aging Working Group). Prevalence of Chronic
Diseases in older Italians: Comparing Self‐reported and clinical diagnoses.
International Journal of Epidemiology 1997;26(5):995‐1002.
Kasper J. Asking about access: Challenges for surveys in a changing healthcare

environment. Health Services Research 1998;33(3):715‐739.
Koponen P, Aromaa A. Health examination surveys (HES). Review of literature and

inventory of surveys in the EU/EFTA Member States. National Public Health Institute,
Helsinki 2001.
Koran LM. The reliability of clinical methods, data and judgements. N Eng J Med
1975;293:642‐646, 695‐701.
- 139 -
Kramers PG, the ECHI working group. Design for a set of European Community Health
Indicators. Final report by the ECHI project. RIVM, The Netherlands, 2001.
Krane, Stephen M. Genetic Control of Bone Remodeling ‐ Insights from a Rare Disease.
‐ N Engl J Med, 347, 2002, 3, 210‐212.
Lamy S. Orphan Drugs, Final Report. European Parliament, Directorate General for
Research, Committee on the environment, Public Health and Consumer Protection,
1999
Laura McKay, Sally Macintyre, Anne Ellaway. Migration and Health: A Review of the
International Literature. Occasional Paper no 12. MRC Social & Public Health Sciences
Unit, 2003
Lehtinen V, Korkeila J, Morgan A, Salize H‐J, Dalgard OS, Bijl R, Sampaio Faria J, Kovess
V. Establishemnt of a set of mental health indicators for European Union, Final Report,
Helsinki, Finland 2002.
Lucas D. Registration, Administrative, and Qualitative Data. In: beginning australian

population studies, 2003
MacMahon B, Trichopoulos D. Epidemiology: Principles and Methods. Boston: Little

Brown and Company 1996.
Michel A, Kohlman T, Raspe H. The association between clinical findings on physical

examination and self‐reported severity in black pain Spine 1997;22(3):296‐303.
Ministry of Health, Labor and Welfare (MHLW) Japan. Annual Reports on Health and
Welfare 1998‐1999 Social Security and National Life.
O'Neill TW, Marsden D, Matthis C, Raspe H, Silman AJ. Survey response rates: national
and regional differences in a European multicentre study of vertebral osteoporosis.
Journal of Epidemiology & Community Health 1995;49(1):87‐93.
Riedel‐Heller S.G., Busse A., Angermeyer M.C. Are cognitively impaired individuals
adequately represented in community surveys? Recruitment challenges and strategies
to facilitate participation in community surveys of older adults. A review. European
Journal of Epidemiology 2000;16:827‐835.
Robine J‐M, Jagger C, Romieu I. (eds) Selection of a coherent set of health indicators
for the European Union. Phase II: Final Report. Montpellier, France, Euro‐REVES, June
2002.
Rose GA, Blackburn H, Gillum RF, Prineas RJ. Cardiovascular survey methods. Second
edition, WHO, Geneva 1982.
Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. Philadelphia: Lippincott‐Raven 1998.
Savitz DA, Poole C, Miller WC. Reassessing the role of epidemiology in public health.
Am J Public Health 1999; 89:1158‐1161.
Schoenbach VJ, Rosamond WD. Understanding the Fundamentals of еpidemiology.

Department of Epidemiology, School of Public Health, University of North Carolina at
Chapel Hill, Fall 2000 Edition
- 140 -
Shore EM, Kaplan FS. Fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP): the value of studying
a rare disorder. ‐ Drug Information Journal, 1997, 31, 273‐277.
Smith JM. The 'pennies drop'. Genetic discoveries of medical significance. – JAMA,
270, 1993, 19, 2370.
Stefanov R, Daina E. Rare diseases as a clinical and public health problem. Medcial
Review (Sofia) 2004; 45 (2): 5‐8.
Stefanov R. Establishment of a national policy on rare diseases and orphan drugs in

Bulgaria. Healthcare Management 2004; 5:21‐25
Tambuyzer ET. The European orphan medicinal products regulation. Journal of Biolaw
and Business 2000; 4 (1):57‐59
Taruscio D, Ido MS, Daina E, Schieppati A. Tackling the problem of rare diseases in
public health: The Italian approach. ‐ Community Genetics, 6, 2003, 2, 123‐124.
The EC Pharmaceutical Committee. Inventory of Community and national incentive

measures to aid the esearch, marketing, development and availability of orphan
medicinal products, revision 2002. Office for Official Publications of the European
Communities, 2002
The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Report on the first 3‐
year mandate of the Committee for Orphan Medicinal Products (COMP). EMEA,
London, 2003.
The Orphan Drug Act. Public Law 97 – 414. Washington, DC: January 4, 1983.
Tolonen H., Kuulasmaa K., Laatikainen T., Wolf H., and the European Health Risk
Monitoring Project. Recommendation for indicators, international collaboration,
protocol and manual of operations for chronic disease risk factor surveys. National
Public Health Institute, Helsinki, 2002.
Trussell J. Contraceptive efficacy. In Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Nelson A, Cates

W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology: Eighteenth Revised Edition. New York
NY: Ardent Media, 2004
Weed, Douglas L., Pamela J. Mink. Roles and responsibilities of epidemiologists.

