TERAPEUTICA

BENZODEAZEPINA- Dr Marcelo Milano

FERNANDA CORDEIRO

Farmacologia de los Ansiolíticos e Hipnóticos.

La ansiedad puede ser una emoción normal, por ejemplo la ansiedad que teenemos
antes de rendir un examen o puede ser un trastorno psiquiátrico o parte de un
trastorno psiquiátrico

ANSIEDAD NORMAL: Impulso vital que motiva al individuo y le permite enfrentarse a

situaciones nuevas.

ANSIEDAD PATOLÓGICA: No favorece el comportamiento sino que interfiere con él. Le

impide que la persona se vincule con el medio que la rodea.

La ansiedad en estos casos es un síntoma ppl de una gran variedad de cuadros

patológicos llamados TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

Actualmente por el DCM5 se clasifican en grupos.

TRASTORNO POR ANSIEDAD (grupo de trastornos):

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Ese grupo comparte como síntoma cardinal a la ansiedad y ciertas conductas de
evitación.
La ansiedad como síntoma tbm puede pertenecer a otros grupos de patologías
psiquiátricas como en un estado depresivo, pero yo la ansiedad no la voy a tratar
igual en un Trastorno de Ansiedad ( TAD) que en un estado depresivo, porque el
depresivo tolera la ansiedad pero su problema ppl es la depresión.

El sueño es un estado reversible en donde se disminuye nuestra respuesta con el

medio ambiente esto no significa que no haya rsta cerebral, hay mucha que vemos
con el EEG .
Es posible distinguir:
A) vigília
B) Sueño no REM
C) Sueño REM o con ensueños

SUEÑO NO REM: Es un sueño con mov. oculares rápidos, es REPARADOR, posee 4

etapas que van progresando y profundizando.

SUEÑO REM o con ENSUEÑOS: Cuando el individuo ya se prepara para despertar.

Hay una alternancia entre ellos cada ⅘ veces por noche.

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TRASTORNOS DE SUEÑO:
se dividen en:
DISOMNIAS: trastornos psicógenos { insomnio, hipersomnia y trastornos del ciclo
sueño-vigilia}.
PARASOMNIAS: transtor. episódicos durante el sueño {sonambulismo, terrores
nocturnos y pesadillas}.

INSOMNIO: Se presenta en una 3ra parte de la población y es más frec. en

ANCIANOS, mujeres y pac psiquiátricos.

Según el momento que aparezca se puede clasificarlo en 3 tipos:

CONCILIACIÓN: cuando uno tarda en dormirse mayor de 30-40 minutos.
MANTENIMIENTO: Es la duración del sueño, cuando ya me dormí duermo menos de

3
4hrs, o tengo más de 3 despertares frecuentes.
TERMINAL: Es el despertar precoz en la madrugada.

Es importante conocer la clasificación porque las BDZ aumentan el tiempo total del
sueño pero me modifica las fases.

Según sus causas:

PRIMARIA: precipitado por un acontecimiento estresante (enfermedad, duelo, revés

económico etc..)
SECUNDARIA: enfermedad médica o neuropsiquiátrica, fármacos, drogas de adicción
etc..).

NEUROTRANSMISIÓN GABAÉRGICA

Sabemos que en el SNC el ppl neurotransmisor el más abundante es la acetilcolina ,

pero hay una transmisión aminoacidergica donde hay dos grandes grupos de AA ;
monocarboxilicos ( inhibidores, generan potenciales postsinapticos inhibidores) y los
Dicarboxílicos (estimulante).
El GABA es un AA cerebral, monocarboxilico inhibidor.

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SINTESIS DE GABA

Arranca a partir del Ác. glutámico que sale de la mitocondria por el ciclo de krebs (un
beso a la Profe Romina) y por acción de una enzima la Ácido Glutámico
descarboxilasa(GAD 1) y en presencia del cofactor (vitamina B6) se transforma en
Gaba, se acumula en vesículas y en presencia de un impulso se produce una
liberación calcio-dependiente en donde GABA sale al espacio intersináptico e
interactúa con los R¢.
Parte del GABA sufre una recaptación de alta afinidad que se llama ( RECAPTACIÓN 1)
y vuelvo por acción de la gaba-transaminasa, se convierte en semialdehído-succínico
luego vuelve a ingresar al ciclo de krebs y después vuelve a salir como glutamato y
vuelve a formarse, otro mecanismo es por recaptación 2.

