Proposal Fasilitasi Kebudayaan 2022 SMK Muh 4 Kalisat

PROPOSAL
BANTUAN PEMERINTAH
FASILITASI BIDANG KEBUDAYAAN
TAHUN 2022
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH KALISAT

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
SMK MUHAMMADIYAH 4 KALISAT
Jl. Semeru No.12 Kalisat – Jember Telp.0331 593109
Email: smkmuhammadiyah4kalisat@gmail.com
Kepada
Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan

Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi
Di Jakarta
SURAT PENGANTAR
Nomor : 184/IV.4/F/2022
No. Jenis Banyaknya Keterangan

Surat
1 Proposal Pengajuan Usulan Bantuan 1 bendel Dikirim dengan hormat
untuk menjadikan
Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan
periksa.
Tahun 2022
Jember, 08 November 2022

Kepala SMK Muhammadiyah 4 Kalisat
ALEX DWI HERMAWAN, S.Pd

Nomor : 183/IV.4/F/2022
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Pengajuan Usulan Bantuan Pemerintah Fasilitasi
Bidang Kebudayaan Tahun 2022
Yang terhormat,
Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Dengan hormat, sehubungan dengan adanya pengumuman seleksi Bantuan Pemerintah Fasilitasi
Bidang Kebudayaan Tahun 2022, bersama ini kami mengajukan usulan Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2022 kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan,
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas kelengkapan sesuai petunjuk teknis
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2022.
Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

HALAMAN JUDUL
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Tema
D. Manfaat
E. Dampak
BAB II KEGIATAN
A. Susunan Panitia Kegiatan
B. Konsep Kegiatan
C. Waktu dan Tempat Kegiatan
D. Rincian Anggaran dan Biaya (RAB)
BAB III PENUTUP

KATA PENGANTAR
SMK Muhammadiyah 4 Kalisat mempunyai komitmen dan perhatian yang luas dalam rangka pemerataan
akses pendidikan serta peningkatan mutu pendidikan, Bahwa untuk melaksanakan hal tersebut tentunya
membutuhkan dukungan dana yang memadai. Sumber dana ini dapat berasal dari Pemerintah Pusat, Pemerintah
Provinsi, Pemerintah Kabupaten maupun partispasi dari masyarakat.
Permohonan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2022 yang kami sampaikan lewat
proposal ini tentunya akan kami jalankan dengan ketentuan yang telah digariskan oleh Pemerintah.
Demikian kata pengantar Permohonan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2022,
atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Generasi muda adalah tunas dan harapan penerus bangsa. Masa depan bangsa dan negara
ada ditangan mereka, baik atau buruknya suatu bangsa juga tidak lepas dari baik
atau buruknya generasi mudanya. Apabila generasi muda berakhlaqul karimah, maka
masa depan bangsa dan negara insyaa Allah mendapat ridho Allah SWT. Namun
sebaliknya, jika generasi mudanya mengalami degradasi moral yang tidak baik, niscaya
masa depan bangsa tersebut juga ikut suram. Hal inilah yang menjadi dasar kami untuk
membina para generasi muda melalui lembaga pendidikan Sekolah Menengah
Kejuruan Muhammadiyah 4 Kalisat.
Selain itu tujuan dan visi misi kami untuk mencetak generasi muda yang beriman dan
bertaqwa juga termaktub di dalam Undang – Undang Dasar Negara kita yang
menyatakan bahwa tujuan pembangunan nasional adalah membangun manusia
seutuhnya, yang mengandung arti serta maksud pembangunan manusia baik mental
maupun spiritualnya. Hal ini diharapkan agar supaya kita terus dan selelu memperhatikan
kehidupan jasmani dan kehidupan rohani generasi muda bangsa. Tujuan ini dapat
terwujud apabila kita semua bersatu bergandengan tangan saling bahu membahu saling
bekerjasama untuk ikut serta berperan aktif dalam mencetak generasi muda yang
berakhaqul karimah.
Dengan tujuan untuk merealisasikan visi dan misi tersebut di atas, SMK
Muhammadiyah 4 Kalisat Jember yang berdomisili di Jl. Semeru No. 12 Kalisat-
Jember, telah mendirikan Sekolah Menengah Kejuruan yang mempunyai satu jurusan
yaitu Bisnis Daring dan Pemasaran yang berdomisili di Desa Kalisat Kecamatan
Kalisat bagi siswa lulusan SMP untuk melanjutkan jenjang pendidikan selanjutnya.
Adapun yang menjadi kendala kami saat ini selaku pengurus SMK Muhammadiyah 4
Kalisat Jember adalah masih kurangnya ketersediaan Ruang kesenian dan peralatan
kesenian, kami berharap dapat berjalan optimal dengan terpenuhinya hal tersebut,
sehingga maksud dan tujuan kami untuk mencetak generasi bangsa yang beriman
dan bertaqwa dapat berjalan lacar.
B. Tujuan
Tujuan dari program ini antara lain :
1. Menumbuhkan semangat mencintai kebudayaan
2. Turut membantu pemerintah dalam mencerdaskan bangsa melalui Kesenian
3. Melestarikan Kebudayaan.
4. Sebagai sarana untuk bakat dan minat siswa
C. Tema
Tema disesuaikan dengan acara pementasan :
1. Pementasan band sekolah dengan tema lagu daerah
2. Pementasan hadrah dengan tema NKRI
D. Manfaat
1. Sebagai media pendidikan dan hiburan
2. Menumbuhkan kreatifitas
3. Menyalurkan bakat seni
E. Dampak
1. Dengan berkesenian siswa menjadi bagian dari identitas bangsa
2. Menjadi sarana untuk mempertahankan dan memajukan kesenian
BAB II
KEGIATAN
A. Susunan Panitia Kegiatan