Annals of Epidemiology, 2002;12(2):67‐72.
WHO. Action on the social determinants of health: learning from previous

experiences. A background paper prepared for the Commission on Social
Determinants of Health, WHO, 2005
WHO. Family of International Classifications: definition, scope and purpose. Geneva,

2004
WHO. Health Interview Surveys. Towards international harmonization of methods and

instruments. WHO Regional Publications, European Series, no 58, 1996.
WHO. HEALTH21: an introduction to the health for all policy framework for the WHO
European Region. Copenhagen, 1998
WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva 2001.

- 141 -
WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Third edition. Geneva, 2004.
WHO. Research on reproductive health at WHO–pushing the frontiers of knowledge.

Biennial Report 2002–2003, Geneva, 2004
WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. Second edition.

Geneva, 2005.
WHO. Social determinants of health: the solid facts. Ed. R. Wilkinson, M. Marmot. 2nd
ed., WHO, 2003
Winkelstein, Jr., Warren. Interface of epidemiology and history: a commentary on

past, present, and future. Epidemiologic Reviews 2000; 22:2‐6.
- 142 -
Речник
Аборт по желание – доброволно прекъсване на започнала бременност.

Криминален аборт е процедура по прекъсване на нежелана
бременност от човек без необходимите за това умения или в
среда без минималните медицински стандарти, или и двете.
Анализ Intention‐to‐treat – анализ според назначеното лечение,
получено от пациентите. Ефектът на дадено лечение може да
бъде най‐добре оценен чрез преценка на намеренията за
лечение на субекта (режима на планирано лечение), отколкото
от провежданото лечение.
Анемия при жените (15‐49) (%) – относителен дял на жените в
репродуктивна възраст (15‐49) с изследвани нива на хемоглобин
под 110 g/l за бременните и 120 g/l за небременните жени.
Асоциация ‐ промените в едно събитие са придружени от промени в
друго. Събитията са асоциирани, ако те се случват по‐често
заедно, отколкото това определя случайността.
Атрибутивен риск (attributable risk, AR) ‐ разликата между
заболеваемостта в експонираната група (IE) и заболеваемостта в
неекспонираната група (INE)
Безопасно майчинство – безопасното майчинство цели постигането на
оптимално здраве на майката и новороденото
Безплодие при жени (15‐49) (%) – относителен дял на жени в
репродуктивна възраст (15‐49), желаещи и правещи опити да
забременеят (небременни, сексуално активни, неизползващи
контрацептиви и некърмещи) през последните 2 или повече
години.
Болестност (prevalence, P) ‐ броят случаи, разделени на популацията в
риск
Брутен коефициент на възпроизводство – за дадена година
представлява средният брой живородени момичета, които биха
се родили от поколение жени във фертилна възраст (15‐49 г.),
ако повъзрастовата плодовитост остане такава, каквато е през
наблюдаваната година.
Брутен национален доход на глава (американски долари) ‐ брутният
национален доход на глава, конвертиран в американски долари
по метода на атласа на Световната банка, разделен на
средногодишния брой население.
Вторична степен на поразяване (secondary attack rate) ‐ измерва
честотата на поява на нови случаи на заболяване сред
контактните на вече известни болни, обикновено изразено в
проценти.
- 143 -
Вторично безплодие – двойката е имала зачеване, но след това не