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El paso limitante es la conversión de ácido-glutámico por acción de la GAD1 con B6
en GABA.

El R¢ GABA A es en qué más tenemos, es un conducto iónico para cloro y produce

hiperpolarización de la neurona postsináptica.

Así que el GABA liberado por la neurona presináptica va a ir a actuar sobre el R¢

GABA A aumentando la conductancia al cloro. Este aumento de conductancia en la
neurona post sináptica hace que se hiperpolarize y no va a responder.

EL GABA A es un R¢ muy importante porque muchos fármacos actúan sobre él.

El etanol, anestésicos, barbitúricos …

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Presenta 5 subunidades, y estas son las que hacen el canal ionico permeable al cloro.
Cada subunidad de este canal tiene subtipos.
Osea, tengo una subunidad ALFA con varios subtipos (alfa 1, alfa 2, alfa 3..) todo esto
hace que el número de combinaciones que se pueda producir sea grande.
Tenemos 2 subunidades ALFA, 2 subunidades BETA y una subunidad GAMMA que es
MUY importante porque las BDZ actúan solo sobre los R¢ GABA A, que tengan una
subunidad GAMMA.

GABA se va a unir a una subunidad BETA y las BDZ se van a unir en una interfaz que
está entre la subunidad ALFA y la subunidad GAMMA. LA GAMMA TIENE QUE ESTAR
PARA QUE LA BDZ ACTÚE.

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SITIOS DE UNIÓN DE BDZ:
hay 5 subtipos de sitios de unión:
GABA-BDZ 1 (BDZ 1), (BDZ 2) y (BDZ 3). Son variantes de la unión ALFA-GAMMA de la
cual se unen las BDZ.

BDZ tipo 1 ( u omega-1) : ANSIOLITICOS e HIPNOTICOS.

BDZ tipo 2 ( u omega 2) : MIORRELAJANTES y ANTICONVULSIVANTES.
BDZ tipo 3 ( periféricos) : aparentemente no importa en relación a la ansiedad.

TIPO 1: más abundante se encuentra en cerebro y cerebelo.

TIPO 2: en cuerpo estriado, médula espinal.

PSICOFÁRMACOS

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PROPIEDADES BÁSICAS DE LAS BDZ:

Hay otros fármacos ansiolíticos

o sedantes y tbm hipnóticos
pero las BDZ tienen todas estas
propiedades juntas.

CONCEPTOS:
ANSIOLISIS: alivio o supresión
de la ansiedad.
SEDANTE (o TRANQUILIZANTE):
disminuye la actv. motora y
excitación ME DISMINUYE EL ESTADO DE ALERTA.
HIPNOSIS: inducción del sueño.

LAS BDZ TIENEN TODAS LAS PROPIEDADES ANTEDICHAS

La ansiolisis es diferente de la sedación.

porque podes sedar a un pct pero él puede seguir con ansiedad.

BENZODIAZEPINAS (BDZ)
Todas ellas tienen en común el anillo benzodiazepínico.
La mayoría tiene un nitrógeno en posición 1 y 4.
TODAS tienen un radical en la posición 7 que generalmente es cloro (CL-) pero tbm
puede ser un nitrógeno.
Eso me permite hacer cambios en el espectro farmacológico y va cambiar tbm las
propiedades farmacocinetica.

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MECANISMO DE ACCIÓN:

Con los viejos barbitúricos era muy perigosa su sobredosis porque abren los canales
de cloro ya las BDZ no pero siempre van a necesitar que hayya GABA en el espacio
sináptico para actuar.

Actúan especialmente sobre el sistema límbico, hipocampo y amígdala, sirve para el

trastorno de ansiedad, pero no sirve para las ansiedades no neuróticas.

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Aquellas en donde el síntoma principal no es la ansiedad si no otro, por ejemplo la
depresión en donde la ansiedad acompaña pero yo lo que trato es la depresión.

La sedación te da un efecto reseca. OJO!!

El efecto Hipnótico se produce en dosis mayores que para la ansiolisis y la sedación,
y el sueño que produce no es un sueño fisiológico.
El efecto anticonvulsivante generalizado es a dosis elevadas, sirve para convulsiones
febriles, por agentes tóxicos, por toxinas bacterianas, por drogas, síndrome de
abstinencia alcohólica y algunas son eficaces para algunos tipos de epilepsias/ y
para revertir el status epleptico.

