Professional Documents
Culture Documents
JPA BP SPPP B01a
JPA BP SPPP B01a
B01a
MAKLUMAT PESARA
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
No. Fail :
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat
HITAM / BIRU. Tarikh Terima : / /
2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.
Hari Bulan Tahun
3. Sila tandakan 9 pada ruang yang bertanda *.
No. Ruj. Jabatan :
Tarikh Surat : / /
Hari Bulan Tahun
A JENIS PERSARAAN
1. Jenis persaraan UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
2 2
Kod Akta
B MAKLUMAT PESARA
Kod Seksyen
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu *
3. Nama
H A F S A H B I N T I M O H A MA D
PUAN 1 9 / 0 1 / 1 9 6 5
Hari Bulan Tahun
Gambar
Ukuran
Paspot
-1-
D MAKLUMAT ALAMAT JPA.BP.SPPP.B01a
T A M A N B U K I T K E M P A S
2. Poskod 8 1 2 0 0
3. Bandar
JOHOR BAHRU
4. Negeri 5. Negara 6. No. telefon Kod Negara
0 1 MALAYSIA 0 1 7 7 7 7 6 6 6 6
7. Alamat e-mel
hafsah017@gmail.com
E MAKLUMAT PERKHIDMATAN
3. Poskod 8 1 3 0 0
4. Bandar
JOHOR BAHRU
5. Negeri 6. Negara 7. No. telefon Kod Negara
0 1 MALAYSIA 0 1 7 7 7 7 6 6 6 6
8. Alamat e-mel (pegawai yang mengurus persaraan dan pencen)
jea1072@moe.edu.my
9. Jenis perkhidmatan 10. Skim perkhidmatan 11. Kumpulan perkhidmatan
1 0 D G - P P - 0 0 6 1 1
12. Jawatan akhir
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN
13a. Tarikh lantikan pertama 13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
0 1 / 0 9 / 1 9 9 3 0 1 / 0 9 / 1 9 9 6
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
(Kosongkan ruangan di bawah)
-2-
14a. Tarikh lantikan sekarang 14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang JPA.BP.SPPP.B01a
0 1 / 0 9 / 1 9 9 3 0 1 / 0 9 / 1 9 9 6 UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
16. Tarikh pemberian taraf berpencen/ 17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)
disifatkan bertaraf berpencen Tarikh mula mencarum KWSP
0 1 / 1 2 / 1 9 9 6 / /
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
. 0 2 / 0 4 /
2 0 2 4
Hari Bulan Tahun
iii. Sebab berhenti dari agensi swasta, iv. Jika sakit, tarikh diperiksa oleh
jika berkenaan Lembaga Perubatan Hospital Kerajaan
/ /
/ /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
0 1 / 0 9 / 1 9 9 3 0 1 / 0 4 / 2 0 2 4
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
-3-
33. Tempoh perkhidmatan yang tidak boleh diambilkira (Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak JPA.BP.SPPP.B01a
mencukupi)
i. Cuti tanpa gaji UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
Dari Hingga
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
/ / / /
-4-
F MAKLUMAT BANK JPA.BP.SPPP.B01a
Catatan : 1. Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun semasa yang Skim Bank
menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.
2. Jenis akaun dibuka mestilah akaun perseorangan A B
G PERSARAAN PILIHAN / ATAS SEBAB KESIHATAN (Diisi oleh Ketua Jabatan jika berkenaan)
PERSARAAN PILIHAN
Y Ya T Tidak
Y Ya T Tidak
d) Permohonan persaraan ini telah disokong oleh Ketua Jabatan pegawai berkenaan *
Y Ya T Tidak
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
b) Jika tidak, sila beri ulasan mengapa pegawai perlu dibersarakan Atas Sebab Kesihatan.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
c) Tarikh dihadap ke Lembaga Perubatan d) Jenis Penyakit
Kod jenis penyakit
/ / …………………………………….............................
Hari Bulan Tahun
Kod Pusat Rawatan
e) Pusat Rawatan (hospital) ………………………………………………………………………….............................
Kepakaran ………………………………………………………………………….............................
-5-
H PENGAKUAN PESARA JPA.BP.SPPP.B01a
_________________________________________
(Tandatangan)
Nama : HAFSAH BINTI MOHAMAD
Jawatan : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DG54(KUP)
Tarikh :
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan mengesahkan status pegawai Disemak Oleh:
berkenaan seperti berikut:
Nama :
a) Tindakan tatatertib yang mungkin berkeputusan anggota dibuang kerja atau perbicaraan jenayah
Jawatan :
yang mungkin berkeputusan anggota disabitkan*
0 Tiada 1 Ada Unit :
Tarikh :
a) Status kebankrapan *
Disahkan Oleh:
Y Ya T Tidak
Nama :
Jawatan :
Unit :
______________________________________
Tarikh :
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop rasmi jabatan :
Tarikh :
-6-