може да го постигне въпреки опити за поне 2 години.
Възпроизводство – нива на плодовитостта, водещи до стабилен размер
на популацията (без демографско увеличение или намаление).
Възрастово‐специфичен общ коефициент на плодовитост ‐
съотношението между броя живородени деца през
календарната година от жени на възраст „Х” и средногодишния
брой жени на същата възраст през същата година, умножено по
1000.
Години живот в добро здраве (Healthy Life Years, HLY) ‐ броят оставащи
години, които човек на дадена възраст се очаква да изживее без
инвалидност
Градска депопулация – хората се придвижват от градовете към селата.
Градско население (%) – градското население като процент от цялото
население.
Двойно сляпо проучване – субектът и изследователят не са наясно с
назначеното лечение.
Детска смъртност – смърт преди навършване на 1 година.
Детска смъртност до 5‐г. възраст, момичета (на 1000) ‐ отнася се за
риска от смърт при момичета, дефиниран като вероятността от
умиране преди навършване на 5‐годишна възраст.
Детска смъртност до 5‐г. възраст, момчета (на 1000) – отнася се за
риска от смърт при момчета, дефиниран като вероятността от
умиране преди навършване на 5‐годишна възраст (5q0).
Доклад на случай ‐ детайлно описание и презентация на един или
няколко случая.
Единично сляпо проучване – само субектът не е наясно с назначеното
лечение.
Екологични проучвания ‐ единици на изследване са популации (групи,
общности или политически единици).
Експозиция ‐ контактът с рисковите фактори преди развитието на
заболяването
Емигранти (на 1000) ‐ съотношението между броя емигранти през
календарната година и средногодишния брой на населението
през същата година за дадена област, умножено по 1000.
Епидемиология – наука за разпространението и причините на
заболяванията сред човешките популации.
Естествен прираст ‐ разликата между броя на живородените и броя на
умрелите.
Естествена история на заболяването ‐ пътят на заболяването от появата
му до последиците (частично/пълно възстановяване или смърт)
- 144 -
Ефективност – желаната мярка за действието на лекарството върху

дадена болест или състояние, демонстрирано чрез неоспорими
факти от адекватни и добре контролирани изследвания.
Ефикасност – способността на лечението да доведе до благоприятни
ефекти при тестуваната доза и при заболяването, за което е
предназначено.
Жени в репродуктивна възраст (15‐49) (x 1000) – брой жени на възраст
15‐49 към 1 юли на дадена година, представени в хиляди.
Жени с увреда на половите органи (%) – относителен дял на
интервюирани жени на възраст 15‐49 год., съобщаващи за
някаква увреда в половите органи.
Заболеваемост (incidence, I) ‐ мярка на честотата, с която нови случаи на
заболяване се появяват в дадена популация през определен
период от време.
Заболеваемост от уретрит при мъже (15‐49) (%) – относителен дял на
мъже на възраст 15‐49 г., интервюирани в общността и
съобщаващи за епизоди на уретрит през последните 12 месеца.
Здраве ‐ състояние на пълно физическо, психическо и социално
благополучие, а не само отсъствие на болест или недъг.
Изпитания върху групи от хора – изследователско проучване,
проведено в реални човешки общности, което може да включва
интервенции на индивидуално ниво, на групово ниво, както и
смесени;
Имигранти (на 1000) – Съотношението между броя имигранти през
календарната година и средногодишния брой на населението
през същата година за дадена област, умножено по 1000.
Индекс за остаряване – съотношението между възрастното (65 год. или
повече) и младото (0‐4 год.) население, умножено по 100.
Интервенционно проучване ‐ проследяващо експериментално
изследване, при което изучаваната експозиция се прилага от
изследователя.
Информирано съгласие – процес, при който субектът доброволно дава
съгласието си да участва в определено проучване.
Кластърно (блоково) рандомизиране – провежда се по групи от
пациенти (блокове) или общности, където единиците са
случайно разпределени за интервенция или неинтервенция.
Клинични проучвания – изследователско проучване, тестващо нови
методи за скрининг, превенция, диагностика или лечение на
заболяване, проведено в болнична обстановка;
Клинично проучване N‐oт‐1 – на пациента се дава едно или друга
лечение (или плацебо), като се използва двойно слепият начин
- 145 -
за кратък период от време. След всеки период се оценяват

резултатите.
Коефициент за брачност (на 1000) ‐ броят на сключените бракове на
1000 души от населението. Изчислява се в промили като
отношение на броя на сключените бракове през годината и
средногодишния брой на населението през същата година.
Коефициент за детска смъртност (на 1000) ‐ броят на умрелите деца на
възраст до 1 година на 1000 живородени деца. Изчислява се в
промили като отношение на умрелите деца на възраст под 1
година и броя на живородените деца.
Коефициент за късна неонатална детска смъртност (на 1000) ‐ Броят на
умрелите деца от 7‐27 ден от раждането им включително на
1000 живородени.
Коефициент за неонатална детска смъртност – броят на умрелите деца
от 1‐ия до 27‐ия ден от раждането им включително на 1000
живородени.
Коефициент за постнеонатална детска смъртност – броят на умрелите
деца след 28‐ия ден от раждането до 1 година на 1000
живородени, от които предварително е изваден броят на децата,
умрели до 27‐ия ден от раждането им включително.
Коефициент за раждаемост (на 1000) ‐ броят на живородените деца на
1000 души от населението. Изчислява се в промили като
отношение на броя на живородените деца през годината и
средногодишния брой на населението през същата година.
Коефициент за ранна неонатална детска смъртност (на 1000) ‐ броят на
умрелите деца от 0‐6 ден от раждането им включително на 1000
живородени.
Коефициент за смъртност (на 1000) ‐ броят на умрелите лица на 1000
души от населението. Изчислява се в промили като отношение
на броя на умрелите лица през годината и средногодишния брой
на населението през същата година.
Коефициент (rate) ‐ измерва дадено събитие в дадена популация във
времето.
Коефициент за бракоразводност (на 1000) ‐ броят на разводите на 1000
души от населението. Изчислява се в промили като отношение
на броя на разводите през годината и средногодишния брой на
населението през същата година.
Комплайънс – определя колко стриктно пациентите, рандомизирани в
дадено проучване, следват медицинските препоръки и лечение.
Това е важен елемент, особено при извънболнични клинични
проучвания.
- 146 -
Кохортни проучвания (cohort, follow‐up) ‐ група от хора, без да имат