Pelindung : Akhmad Holiq Affandy, S.H
Ketua : Alex Dwi Hermawan, S.Pd
Sekretaris : Robby Irawan H, S.E
Bendahara : Sifa Ulfina, S.Pd
Anggota :
1. Indah Purnamasari, S.Pd (Marching Band)
2. Dewi Irma A , S.Pd (Marching Band)
3. Ika Wahyuningsih, S.S (Marching Band)
4. Najma Fairus S, S.Pd (Marching Band)
5. Taufik Hidayat Arga, S.Sos ( Band Sekolah)
6. Binar Lazuardi, S.Pd (Band Sekolah)
7. Anis Ariyuda, S.Pd (Hadrah)
8. Amir Fauzi, S.HI (Hadrah)
9. Ike Walidatul M, S.Pd (Hadrah)
B. Konsep Kegiatan
Konsep kegiatan kesenian SMK Muhammadiyah 4 Kalisat adalah :
1. Dengan Pementasan seni musik di internal dan eksternal sekolah
2. Dengan Pementasan seni musik hadrah di internal dan eksternal sekolah
3. Dengan pagelaran marching band baik di lingkungan sekolah maupun diluar sekolah
C. Waktu dan Tempat Kegiatan

D.
No Tahapan Kegiatan Periode Pelaksanaan Keterangan
Persiapan
1 Rapat persiapan dan koordinasi 08 November 2022
2 Sosialisasi kegiatan 14 November 2022
Pelaksanaan
1 Survey harga peralatan kesenian 21 November 2022
2 Penetapan harga peralatan kesenian 30 November 2022
Pelaporan
1 Penyelesaian Administrasi 26 Desember 2022
2 Penyusunan Laporan Akhir 24 Januari 2023
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA

BANTUAN PEMERINTAH FASILITASI BIDANG KEBUDAYAAN
TAHUN 2022
SATUAN
NO URAIAN KEBUTUHAN SPESIFIKASI VOLUME JUMLAH
BIAYA
300,000,0 300,000,0
I Ruang Kesenian uk. 16 X 14 m 1
00 00
300,000,0
Jumlah
00
II Peralatan Kesenian
1 Peralatan Marching Band

Pearl Universal 14x5 satin 3,900,0 23,400,0
Snare Drum 6
black 00 00
2,500,0 15,000,0
Tenor Drum Tenor uk. 16" 6
00 00
10,900, 43,600,0
Bass Drum Pearl uk 24" x 12" 4
000 00
6,000,0 12,000,0
Kuartom Pearl uk 12 2
00 00
Marching Bell 32 Bar 6,850,0 27,400,0
Marching Bell 4
(Isuzu) ZBL-32DX 00 00
Bach C180SL239 Professional 35,000, 210,000,0
Terompet 6
Stradivarius C Trumpet 000 00
1,100,0 2,200,0
Cymbal Cymbal uk 16 inch 2
00 00
333,600,0
Jumlah
00
2 Peralatan Band
Sonor AQ2 Safari 4 Piece 15,900, 15,900,0

