[Lantai bersin dan dalam kondisi baile [Tidak ada debu dipermukaan alat /Pispot, urinal, waslab, manometer dibersihkan Jdan siap pakai Ra’, [Tirai pemisah dibersihkan setiap hari dan jika terkontaminasi |Area Kamar mandi dan toilet dalam kondisi baike [Kamar mandi terbebas dari benda - benda yang tidak peri [Tersedia tempat sampah didalam Kamar mandi [RASILITAS HAND HYGIENE [Tersedia wastafel untuk cuci tangan [Tersedia Kran air berfungei dengan bail to for | fox] — MTersedia sabun cair disetiap wastafel [Tersediia tisue towel disetiap wastafel [Tersedia alkohol handrub disetiap tempat tidur MTersedia tempat sampah didekat wastafel Hersedia alkohol handrub disetiap kamar [Tersedia alkohol handrub disetiap troly [FASILITAS APD [Tersedia Masker [Tersedia Sarung tangan [Tersedia Jas khusus ruangan tertenta fersedia Sepatu tertatup [Tersedia Kacamata lJ fa.)o [or] [Tersedia celemek [PENVIMPANAN ALAT MEDIS DAN OAT [Dresing set dan alat steril lain disimpan dalam Hemari tertutup dan terpisah dari alat non steril s [Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, [bersih, kering dan terbebas dari debu % % [Lemari es penyimpanan obat kondisi beraih dan lobat tidak bercampur dengan benda lain [Suu lemaries penyimpanan obat dicatat setiap nari (suhu 2-8°C) [PENGELOLAAN LIMBAR lel |<] = [Tersedia fasiitas pembuangan sampah [Tempat sampah menggunakan pedal [Tempat sampah diberi label sesuai petunjuknya Tersedia Kentong plastke hitam untuk sazspalr Jnon infeksius [Persedia kantong plastic Ianing wntak Sanm linfeksius ee |Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kodisi baik [Sampah yang akan dibuang di iat dengan baile [Sampah tidaklebih dari 2/3 penuhsi limbah benda tajam tidak lebih dari 3/4 penuh Item fe [Tidak ada Timbah benda tajam yang keluar dari ¢ [imbah tajam Tangsung dibuang ke tempat limbah [benda tajam_ \Yika sudah 3/4 penuhtempat limbah benda tajam 8 |ditutup rapat dan dimasukan ketempat limbah infeksius fect ede ar parca einen ‘Vill |PENGELOLAAN LINEN ‘a |Tempat penyimpanan linen bersih dan bebas dari jdebu serta benda yang tidak tepat > | Dilakukan pemisahan kantong linen berdasarkan linen infeksius dan non infeksius ¢ [Tersedia SPO penanganan linen K 4 |Tersedia kantong linen (infeksius dan non infeksius) ¢ |Tersedia troly linen, ada penutup dan dalam Ikondisi baik dan dibersihkan secara rutin Petugas menggunakan APD dalam menangani f liinen kotor ‘TOTAL JUMLAH YA = 100 TOTAL YA + TIDAK Keterangan : YA: Ada/ Tersedia / Dikerjakan sesuai indikator ‘TDK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak sesuai indikator NA: Tidak dapat dikerjakan/Not Application KEPALA UNIT