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onnées télétransmises de I’avis d’arrét de travail 8 I'Assurance Maladie
(ort (262-4-1-4er af, L262-4-4, (915-2, L821 oe OE ens Howe tnon
613-23 du Code de la sécurité sociale, L 73 seme a ye 208 222.8 SS ATLD 132,262 12 0 teatro!
732-4 du Code rural et de la ptete maritime! ane
Vassuré(e)
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de permettre de calculer les
trareét prescrit fats suite 8 un accident causé par un tiers ?
MESSAGE A L’ATTENTION DE L'EMPLOYEUR : A réception
saree en DSN ou une attestation de salaire dans le meilleur 46
signalement a’
indemnités journaligres de votre salarié(e)-
Vemployeur
‘nom, prénom ou dénomination sociale
adresse :
in téléphone : email
les renseignements médicaux
je, soussigné(e),certiie avoir examiné (nom ‘et prénom) : ALOU! CHAIMA
1 dimanche 01 mei 2022
eet prescrit un arrét de travail jjusqu’au a inclus
|. ounsenze
sans rapport® 0 ‘en rapport* CJ avecun état pathologique résultant de Ja grossesse
sorties autorisées ‘oui & apartirdu 23/04/2022 non
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rossurete) doit tre present
par exception, pour raison médicale