Tanto el Diazepam como otras BDZ producen la relajación de la musculatura

esquelética por eso son utilizadas en casos de alteraciones distónicas, espasmos
musculares. Esa acción se va a ejercer a nivel del SNC, no va actuar a nivel de la
placa motriz o en músculo, esa acción miorrelajante se produce a expensas de su
acción a nivel del sistema nervioso central, en varios niveles : médula espinal , SARA,
ganglios basales, cerebelo, siempre a nivel central no a nivel de placa motora.

En pact con patología cardiaca

puede provocar vasodilatación
coronaria.
Es raro la depresión Respiratoria,
puede aparecer en condiciones
de hipoxia previa.
*� Si tengo un pct intoxicado con BDZ y requiere asistencia respiratoria es
u7pl´kporque58además sumó algún otro depresor del snc el ejemplo más típico es el
alcohol.
Porque las BDZ son bastantes seguras.
Las BDZ son coadyuvantes de la analgesia por su efecto ansiolítico.
NO PRODUCEN ANESTESIA GENERAL, el pct conserva la capacidad de despertar, EN
DOSIS PREANESTÉSICA provoca amnesia anterógrada.

NO PRODUCEN LOS MISMOS GRADOS DE DEPRESIÓN NEURONAL QUE LOS

BARBITÚRICOS Y ANESTÉSICOS VOLÁTILES.

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TODAS las BDZ tienen carácter fisiológico similar PERO la SELECTIVIDAD y PROP.
CINÉTICAS pueden ser diferentes según la BDZ que se trate.

Por vía oral es más rápida pero RECUERDEN que los fármacos que entran por las
venas raninas (venas dorsales de la lengua) tienen una absorción más errática. Pero
la podes usar en pct que tengan dificultad para tragar.

INTRAMUSCULAR NO SE USA!!

ENDOVENOSA: Para medicación anestésica previa o sedación rápida.

SON MUY LIPOSOLUBLES y eso determina la absorción y distribución estas dos

condicionan el comienzo de acción y la duración del efecto.
En menor medida la liposolubilidad puede alterar el metabolismo y excreción.
Las BDZ tienen un modelo bicompartimental ( la biodisponibilidad del fármacos se
define por la fracción del mismo que alcanza la circulación sistémica, porque
actúan/llegan antes a nivel central ES MÁS O MENOS ESO) REPASAR FÁRMACO.

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Modelo Bicompartimental: hay una distribución desde los compartimentos centrales
hacia los compartimentos periféricos, por ejemplo músculo, grasa, va rápido a estos
compartimentos por lo cual desaparece rápidamente del compartimento central,
después vuelve a ingresar al compartimento central para equilibrar las
concentraciones.

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Para eliminarlas hay que hacer hidrosolubles y para eso algunas BDZ pasan por
reacciones de fase 1 y fase 2. La mayoría hace oxidorreducción por citocromo P450
(CYP3A4 es la forma abreviada), o nitrorreducción algunas si tienen No2, muchas dan
metabolitos activos y es importante eso porque prolongan el efecto de las BDZ, el ppl
es el nordiazepam, y los metabolitos y las BDZ luego de la oxi o nitrorreducción van a
reacciones de fase 2 que es una conjugación con ácido glucurónico.
Se transforman en metabolitos inactivos e hidrosolubles que pueden ser eliminados
por el riñón.

Hay factores a tener en cuenta : la edad (ancianos), enf. hepáticas, presencia de

inhibidores metabólicos, que afectan las acción de FASE 1.
hay BDZ que saltean la FASE 1 (grafico) en caso de ancianos elijo alguna que saltea
la FASE 1.

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LA DIVISIÓN CLÁSICA DE LAS BDZ SEGÚN EL VALOR DE VIDA MEDIA DE
ELIMINACIÓN Y METABOLITOS ACTIVOS:

Así que a menor vida media de las BZD por ejemplo una de acción ultracorta voy a
tener menos efecto resaca pero es más probable que se produzca síndrome de
abstinencia o de retirada.

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Interacciones:

Depresores de SNC ( por ejemplo

ALCOHOL): puede terminar con una
depresión respiratoria.

EFECTO ADVERSO

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CUIDADO CON LA ADM POR VÍA I.V en BOLO rápido puede producir TROMBOSIS Y
DEPRESIÓN RESPIRATORIA!!!! NUNCA DAR EN BOLO RÁPIDO!!!!

Hubo nacidos con paladar hendido por consumo de BDZ en el primer trimestre de
embarazo, tbm pueden nacer con síndrome de abstinencia.