определена болест, се проследяват за даден период от време, за
да се установи колко от тях ще заболеят от тази болест
Лабораторни експериментални проучвания ‐ изследователско
проучване, обикновено провеждано на животни или тъкани в
лаборатории.
Легални аборти на 1000 жени в репродуктивна възраст (15‐49 години)
– съотношението между броя легални аборти през календарната
година и броя жени в репродуктивна възраст (15‐49 години) в
края на същата година, умножено по 1000.
Майчина смъртност – брой смъртни случаи на жени по време на
бременност или до 42 дни след прекъсване на бременността,
независимо от продължителността или мястото на
бременността, от каквато и да било причина, свързана със или
усложнена от бременността или нейния мениджмънт, но не и от
случайни или странични причини.
Маскиране – метод, който гарантира, че субектът, изследователят или
този, който отчита резултатите, не знае какво е разпределението
по интервенции.
Медицинската демография – наука за демографските процеси, тясно
свързани със здравето на населението.
Модифициране на ефекта ‐ варирането на връзката между
експозицията и резултата, което се дължи на взаимодействието с
някой друг фактор.
Замъгляване (confounding) ‐ асоциация между предполагаема причина
и ефект се отдава на трети фактор (замъгляващ) или ”обща
причина”, действаща не по установените причинно‐следствени
пътеки. Този фактор (замъгляващ) трябва да бъде сам по себе си
асоцииран както с причината, така и с резултата.
Мултицентрово проучване – провежда се в повече от един медицински
център или болница, като по този начин се събира по‐голяма
бройка участници.
Мъртво раждане – раждане на дете, което не показва признаци на
живот.
Наличност на базови акушерски грижи (на 500 000) – брой заведения с
функциониращи базови акушерски грижи на 500 000 население.
Наличност на специализирани акушерски грижи (на 500 000) ‐ брой
заведения с функциониращи специализирани акушерски грижи
на 500 000 население
Напасване (adjusting) – статистически анализи (ANCOVA и др.) и
математически модели за контрол на замъгляването.
- 147 -
Нарастване на населението (%) – средно експоненциално ниво на

растеж на населението за даден период. Изчислява се като
ln(Pt/P0)/t, където t е дължината на периода.
Население (x 1000) – населението в една страна, област или регион.
Представя се в хиляди.
Недоносеност ‐ раждане при срок на бременността, по‐малък от 37
пълни седмици (по‐малко от 259 дни).
Неонатален период ‐ от момента на раждането до 28 пълни дни след
раждането.
Нетен коефициент за възпроизводство ‐ средният брой момичета,
които би родила една жена през фертилния си период и които
биха доживели до нейната възраст при раждането, ако
повъзрастовата плодовитост и смъртност останат такива, каквито
са през отчетната година.
Нетно съотношение на записване в основно училище, момичета (%) –
броят момичета, записани в основно училище на съответната за
това възраст, разделен на общия брой момичета от същата
възрастова група.
Нетно съотношение на записване в основно училище, момчета (%) –
броят момчета, записани в основно училище на съответната за
това възраст, разделен на общия брой момчета от същата
възрастова група.
Нетна миграция – разликата между броя имигранти и емигранти за
дадена област през същата календарна година.
Ниско тегло при раждане (%) – относителен дял на живородени с тегло
под 2500 г.
Носителство на HIV при бременни жени (15‐24) (%) – относителен дял
на бременни жени на възраст 15‐24, посетили антенатална
клиника, изследвани и показали положителен серопозитивен
тест за HIV.
Общ коефициент на плодовитост – съотношението между броя
живородени деца през календарната година и средногодишния
брой жени в репродуктивна възраст през същата година,
умножено по 1000.
Ограничение (restriction) ‐ предварително ограничение на участниците в
проучването по специфични характеристики за контрол на
замъгляването.
Описателен анализ (еxplanatory analysis) – анализ според полученото
лечение, за което пациентите са рандомизирани.
Отворено проучване – на всички участници е известно назначеното
лечение.
- 148 -
Относителен дял на възрастни (15‐49), живеещи с HIV/СПИН (%) –