Drum 1
Drum Set 000 00
Yamaha PSR SX900 61 key 18,500, 18,500,0
Keyboard 1
High 000 00
Amplifier Keyboard 7,900,0 7,900,0
Keyboard Amplifiers 1
ROLAND KC 550 00 00
4,300,0 8,600,0
Gitar Listrik Cort CR250 Electric Guitar 2
00 00
Blackstar HT Club 40 MKII 10,600, 21,200,0
Gitar Amplifiers 2
- 40-watt 1x12" 000 00
Cort AD-810-OP Acoustic 1,390,0 2,780,0
Gitar Akustik 2
Guitar 00 00
Cort Artisan B4 Plus MH
4,510,0 4,510,0
Gitar Bass OPM Mahogany 4 String 1
00 00
Bass
Behringer BX2000H
4,750,0 4,750,0
Bass Amplifiers 2,000W Bass Amplifier 1
00 00
Head
Boss DD 200 Digital Delay 3,850,0 7,700,0
Efek Gitar 2
Effects Pedal 00 00
Tamborin 10 Inch 197, 197,

Tamborin 1
Hologram Double LT-210 000 000
diameter plak 17cm,
1,500, 3,000,0
Kendang diameter tung 24cm p: 2
000 00
65cm
Kendang Ketipung Ring 1,500, 1,500,0
Kendang Ketipung 1
V8 V6 000 00
Kendang Elektrik MPX 3,200, 3,200,0
Kendang Elektrik 1
16 AKAI 000 00
550, 550,
Cymbal Fullset Lengkap 1
000 000
1,300, 1,300,0
Seruling Satu set isi 20 1
000 00
101,587,
Jumlah
000
3 Peralatan Hadrah
-
550, 3,850,0
Rebana Rebana kulit asli jepara 7
000 00
Bas hadroh ring plat 2,560, 2,560,0
Bass Hadrah 1
jepara uk.65 cm 000 00
Keyboard Yamaha PSR- 3,900, 3,900,0
Keyboard 1
E373 000 00
Tamborin 10 Inch 197, 197,
Tamborin 1
Hologram Double LT-210 000 000
Marawis Berkualitas Asli 3,200, 3,200,0
Marawis 1
Jepara Fullset Lengkap 000 00
Ukuran 8 Inch 80 Inc 530, 1,060,0
Darbuka 2
Mika Power Beat Full 000 00
550, 550,
Cymbal Fullset Lengkap 1
000 000
15,317,0
Jumlah
00
Instrument & Audio
4
Cables
Type MGP32X P 102.7 18,900, 18,900,0
Mixer 32 Channel 1
cmxT 16.9 cmxL 56.5 cm 000 00
MIC SHURE SVX PRO 2 6,700, 6,700,0
Mic wireles 1
SUPER VOICE 4 MIC 000 00
460, 6,900,0
Mic cable Mic Kabel SHURE SV-100 15
000 00
Baretone MAX15H Sound 3,400, 17,000,0
Sound control 5
Monitor Control 000 00
49,500,
Jumlah
000
800,004,
JUMLAH TOTAL
000
800,000,00
JUMLAH TOTAL PEMBULATAN
0
Terbilang : Delapan Ratus Juta Rupiah
RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBANGUNAN GEDUNG/RUANG KESENIAN
NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME JUMLAH
1 2 3 4 5
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembersihan Lahan 200 m2 3,000 600,000
2 Pemasangan Bouwplank 60 m' 8,000 480,000
3 Pembelian Alat-alat Pekerjaan 1 paket 1,200,000 1,200,000
4 Pembelian Tempat Air 1 buah 600,000 600,000
Jumlah I 2,880,000
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah Pondasi 100 m3 40,000 2,000,000
2 Pemasangan Pancang Bambu 100 batang 7,000 700,000
3 Galian Tanah Cakar Ayam 20 m3 40,000 720,000
4 Urugan Pasir Dasar Pondasi 6 m3 130,000 520,000
Jumlah II 3,940,000
III PEKERJAAN PASANG PONDASI
1 Batu Kali 60 m3 120,000 7,200,000
2 Pasir Pasang 60 m3 120,000 7,200,000
3 Semen Tiga Roda 70 zak 60,000 4,200,000
4 Ember 20 buah 10,000 200,000
5 Benang Gulung 3 gl 10,000 30,000
Jumlah III 18,830,000
IV PEKERJAAN SLUP BAWAH
1 Besi 12 FL SNI 60 batang 98,000 5,880,000
3 Besi 6 FL SNI 30 batang 32,000 960,000
4 Tali Kawat 8 kg 18,000 144,000
5 Papan Cor 0.5 m3 1,200,000 600,000
6 Paku 7/5 8 kg 13,000 104,000
7 Semen Tiga Roda 80 zak 60,000 4,800,000
Jumlah IV 16,188,000
PEKERJAAN BAHAN COR PASIR
V
BETON/BATU
1 Pasir Cor 30 m3 165,000 4,950,000
2 Batu Kerikil 30 m3 170,000 5,100,000
Jumlah V 10,050,000
PEKERJAAN KOLOM COR/CAKAR
VI
AYAM
4 Tali Kawat 15 kg 18,000 300,000
5 Papan Cor 1 m3 1,200,000 1,200,000
6 Kayu Kaso 1 m3 1,200,000 1,200,000
7 Paku (7 cm, 10, cm dan 5 cm) 12 kg 15,000 180,000
8 Semen Tiga Roda 35 sak 60,000 2,100,000
Jumlah VI 14,620,000
PEKERJAAN PASANG
VII
BATA/KUSEN
1 Bata Merah 16,000 buah 650 10,400,000
2 Pasir Pasang 15 m3 120,000 2,025,000

