PAKTA INTEGRITAS

INTEGRASI PLATFORM SATUSEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat, Tgl. Lahir :

Jabatan :

Nomor Hp :

Bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Lembaga/Instansi:

Nama : *[Contoh: Sehat Selalu]

Jenis : *[Contoh: Rumah Sakit]

Alamat :

Nomor Telp :

Alamat Email :
Dengan ini memberikan Pakta Integritas dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Penggunaan platform SATUSEHAT.

2. Mematuhi ketentuan hukum mengenai perlindungan data pribadi dan kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

3. Menyetujui untuk melakukan upaya terbaik dalam rangka memastikan kerahasiaan, integritas,
dan ketersediaan data.

4. Bersedia untuk mematuhi dan melaksanakan panduan, pemberitahuan, standar dan setiap
instruksi sehubungan dengan penggunaan SATUSEHAT.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di :

Pada tanggal :

(Meterai 10.000)

(Nama)

Siapkan dokumen berikut dalam bentuk PDF (Max 10MB):

 Surat Izin Operasional/Surat Izin Praktik.

 Pastikan nama institusi sesuai dengan Surat Izin Operasional (SIO) atau Surat Izin
Praktik (SIP) tersebut.
 Pakta Integritas.

 Pakta Integritas ditandatangani oleh pimpinan institusi (Direktur RS/Kepala

Puskesmas/Pimpinan Klinik/Praktik Mandiri).

 Dapat ditandatangani oleh penerima kuasa, dibuktikan dengan surat kuasa.

 Surat Kuasa/Surat Tugas.

 Surat kuasa/surat tugas sedikitnya mencantumkan identitas pemohon (nama

pemohon, jabatan, NIK, e-mail, nomor telepon aktif, serta alamat lengkap) sebagai
pihak yang berhak/bertugas mengajukan pendaftaran ke SATUSEHAT platform.

 Apabila pimpinan institusi sendiri yang menjadi pemohon, maka mohon dilampirkan
surat tugas atau dokumen apapun yang dapat membuktikan yang bersangkutan
sebagai pimpinan institusi.

 Informasi pemohon harus sesuai dengan surat kuasa/surat tugas yang dilampirkan.

 Informasi institusi dengan Pemohon berbeda, maka pastikan tidak menggunakan e-

mail atau nomor telepon yang sama.

 Surat kuasa/surat tugas ditandatangani oleh kedua belah pihak (pemberi kuasa dan
penerima kuasa).

 Surat Perjanjian Kerjasama dengan penyedia sistem RME.

 Menunjukkan dengan jelas bahwa Fasyankes bekerjasama dengan penyedia RME

atau diperbolehkannya menggunakan sistem RME.

 WAJIB ditandatangani oleh kedua belah pihak.

 Dapat diganti dengan Surat Perintah dari pimpinan Fasyankes yang menyatakan
bahwa Fasyankes Anda menggunakan sistem tersebut.

 Telah diperbarui/tidak kadaluarsa.

 Jika terdapat Fasyankes mengembangkan sistem RME mandiri dan semua

Fasyankes di bawahnya WAJIB menggunakannya, maka dibuktikan dengan
melampirkan SK atau dokumen lainnya yang menjelaskan terkait arahan
penggunaan sistem RME tersebut.