относителен дял на възрастно население (15‐49 г.), живеещо с
HIV/СПИН.
Относителен риск (relative risk, RR) ‐ съотношението на заболеваемостта
в експонираната група (IE) спрямо заболеваемостта в
неескпонираната група (INE)
Относителният дял (proportion) ‐ съотношение, което измерва броя на
специфични (конкретни) събития спрямо общия брой събития.
Отрицателна предиктивна стойност (Negative predictive value, NPV) ‐
дава информация, ако тестът на човека е отрицателен, каква е
вероятността да няма заболяване.
Оценка на рисковете и ползите – опасностите на дадено проучване не
трябва да надхвърлят ползите от него.
Очаквана продължителност на живота при раждане ‐ средната
продължителност на предстоящия живот на новородените при
хипотеза за неизменност в интензивността на наблюдаваната
през дадена година повъзрастова смъртност.
Перинатален период ‐ от 22‐а пълна седмица (154‐и ден) на
вътреутробния живот на плода (по това време теглото на плода е
500 г) до 7 пълни дни след раждането.
Перинаталната смъртност (на 1000) ‐ смъртността от 28‐а гестационна
седмица до края на 6‐ия ден от живота на 1000 родени
(живородени и мъртвородени).
Период на очистване – период в клинично проучване, през който
субектите не получават лечение, и по този начин се елиминират
ефектите от предишните лечения.
Плацебо – фармацевтично вещество, което не притежава активно
действаща съставка. В слепите проучвания обикновен плацебото
е направено така, че да имитира активния продукт.
Позитивни за сифилис бременни жени (15‐24) (%) – Относителен дял на
бременни жени на възраст 15‐24, посетили антенатална клиника,
изследвани и показали положителен тест за сифилис.
Познание на методи за предпазване от HIV (%) – Относителен дял на
отговорилите правилно, които вярно посочват трите основни
начина за предпазване от предаване на HIV по сексуален път и
които отхвърлят трите основни неправилни схващания за
предаването или предпазването от HIV.
Покритие с антенатални грижи (%) – Относителен дял на жените,
посетени поне веднъж през бременността от квалифициран
медицински персонал по повод на тяхната бременност.
Полово съотношение (мъже на 100 жени) – Броя на мъжете на 100
жени в населението.
- 149 -
Положителна предиктивна стойност (Positive predictive value, PPV) ‐

дава информация, ако тестът на човек е положителен, каква е
вероятността да има заболяване
Преброяване ‐ процес на събиране, компилиране и публикуване на
съответната демографска, икономическа и социологическа
информация към даден момент време, обхващащ всички хора в
една държава или определена територия.
Преносеност ‐ раждане при срок на бременността 42 пълни седмици
или повече (294 дни и повече).
Причина ‐ нещо, което е: 1) асоциирано с нейния ефект; 2) е налице
преди или поне по време на ефекта; и 3) влияе върху ефекта си.
Причини за смърт ‐ всички онези болести, патологични състояния или
травми, които са довели до настъпване на смърт или са
способствали за нейното настъпване, а също така и
обстоятелствата, довели до нещастен случай или до акт на
насилие, предизвикали всякакви такива травми.
Причинност ‐ предположение, че определени събития причиняват или
водят до последващи събития.
Просто рандомизиране – случайно разпределение на пациентите по
групи, обикновено чрез таблицата за случайни номера или
компютърно генерирани случайни номера.
Проучване на единична покачваща доза (ЕПД) ‐ на групи от няколко
пациенти се дава малка доза от лекарството и се наблюдават за
определен период.
Проучване на множествена покачваща доза (MПД) – провежда се за
по‐пълно разбиране на фармакокинетиката и
фармакодинамиката на лекарството.
Проучвания „случай‐контрола” ‐ сравнителни проучвания на две или
повече групи индивиди, подбрани съобразно това дали имат
конкретна болест (СЛУЧАИ), или нямат същата тази болест
(КОНТРОЛИ).
Процент акушерски и гинекологични приеми за аборт (%) –
относителен дял на всички случаи, приети в здравни заведения
за болнична акушерска и гинекологична помощ по повод аборт
(спонтанни и предизвикани, но без планираните прекъсвания на
бременността).
Първично безплодие – двойката не е постигнала зачеване въпреки
опити за поне 2 години.
Раждане на живо дете ‐ раждането на живо дете е пълното изтласкване
или изваждане на продукт от зачатие от тялото на майката,
независимо от продължителността на бременността, при което
плодът, след отделянето, диша или проявява други признаци на
- 150 -
живот като сърцебиене, пулсация на пъпна връв или определени