4 Bambu Esteger 60 batang 7,000 420,000
5 Kusen Pintu 4 buah 250,000 1,000,000
6 Kusen Jendela 12 buah 200,000 2,400,000
Jumlah VII 20,445,000
VIII PEKERJAAN COR BALOK ATAS
3 Besi 6 FL SNI 30 batang 32,000 960,000
4 Papan 6 m3 1,200,000 7,200,000
5 Pasir Beton 30 m3 160,000 4,800,000
6 Batu Kerikil 30 m3 170,000 5,100,000
7 Bambu Penunjang 40 batang 7,000 280,000
9 Tali Kawat 5 kg 18,000 90,000
10 Paku (7 cm, 10 cm, dan 5 cm) 12 kg 18,000 216,000
Jumlah VIII 29,126,000
IX PEKERJAAN ATAP
3 Papan 15 m3 1,200,000 18,000,000
4 Bambu 500 batang 8,000 4,000,000
6 Tali Kawat 20 kg 18,000 360,000
8 Ember Aduk 30 buah 10,000 300,000
9 Pasir beton 40 m3 160,000 6,400,000
10 Batu Kerikil 40 m3 170,000 6,800,000
11 Paku (7 cm, 10 cm, dan 5 cm) 3 dus 150,000 450,000
Jumlah IX 68,710,000
X PEKERJAAN PELISTER ACI
1 Pasir Pasang 70 m3 120,000 8,400,000
3 Kelasid 35 bal 22,000 770,000
4 Benang 2 gl 10,000 20,000
Jumlah X 12,790,000
XI PEKERJAAN PASANG PLAFOND
1 Kaso Merah 6x6 5 m3 1,600,000 8,000,000
2 GRC 200 m2 22,500 4,500,000
3 Lis Kayu 3x3 250 m3 8,000 2,000,000
4 Paku Jalosi 5 pak 350,000 1,750,000
5 Paku7 cm dan 10 cm 30 kg 18,000 540,000
6 Benang 2 gl 10,000 20,000
Jumlah XI 16,810,000
XII PEKERJAAAN PASANG KERAMIK
1 Keramik 40/40 195 m2 50,000 9,750,000
2 Pasir Pasang 50 m3 120,000 6,000,000
4 Oker Keramik 14 bks 8,500 119,000
5 Benang 2 gl 10,000 20,000
6 Pemotong Keramik 1 buah 325,000 325,000
Jumlah XII 20,714,000
PEKERJAAN PASANG PINTU/RAM
XIII
KACA
1 Daun Pintu 4 buah 400,000 1,600,000

