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De onnées télétransmises de I’avis d’arrét de travail 8 I'Assurance Maladie (ort (262-4-1-4er af, L262-4-4, (915-2, L821 oe OE ens Howe tnon 613-23 du Code de la sécurité sociale, L 73 seme a ye 208 222.8 SS ATLD 132,262 12 0 teatro! 732-4 du Code rural et de la ptete maritime! ane Vassuré(e) amd naan: 2030299351615 84 om de foie =e nosance, whi. sity eu donem usage): ALOU! CHAIMA 494 ae Foes Sa aoa 4 6 1 tas Iresse ol le malade peut tre visite (si afvene de vr adesehabitvle) 1) it eéléphone : code postal ville appartement code d'accés 8 la résidence batiment : escalier : étage: (ayvecordprésabe de votre conse et ORIGATONE xt arene este has deve dearest de eiderce Covi date non ide Vavis darrét de travail initial, vous dever réaliser 6” de permettre de calculer les trareét prescrit fats suite 8 un accident causé par un tiers ? MESSAGE A L’ATTENTION DE L'EMPLOYEUR : A réception saree en DSN ou une attestation de salaire dans le meilleur 46 signalement a’ indemnités journaligres de votre salarié(e)- Vemployeur ‘nom, prénom ou dénomination sociale adresse : in téléphone : email les renseignements médicaux je, soussigné(e),certiie avoir examiné (nom ‘et prénom) : ALOU! CHAIMA 1 dimanche 01 mei 2022 eet prescrit un arrét de travail jjusqu’au a inclus |. ounsenze sans rapport® 0 ‘en rapport* CJ avecun état pathologique résultant de Ja grossesse sorties autorisées ‘oui & apartirdu 23/04/2022 non soul A a ae Ht) rossurete) doit tre present par exception, pour raison médicale

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