движения на волевата мускулатура, независимо от това дали
пъпната връв е прерязана и отделена ли е плацентата; всеки
продукт от такова раждане се смята за „живородено дете”.
Раждане на мъртво дете ‐ раждането на мъртво дете е смъртта на
продукт от зачатие преди пълното му изтласкване или
изваждане от тялото на майката, независимо от
продължителността на бременността; за смърт говори липсата,
след такова отделяне, на дишане и каквито и да било други
признаци на живот у плода като сърцебиене, пулсация на пъпна
връв или определени движения на волевата мускулатура.
Раждания за една година (x 1000) ‐ Годишен брой раждания. Отнася се
за годишни интерполирани стойности от 1 януари до 31
декември. Данните се представят в хиляди.
Раждания в присъствието на квалифициран медицински персонал (%)
‐ Относителен дял на ражданията в присъствието на
квалифициран медицински персонал.
Разграничаваща стойност (cut‐off value) ‐ числовата стойност на
резултат от тест, над/под която тестът се приема за
положителен/отрицателен.
Рандомизация – метод за разпределяне на пациентите към две или
повече терапевтични възможности, при който всеки пациент има
еднакъв шанс да получи всяко от леченията.
Регионална миграция – обща тенденция за постоянно преместване на
хора в страната.
Редки болести – болести, засягащи по‐малко от 5 на 10 000 души в ЕС.
Репродуктивно здраве ‐ осигурява на хората отговорен, задоволителен
и безопасен сексуален живот, възможността и свободата да
решат кога и колко често да се възпроизвеждат.
Риск ‐ вероятността даден човек, изложен на определени рискови
фактори, да развие конкретно заболяване.
Риск от майчина смъртност през целия живот – очакваният риск една
жена да умре от бременност или раждане през своя живот,
изчислен на базата на майчината смъртност и плодовитостта в
съответната страна.
Сексуалност – сексуалността е естествена част от човешкото развитие
през всяка фаза на живота и включва физически, психологически
и социални компоненти.
Семейно планиране ‐ възможността на индивидите и двойките да
планират и имат желания от тях брой деца, както и да определят
най‐подходящото време за и между тяхното раждане
Серия от случаи ‐ проучване на по‐голяма група пациенти с една болест.
- 151 -
Систематични грешки, свързани с информацията ‐ изкривявания,

получени в резултат на неточности в измерването на
характеристиките на субектите, както и поради неправилна
класификация
Систематични грешки, свързани с подбора ‐ изкривявания, получени в
резултат на процесите, чрез които единиците на наблюдение са
избрани да попаднат в изучаваната популация.
Систематични грешки, свързани със замъгляващите фактори ‐
изкривявания в интерпретацията на откритията поради
неотчитане на ефекта на други рискови фактори, освен тези,
чиято експозиция се изследва.
Системи за демографско наблюдение (СДН) ‐ набор от полеви и
компютърни операции за работа с лонгитудинално
проследяване на добре определени обекти или първични
субекти (индивиди, домакинства, жилищни квартали), както и
всички демографски и здравни показатели в ясно ограничена
географска област.
Смърт – пълна загуба на дейността на церебралния неокортекс и
мозъчния ствол.
Смърт, свързана с бременността ‐ смъртта, свързана с бременността, се
определя като смърт на жена, настъпила в периода на
бременността или в течение на 42 дни след раждането,
независимо от причината за смърт.
Социална медицина – наука за общественото здраве и неговите
детерминанти.
Специфичност (Specificity, Sp) ‐ колко добър е тестът за правилното
изключване на хората без заболяване.
Спонтанен аборт ‐ прекъсване на бременност чрез изтласкване на
ембион/фетус преди 22 гестационна седмица или по‐лек от 500
г.
Средна продължителност на живота при раждане, момичета (години) ‐
средната продължителност на предстоящия живот на
новородените момичета при хипотеза за неизменност в
интензивността на наблюдаваната през дадена година
Средна продължителност на живота при раждане, момчета (години) ‐
средната продължителност на предстоящия живот на
новородените момчета при хипотеза за неизменност в
интензивността на наблюдаваната през дадена година
- 152 -
Срезови проучвания ‐ единиците на наблюдение се подбират без оглед