TTx para la intoxicación es con FLUMAZENIL.

Hace una inhibicion competitiva en el sitio de las BDZ y va a competir por el R¢.

LA FARMACODEPENDENCIA TBM ES UN EFECTO ADVERSO!!

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La ADM crónica, puede producir por un lado tolerancia, el organismo necesita más
dosis para el mismo efecto.
Por otro lado si haces una suspensión brusca (COSA QUE NO SE HACE NUNCA CON
LAS BDZ !!!!!!!!!!**** NO OLVIDAR****) aparece sintomatología por discontinuación y
aparecen 3 cosas: recurrencia, rebote y abstinencia.

En la RECURRENCIA lo que aparece es un cuadro de ansiedad, por ejemplo si la

estaba usando como ansiolítico similar al que hizo al que yo le prescribiera una bdz.
El REBOTE es cuando vuelve aparecer ansiedad pero de mayor intensidad que la
previa al ttx.
La ABSTINENCIA es la reaparición de los síntomas que tenían ya el pct y se agregan
otros síntomas GI, convulsiones, parestesia, HTA… Por lo tanto el uso de BDZ conlleva
un gran riesgo de dependencia y aparición de signos y síntomas por discontinuidad
y en el uso prolongado más de 6 meses y a dosis alta , sobre todo las de vida media
corta.

El riesgo de adicción tbm existe para el uso no médico para pct que son adictos a las
drogas, y toman por adicción y suelen mezclarlas con alcohol;

Para discontinuar hay que ir lento disminuir por semana el 10% de la dosis.
Si la BDZ es de vida media no prolongada (alprazolam) se reemplaza por otra de
igual potencia pero de vida media prolongada.
El ttx de discontinuación puede durar de meses a 1año.
LO QUE TIENE QUE QUEDAR ES QUE NUNCA HAGAN LA DISCONTINUACIÓN DE

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UNA BDZ DEJANDO DE TOMARLA DE UN DÍA AL OTRO, siempre hay que buscar un
protocolo de discontinuación.

INDICACIONES
TRASTORNOS POR ANSIEDAD {DIAZEPAM, CLONAZEPAM, OXAZEPAM}
- INSOMNIO {las de acción corta/ultracorta temazepam}
- ANESTESIA GENERAL (MAP) {MIDAZOLAM}
- ESTADO DE MAL EPILÉPTICO {DIAZEPAM}
Otras indicaciones : Tétanos, intoxicación por estricnina - Sín. abstinencia al alcohol -
Afecc. traumatológica {TODOS DIAZEPAM}

CONTRAINDICACIONES
MIASTENIA GRAVIS; CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA!!!!
HIPOTONÍA MUSCULAR - HEPATOPATÍA - ALCOHOLISMO - DEPRESIÓN
RESPIRATORIA, EPOC, APNEA DEL SUEÑO.

PRECAUCIONES: ANCIANOS , PERSONAL QUE MANEJAN AQUINARIA DE PRESISION;

INSTRUMENTOS PELIGROSOS, ETC..

CUANDO PRESCRIBIR DBZ?

Primero tener claro para que la quiero dar!
Si está muy ansioso puedo medicar al pct 1 sem con BDZ pero la mando al
psiquiatra, yo como medico general no puedo seguir con ese ttx.

Segundo JAMÁS asociar BDZ.

Tercero, duración corta.
RECORDA SIEMPRE: el uso prolongado provoca tolerancia, dependencia, síndrome de
abstinencia y que NUNCA JAMÁS tengo que hacer una retirada brusca!

OJO CON LOS ANCIANOS el uso de BDZ en añosos aumenta la aparición de todos
os efectos adversos que vimos.

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BUSPIRONA - se usa Bastante!!!
Es un ansiolítico NO BENZODIAZEPÍNICO.
Eficacia ansiolítica similar a BDZ pero de comienzo lento ( 2 semanas).

El cuadro muestra todo lo que NO HACE

la buspirona.

1-No interactúa con el R¢ GABA, no es

sedante ni hipnótico, no altera la memoria
.. Me puede ser útil en pct que consumen
alcohol ya que no interacciona con el
mismo.

DOSIS ELEVA DE BUSPIRONA PROVOCA

DISFORIA.
Actúa sobre los R¢ serotoninérgicos.

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EFECTOS ADVERSOS:
PRINCIPALMENTE (12% VERTIGO)

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*FÁRMACOS HIPNÓTICOS - NO BENZODIAZEPÍNICOS

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