2 Ram Kaca 24 buah 130,000 3,120,000
3 Kaca Mati 10 buah 50,000 500,000
4 Kunci Pintu 2 buah 80,000 160,000
5 Engsel Pintu 6 buah 25,000 150,000
6 Engsel Jendela 24 set 17,500 420,000
Jumlah XIII 5,950,000
XIV PEKERJAAN PENGECATAN
1 Cat Tembok Romatek 15 pail 260,000 3,900,000
2 Cat Kayu Glotex 15 kg 45,000 675,000
3 Dempul Kayu 8 kg 35,000 280,000
4 Thinner/Minyak Cat 10 kg 18,000 180,000
5 Aksesoris Cat 2 paket 300,000 600,000
Jumlah XIV 5,635,000
1 Kabel Interna isi 2 10 gl 370,000 3,700,000
2 Lampu Neon 10 buah 60,000 600,000
3 Saklar 8 buah 15,000 120,000
4 Aksesoris Listrik 1 paket 500,000 500,000
Jumlah XV 4,920,000
XVI UPAH TENAGA KERJA
1 Pekerja 200 HOK 70,000 14,000,000
2 Tukang 200 HOK 100,000 20,000,000
3 Kepala Tukang 120 HOK 120,000 14,400,000
Jumlah XVI 48,400,000
JUMLAH TOTAL 300,008,000
JUMLAH PEMBULATAN 300,000,000
Terbilang : Tiga Ratus Juta Rupiah
BAB III
PENUTUP
Dengan adanya kerjasama yang baik antara SMK Muhammadiyah 4 Kalisat, Masyarakat, Orang
tua / Wali peserta didik, Komite Sekolah, dan Pemerintah Kota / Pemerintah Propinsi / Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, maka pengembangan penyelenggaraan SMK dalam rangka memperluas
akses pendidikan kejuruan dapat berhasil dan sangat mendukung peningkatan mutu / kualitas tamatan
sesuai dengan kompetensi yang di persyaratkan.
Proposal ini dibuat untuk mendapatkan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan
Tahun 2022. Besar harapan kami Proposal Bantuan ini dapat direalisasikan, mengingat upaya
penggalian dana dari orang tua / wali peserta didik selama ini terkendala kondisi tingkat ekonomi orang tua
/ wali peserta didik yang sebagian besar dari keluarga ekonomi menengah kebawah, sehingga permohonan
bantuan ini dapat terealisasi.
Bilamana terdapat kekurangan baik menyangkut kelengkapan data maupun kurang sempurnanya
redaksional kalimat kami mohon diarahkan dan diberi kesempatan untuk melengkapi dan
menyempurnakannya.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) BANTUAN

PEMERINTAH FASILITASI BIDANG KEBUDAYAAN TAHUN 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alex Dwi Hermawan, S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Jember, 29 Mei 1986
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMK Muhammadiyah 4 Kalisat
Alamat : Jl. Semeru No. 12 Kalisat
Telp/HP : 0895369532486
Email : smkmuhammadiyah4kalisat@gmail.com
Dalam hal ini bertindak atas nama SMK Muhammadiyah 4 Kalisat, dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa kami bertanggungjawab penuh atas:
1. kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait pengusulan,
penyaluran, dan penggunaan serta pertanggungjawaban bantuan;
2. penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2022; dan
3. dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta penggunaan
bantuan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Apabila di kemudian hari, ditemukan fakta dan/atau bukti yang bertentangan dengan yang saya
sampaikan dan/atau atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara, maka saya
bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan/atau diproses hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Kepala Sekolah
Alex Dwi Hermawan, S.Pd

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Telp/HP : 0895369532486
Dalam hal ini bertindak atas nama SMK Muhammadiyah 4 Kalisat, dengan ini kami menyatakan:
1. kesanggupan untuk melaksanakan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun
2022 sesuai dengan petunjuk teknis;
2. kegiatan yang akan dilakukan sesuai dengan yang diajukan di dalam proposal dan telah
disetujui oleh Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan. Apabila terdapat kegiatan yang
tidak sesuai dengan pengajuan tanpa persetujuan Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan,
bersedia mengganti sesuai dengan jenis dan spesifikasi pengajuan atau mengembalikan/setor
ke kas negara sejumlah kegiatan tersebut;
3. tidak sedang menerima bantuan sejenis dari APBN/P maupun APBD/P;
4. kesanggupan untuk mengembalikan dana bantuan yang diterima ke Kas Negara apabila tidak
melaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SP2B); dan
5. kesanggupan untuk menyusun dan mengirim laporan pertanggungjawaban pelaksanaan ke
Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan. Apabila tidak mengirim laporan
pertanggungjawaban, bersedia mengembalikan/setor ke kas negara terhadap semua dana
yang diterima.

