COLLEGE OF NURSING, NUTRITION AND DIETETICS

NURSING PROGRAM

PRELIMINARY SOCIAL INVESTIGATION (PSI)

QUESTIONNAIRE

INTERVIEWER (TAGPAMANGKOT): ______________________________________ DATE:__________

INTERVIEWEE (GINPAMANGKOT): ______________________________________
BARANGAY: ________________ ZONE (SITIO): _______________

I. DEMOGRAPHIC DATA

NGALAN SNG GINPILI NGA “POTENTIAL LEADER”: _________________________

EDAD: ______ KASARIAN:  Babaye  Lalaki
ESTADO:  SINGLE  MARRIED  SEPARATED  WIDOW
PINAKAMATAAS NGA GINTAPOS: ____________________
ZONE (SITIO): __________ TUIG SNG PAG-ISTAR SA KOMUNIDAD: ________
NGALAN KAG EDAD SNG MGA KABATAAN (KON MAY ARA):_____
NGALAN EDAD
_____________________________________ ______
______________________________ ______
______________________________ ______
______________________________ ______

II. ANG MGA MASUNOD NGA PAMANGKOT NAHANUNGOD SA MGA KALIDAD SNG ISA KA “POTENTIAL
LEADER” SA INYO KOMUNIDAD. PALIHOG SABAT SINI NGA MGA PAMANGKOT SNG INSAKTO.

1. Siya bala isa sa mga ginarespeto sa inyo komunidad?  Huo  Indi

Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

2. Siya bala imo makonsiderar nga isa ka pigado nga miyembro sng inyo komunidad?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

3. Siya bala may maayo nga relasyon sa mga pumuloyo sng inyo komunidad?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

4. Siya bala makaganyat sa mga pumuloyo nga mag-ugyon sa mga aktibidades sng inyo
komunidad ?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

5. Siya bala makahatag mando nga pagasundon kag pagapatihon sng mga pumuloyo sa
inyo komunidad?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

6. Ang iya bala nga ideya kag suhestiyon ginabaton sng mga pumuloyo sa inyo komunidad?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

7. Siya bala may abilidad nga magpamati sng mga sintimiento kag problema sa inyo komunidad?
 Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

8. Nakahibalo bala siya magbasa kag magsulat?  Huo  Indi

9. Siya bala desidido kag handa nga hanason ang iya abilidad sa pagdumala sng mga pumuloyo sa
inyo komunidad?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

10. Siya bala sensiro kag dedikado sa mga responsabilidad nga igahatag sa iya kon siya mapili-an bilang isa
ka “potential leader” sa inyo komunidad?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

11. Siya bala sensiro kag dedikado sa pagbulig sa inyo komunidad para mangin mainuswagon ini?
 Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

12. Siya bala handa sa pagbaton sng mga pagbag-o sa inyo komunidad para sa kauswagan sini?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

13. Siya bala wala sng plano nga magsaylo sa iban nga lugar sa sulod sng isa ka tuig?  Huo  Indi
Kon huo, nga-a nahambal mo ina? _________________________________________________________

MADAMU GUID NGA SALAMAT

120 YEARS OF AUGUSTINIAN EXCELLENCE IN VIRTUS ET SCIENTIA

Contact No.: 0939-278-9080 |Fax No.: (033) 337-4403

Email: cnnd@usa.edu.ph | Website: www.usa.edu.ph