на болестния им статус и се изучават към даден момент във
времето
Степен на поразяване (attack rate) ‐ вариант на коефициента на
заболеваемост, приложен за строго определена популация,
наблюдавана за кратко време (през епидемия).
Стратификация (stratification) – разбиване на дадено събитие на
съставните му части, така че всяка една от тях да бъде
наблюдавана поотделно.
Стратифицирано рандомизиране – провежда се при нехомогенни
популации вътре в групите в зависимост от определени
характеристики на участниците (възраст, пол или тежест на
заболяването).
Съответствие (matching) ‐ различните експонирани групи имат подобно
разпределение на рисковите фактори.
Съотношение на вероятностите за отрицателен тест (Likelihood ratio of
a negative test, LR‐) ‐ показва колко вероятно е да се получи
отрицателен тест при човек без заболяването, отколкото при
болен .
Съотношение на вероятностите за положителен тест (Likelihood ratio of
a positive test, LR+) ‐ показва колко вероятно е да се получи
положителен тест при болен човек, отколкото при такъв без
заболяване
Съотношение на случаите, завършващи със смърт (case fatality ratio) ‐
мярка за фаталните случаи, дължащи се на дадено заболяване
през определен период от време сред всички случаи на това
заболяване през същия период, обикновено изразено в
проценти.
Съотношение на шансовете (odds ratio, OR) ‐ съотношение на
шансовете за настъпване на дадено събитие спрямо шансовете
за ненастъпване на това събитие.
Съотношението (ratio) ‐ количествена мярка за взаимоотношенията
между два (независими) коефициента или събития, които може
и да не бъдат част от един и същ знаменател.
Тегло при раждане ‐ теглото на плода или новороденото, регистрирано
веднага след раждането.
Термин (доносеност) – раждане при срок на бременността от 37 до 42
пълни седмици (259‐293 дни).
Тотален коефициент на плодовитост ‐ броят деца (момчета и
момичета), които би родила една жена през целия си фертилен
период съобразно повъзрастовата плодовитост през отчетната
година.
- 153 -
Тотален прираст – Сумата от естествения прираст и нетната миграция в

дадена област през календарна година.
Точност (Accuracy, Ac) ‐ показва каква част от всички тестове са дали
правилен резултат.
Тройно сляпо проучване – субектът, изследователят и този, който
отчита резултатите, не са наясно с назначеното лечение.
Укриване на разпределението (Allocation concealment) ‐ описване на
процедурата по защита на рандомизирането така, че
разпределението на лечението да остане неизвестно, докато
пациентът не бъде включен в проучването.
Употреба на контрацептиви – относителният дял на двойките, ползващи
някакъв контрацептивен метод (модерен или класически).
Употреба на контрацептиви (%) – относителен дял на жените в
репродуктивна възраст (15‐49), използващи (от тях или техните
партньори) методи за контрацепция към даден момент във
време.
Урбанизация (селска депопулация) – хората се придвижват от селата
към градовете.
Чувствителност (Sensitivity, Se) ‐ колко добър е тестът при доказване на
болните хора.
Шанс ‐ съотношението между вероятността за даден изход към
вероятността за друг изход.
- 154 -
Въпросник
Моля, отбележете правилния отговор.

За някои от въпросите е възможно да има повече от един верен
отговор.
1. Грешките, свързани с подбора са:

a. Изкривявания, получени в резултат на неточности в измерването
на характеристиките на субектите, както и поради неправилна
класификация.
b. Изкривявания в интерпретацията на откритията поради
неотчитане на ефекта на други рискови фактори, освен тези, чиято
експозиция се изследва.
c. Изкривявания, получени в резултат на процесите, чрез които
единиците на наблюдение са избрани да попаднат в изучаваната
популация.
d. Систематична грешка в епидемиологичните проучвания, която
може да доведе до невалидни резултати и изводи
e. Нито едно от изброеното
2. Редките болести в Европа се дефинират като състояния, засягащи не
повече от:
a. 1 на 1500 човека
b. 1 на 2000 човека
c. 1 на 10 000 човека
d. 5 на 2000 човека
e. 10 на 10 000 човека
3. ”Модифициране на ефекта” означава:
a. Вариране на връзката между експозицията и резултата, което се
дължи на взаимодействието с някой друг фактор
- 155 -
b. Връзка между експозиция и изход

c. Асоциация с предполаганата причина и изход
d. Съотношение на вероятността за един изход спрямо вероятността
за друг
e. Предположение, че определени събития причиняват или водят до
последващи събития
4. Единственият задължителен критерий на Брадфорд Хил е:
a. Сила на асоциацията
b. Специфичност на връзката
c. Отношение във времето
d. Правдоподобност
5. Причина е нещо, което е:
a. Асоциирано с нейния ефект
b. Налице преди или поне по време на ефекта
c. Влияе върху ефекта си
d. a+b+c
6. Общественото здраве се определя от:
a. Демографски показатели
b. Заболеваемост
c. Качество на живот
d. Физическо развитие и активност
e. Първична профилактика
7. Дейностите на Европейския съюз (ЕС) за здравето се основават на:
a. Интеграция
b. Устойчиво развитие
c. Фокус на приоритетни теми
- 156 -
d. Справедливост
e. Равенство
8. Някои от принципните изисквания за здравните индикатори на ЕС са:
a. Лесни за четене и разбиране
b. Практически приложими
c. Взаимно консистентни
d. Могат да бъдат бързо осигурени
e. Всичко изброено
9. Постоянната вътрешна миграция бива:
a. Дневна миграция
b. Урбанизация
c. Градска депопулация
d. Регионална миграция
e. Сезонна миграция
10. Системите за регистрацията на движението на населението трябва
да бъдат:
a. Непрекъснато функциониращи
b. Цялостно завършени
c. Дълготрайни
d. Задължителни
e. Всичко изброено

