PLANILLA INDIVIDUAL CAT.

SOBRE RING
TEAM TECNICO WHATSAPP

DATOS PERSONALES DEL COMPETIDOR

APELLIDO Y NOMBRE: PAIS (CIUDAD)
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: DOCUMENTO:
PESO: ALTURA: GRADO: CANT DE PELEAS SOBRE RING:

MODALIDAD DE COMPETENCIA (MARCAR CON UNA X LA MODALIDAD QUE REALIZARÁ)

FULL CONTACT X MEDALLA LIGHT OLIMPICO X CINTURON SANDA POR CINTURON
LOW KICK BOXING X MEDALLA FULL CONTACT X CINTURON LOW KICK BOXING POR CINTURON
BOXEO RECREATIVO X MEDALLA BOXEO RECREATIVO X CINTURON K1 POR CINTURON
MMA X MEDALLA MMA X CINTURON MUAY THAI POR CINTURON

DIVISIÓN CATEGORÍAS UMK POR PESO (MARCAR CON UNA X LA CATEGORÁ A LA QUE PERTENECE)

CATEGORIA SUPER SUPER SUPER SEMI SUPER

GALLO PLUMA LIGERO WELTER MEDIANO PESADO
LIGERO WELTER MEDIANO PESADO PESADO

MASCULINO 54 KG 57 KG 60 KG 63 KG 67 KG 71 KG 76 KG 81 KG 87 KG 93 KG +94 KG
FEMENINO 51 KG 54 KG 57 KG 60 KG 64 KG 68 KG 72 KG + 76 KG
Ficha Médica – Certificación de Responsabilidad Civil
Nombre y Apellido: _______________________________________________ Edad: ________ Peso: ________ Altura: _____________
Enfermedades: SI NO Cuales: _____________________________________________________________________________
Usa medicamentos ahora: SI NO Tiene alergias a medicamentos: SI NO Cuales: _____________________________
MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN CORRESPONDIENTE:
COMBULSIONES: SI NO HEMOFILIA: SI NO PERDIDAS DE CONOCIMIENTO: SI NO Duración: _______
Secuelas: ______________________________________________________________________________________________________
EN CASO DE ACCIDENTE COMUNICARSE CON:
Nombre y Apellido: _____________________________________________ Tel/Cel______________________________
Yo ___________________________________________________________________ Doc. DNI ______________________
Declaro saber perfectamente cuan rigurosas son las características de la competencia y/o actividad de la que voy a participar,

Me he preparado físicamente y mentalmente en forma responsable y de manera adecuada, para poder hace frente a las exigencias de este tipo de competencias. Así
mismo afirmo no tener conocimiento de deficiencias o impedimento físico alguno que pueda ser motivo o causa, de que yo pueda sufrir alguna lesión física grave o
daño corporal debido a mi participación del evento UIAMA OPEN., Lugar y fecha: Buenos Aires Argentina, 10 de septiembre
2023

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Menores de 18 años firma del padre o tutor Firma y N° de Documento