Kepala Sekolah

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertandatangan di bawah ini:
Telp/HP : 0895369532486
Dalam hal ini bertindak atas nama SMK Muhammadiyah 4 Kalisat, dengan ini ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan program Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2022 pada Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset, dan Teknologi, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berperan secara proaktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela maupun yang bertentangan
dengan Pancasila, norma masyarakat dan peraturan yang berlaku;
2. Tidak memberikan hadiah, uang, barang, atau sejenisnya kepada siapapun yang terkait dengan
Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2022;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan Bantuan Pemerintah
Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2022 sesuai dengan Petunjuk Teknis dan Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B);
4. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan Petunjuk Teknis dan Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SP2B);
5. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam pelaksanaan Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang Kebudayaan Tahun 2022 ini;
6. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan atas penggunaan dana
bantuan yang kami terima dari Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi; dan
7. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi administrasi dan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kepala Sekolah

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL

Nama : Robby Irawan H, S.E

Jabatan : Sekretaris
Nama : Sifa Ulfina, S.Pd

Jabatan : Bendahara
Menyatakan bahwa SMK Muhammadiyah 4 Kalisat tidak terdapat hubungan keluarga inti
antar pengurus, tidak terjadi konflik internal dan/atau kepengurusan ganda selama proses
pengajuan proposal ini hingga serah terima, dan apabila hal tersebut di atas tidak benar
adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2022 di Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

SMK Muhammadiyah 4 Kalisat
Kepala Sekolah Sekretaris Bendahara
Alex Dwi Hermawan, S.Pd Robby Irawan H, S.E Sifa Ulfina, S.Pd
Surat Pernyataan Tidak Terkait Partai Politik

Nama : Robby Irawan H, S.E

Jabatan : Sekretaris
Nama : Sifa Ulfina, S.Pd

Jabatan : Bendahara
Menyatakan bahwa SMK Muhammadiyah 4 Kalisat tidak berafiliasi kepada partai politik
manapun dan pelaksanaan kegiatan yang akan dilakukan tidak terkait dengan partai
politik, dan apabila dikemudian hari hal tersebut terjadi, maka kami bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Bidang
Kebudayaan Tahun 2022 di Sekretariat Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Kepala Sekolah Sekretaris Bendahara
Alex Dwi Hermawan, S.Pd Robby Irawan H, S.E Sifa Ulfina, S.Pd
Rekening Bank atas nama Komunitas Budaya/ Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan

yang Bergerak di Bidang Kebudayaan
(1) Nama Bank : Bank Syariah Indonesia
(2) Cabang : Jember
(3) Unit : Kalisat
(4) Nomor Rekening : 7052990291
(5) Atas nama : SIFA ULFINA QQ SMK MUHAMMADIYAH IV
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Komunitas Budaya/ Lembaga/Organisasi
Kemasyarakatan yang Bergerak di Bidang Kebudayaan
(1) Nama Perorangan/Komunitas Budaya/ : SMK Muhammadiyah 4 Kalisat
Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan
yang Bergerak di Bidang Kebudayaan
(2) Alamat : Jalan Semeru No. 12 Kalisat-Jember
(3) Nomor NPWP : 73.243.402.2-626.000
(4) Atas Nama : SMK Muhammadiyah 4 Kalisat