Textbook Social Medicine BG

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Textbook Social Medicine BG

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Социална медицина:

Доц. д‐р Румен Стефанов, дм

Панел II: Медицинска демография

Панел III: Модерна епидемиология

Панел I: Социална медицина

1. Определение и предмет на социалната медицина

Индивидуални фактори ЗДРАВЕ Ресурси

Диаграма 1. Концептуален модел на здравето (Australian Institute of

Доброто здраве е нещо повече от липса на конкретно заболяване.

между негативното здраве и болест, т. е. хората с увредено здраве са

За целите на настоящото ръководство се приема следното

Социална медицина Клинична медицина

Човек Болест Пациент Лекар

Човек Болест Пациент Лекар

Човек Болест Пациент Лекар

Човек Болест Пациент Лекар

Човек Болест Пациент Лекар

Диаграма 2. Обща представа за същността на социалната

От своя страна общественото здраве се определя от 3 основни

Основните задачи на социалната медицина са:

Социални детерминанти на здравето:

 НАЧАЛО НА ЖИВОТА. Добро начало на живота означава

2. Кратка история на социалната медицина

Francois Систематична класификация на болестите

Kenneth Публикува книгата „Здраве чрез хората” (Health by the

Декларацията Изтъква се нуждата от нова здравна стратегия, която не

3. Здравна политика и стратегия

важната цел е общественото здравеопазване да се направи

Здравна стратегия Здравна политика Здравен мениджмънт

3.1. Здравна политика на Европейския съюз (ЕС)

Програма за действие на Общността в областта на общественото

Тази програма за обществено здраве фокусира на 3 приоритета:

Програмата за обществено здраве е създадена да осигури

обучение, разпространение на информация и знание. Важен аспект е

на епидемиите. Вътре в самата мрежа ще бъдат

биологичен произход тъканите и клетките също крият

3.3. Европейски център за превенция и контрол на болестите

Основните задачи на ЕЦПКБ са:

3.4. Здравни индикатори

• Принципни изисквания за здравните индикатори:

 не затрудняват много статистическите институти, здравни

• Основните категории в набора от ECHI индикатори:

Индикаторът „години живот в добро здраве” (Healthy Life Years ‐

концепцията за „качество на живот”. Използва се за разграничаване

общественото здраве на общоевропейско ниво. Като допълнение за

 Системата за здравен счетоводен баланс (SHA)

3.5. Здравен мониторинг

поради това е изключително важно да се мониторира

През последните 10 години в Европа се търси подходящо решение

• The European Community Household Panel (ECHP) – Eurostat:

• The EU‐SILC (Statistics on Income and Living Conditions) –

• The DG SANCO health Eurobarometers: Проучванията

проучване на здравното състояние, базирани на

Поради особената важност на проблема ГД „Здраве и защита на

• Проект за подбор на кохерентен набор от здравни

• набор от специфични въпроси за изследване на

• Проект „Европейски мониторинг на здравния риск” (The

• Фаза 2 на проекта „Здравни проучвания” в ЕС (HIS and HIS/HES

Interview Surveys ‐ HIS), тип „Здравен преглед” (Health

Програма за действие на Общността в областта на общественото

Основните задачи на EHSS са:

• Да осигури базови показатели в достатъчно количество и качество,

Единната европейска система „Здравно интервю” съдържа следните по‐

НАЧАЛО НА ЖИВОТА. Добро начало на живота означава

не затрудняват много статистическите институти, здравни

Системата за здравен счетоводен баланс (SHA)

Минимален европейски здравен модул: Стартира от

Европейски модул за проучване на детерминантите

Европейски модул за проучване на здравните грижи

Намаляване на заболеваемостта от социалнозначими

Етап 1 – Висока плодовитост, висока смъртност

Етап 2 – Висока плодовитост, намаляваща смъртност

Етап 3 – Намаляваща плодовитост, ниска смъртност.

Етап 4 – Ниска плодовитост, ниска смъртност (устойчива

Изчерпателност (да включва всеки човек)

За регистрация на умирания – причина за смърт,

Преносеност ‐ Раждане при срок на бременността 42 пълни