[LOGOMARCA]

CARTA SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO DE CONVÊNIO

Cidade, estado, data e ano.

Prezad(o/a)s,

Gostaria de manifestar meu interesse em credenciar-me junto ao Convênio

____________________________________________.

Nome do Solicitante: __________________________________________________

CPF ou CNPJ: _______________________________________________________

Especialidade: _______________________________________________________

Endereço do local de atendimento: _______________________________________

Telefone para contato: _________________________________________________

E-mail: _____________________________________________________________

Fico a disposição para maiores esclarecimentos. Atenciosamente,

_________________________________________
Assinatura do Solicitante

[Endereço – Telefone – E-mail]