PROFIL LEMBAGA
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMK MUHAMMADIYAH 4 KALISAT
2. NPSN : 69830544
3. Jenjang Pendidikan : SMK
4. Status Sekolah : Swasta
5. Waktu Penyelenggaraan : Senin s/d Sabtu Pkl. 07:00 s/d 13:30 Wib.
B. LOKASI SEKOLAH
1. Alamat : Jl. Semeru No. 12
2. Nama Dusun : Krajan
3. Desa/Kelurahan : Kalisat
4. Kecamatan : Kec. Kalisat Kode Pos. 68193
5. Kabupaten : Jember
C. DATA PELENGKAP SEKOLAH
1. Nomor SK Pendirian : 421.3/505/413/2014
2. Tanggal SK. Pendirian : 05 Februari 2014
3. Status Kepemilikan : Yayasan Muhammadiyah
4. Nomor SK Izin Operasional : 369/18.05/02/VIII/2022
5. Tanggal SK Izin Operasional : 22 Agustus 2022
6. Tanggal Masa Berlaku : 22 Agustus 2022 s.d 21 Agustus 2025
7. SK Akreditasi : 058/BAN-SM/SK/2019
8. Tanggal SK Akreditasi : 21 Januari 2019
9. Akreditasi : B
10. Nomor Rekening Sekolah : 7052990291
11. Nama Bank : Bank Syariah Indonesia
12. Cabang / KCP Unit : Kalisat
13. Rekening Atas Nama : SMK Muhammadiyah IV
14. Luas Tanah : milik = 2.387 m2 / bukan milik = 0 m2
D. DATA KEPSEK/PENGELOLA
1. Nama : ALEX DWI HERMAWAN, S.Pd
2. Alamat : Jl. A. Yani Dusun Tengah Ds. Ajung
Kecamatan Kalisat Kabupaten Jember
3. Nomor Tlp/HP. : 0895369532486
E. DATA YAYASAN /ORGANISASI
1. Nama Yayasan : Pimpinan Cabang Muhammadiyah Kalisat
2. Alamat : Jl. Semeru No. 12 Kalisat
3. Nama Ketua Yayasan : AKHMAD HOLIQ AFFANDY, S.H
4. Alamat : Jl. Dr. Wahidin No. 61 Ds. Ajung
5. Nomor Tlp/HP. : 082230128337
KTP KEPALA SEKOLAH
KTP BENDAHARA SEKOLAH

DOKUMENTASI
Lokasi Pembangunan Gedung / Ruang Kesenian

Jl. Kartini Desa Ajung Kecamatan Kalisat

Proposal Fasilitasi Kebudayaan 2022 SMK Muh 4 Kalisat

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Proposal Fasilitasi Kebudayaan 2022 SMK Muh 4 Kalisat

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROPOSAL

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH KALISAT

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal Kebudayaan

No. Jenis Banyaknya Keterangan

Jember, 08 November 2022

ALEX DWI HERMAWAN, S.Pd

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kepala SMK Muhammadiyah 4 Kalisat

ALEX DWI HERMAWAN, S.Pd

BAB III PENUTUP

Kepala SMK Muhammadiyah 4 Kalisat

ALEX DWI HERMAWAN, S.Pd

A. Susunan Panitia Kegiatan

1. Dengan Pementasan seni musik di internal dan eksternal sekolah

2. Dengan Pementasan seni musik hadrah di internal dan eksternal sekolah

C. Waktu dan Tempat Kegiatan

RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA

1 Peralatan Marching Band

Sonor AQ2 Safari 4 Piece 15,900, 15,900,0

Tamborin 10 Inch 197, 197,

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME JUMLAH

2 Pasir Pasang 15 m3 120,000 2,025,000

11 Paku (7 cm, 10 cm, dan 5 cm) 3 dus 150,000 450,000

1 Daun Pintu 4 buah 400,000 1,600,000

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jember, 08 November 2022

Alex Dwi Hermawan, S.Pd

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jember, 08 November 2022

Alex Dwi Hermawan, S.Pd

Jember, 08 November 2022

Alex Dwi Hermawan, S.Pd

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Robby Irawan H, S.E

Nama : Sifa Ulfina, S.Pd

Jember, 08 November 2022

Kepala Sekolah Sekretaris Bendahara

Surat Pernyataan Tidak Terkait Partai Politik

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Robby Irawan H, S.E

Nama : Sifa Ulfina, S.Pd

Jember, 08 November 2022

Kepala Sekolah Sekretaris Bendahara

Rekening Bank atas nama Komunitas Budaya/ Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan

(2) Cabang : Jember

(3) Unit : Kalisat

(4) Nomor Rekening : 7052990291

(5) Atas nama : SIFA ULFINA QQ SMK MUHAMMADIYAH IV

yang Bergerak di Bidang Kebudayaan

(2) Alamat : Jalan Semeru No. 12 Kalisat-Jember

(3) Nomor NPWP : 73.243.402.2-626.000

(4) Atas Nama : SMK Muhammadiyah 4 Kalisat

KTP KEPALA SEKOLAH

KTP BENDAHARA SEKOLAH

Lokasi Pembangunan Gedung / Ruang Kesenian

Jl. Kartini Desa Ajung Kecamatan Kalisat

You might also like