TERAPEUTICA

ANTIDEPRESIVOS. Dr. Choi 25/08

FERNANDA CORDEIRO

FARMACOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Acá tenemos como se definen cada trastorno según dos manuales diferentes.
CIE (es un manual) DSM (otro manual).

Hay diferentes trastornos según el

estado anímico que se encuentre la
persona, y la intensidad de esta
alteración.

El trastorno depresivo grave es

aquel en donde la persona tiene
interferencia del punto de vista
funcional y social, impide que se
desenvuelva con su vida cotidiana
es incapacitante para la persona,
desde un punto de vista físico como
mental. Este trastorno puede

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ocurrir como episodio único o de forma reiteradas.

Los trastornos Distímicos en cambio son aquellos que la intensidad es mucho menor,
osea son de menor gravedad y generalmente se prolonga en el tiempo, son de larga
duración, se define como un tiempo mínimo >2 años y como la intensidad es menor
no impide el desarrollo normal de la vida de persona.
Desde ya que los trastornos distímicos pueden alternarse con los trastornos
depresivos mayores o graves.

Mientras que el Trastorno Bipolar son los cambios cíclicos del estado de ánimo
cuando alterna un estado de excitado (mania) con un estado de depresión (tristeza).

SÍNDROME DEPRESIVO

El síndrome depresivo afecta las

cuatro grandes esferas.

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El trastorno depresivo hay que excluir los que son ocasionados por farmacos de las
causas orgánicas (cuadro arriba).

Para poder catalogar como un episodio o síndrome depresivo la duración de la

misma tiene que ser al menos de 2 semanas y dependiendo de la intensidad,
hablamos de un trastorno depresivo mayor o menor.

Si este episodio depresivo se

cronifica, y la duración está
presente por más de 2 años,
independiente de las recaídas,
recidivas ..aún en caso de niños y
de adolescentes ya estamos en un
estado depresivo mayor.
En caso que ese estado sea leve
estamos hablando de un trastorno
distímico .

Estos son los síntomas

fundamentales de las 4 esferas que nombramos que no pueden faltar :

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Y tbm hay síntomas que son atípicos obviamente, no todos los pacientes cumplen
con todos los criterios de los manuales (más adelante).

Sino que tbm puede tener aumento de apetito, mucho sueño.

Lo que no puede faltar son los síntomas de las 4 esferas, después sí pueden tener
otros que no necesariamente son típicos de la patología.

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 MANÍAS
El estado maníaco en cambio se caracteriza por el polo opuesto.
El estado de ánimo está elevado (euforia) el pct está expansivo, irritado..

SINTOMAS MANÍACOS AGRUPADOS

Desde el punto de vista cognitivo es

fácilmente distraído, tienen un aumento de la autoestima con ideas de grandeza. Se
caracteriza tbm por insomnio.

Este episodio anímico exacerbado tiene que durar al menos 1 sem para ser
catalogado como episodio maniaco o hipomaniaco según la intensidad, en caso que
la persistencia sea mayor a 2 anõs podemos hablar en un estado BIPOLAR si se
juntan el estado maníaco con el depresivo.
En caso que el episodio hipomaniaco se combine con síntomas depresivos hablamos
de CICLOTIMIA.

cuadro abajo↓

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 FORMAS DE SÍNDROMES
MANÍACOS SEGÚN SU
INTENSIDAD Y SU DURACIÓN

Tbm desde ya para hacer el DX

de un episodio maníaco hay que descartar las causas secundarias, tóxicos o
enfermedades mentales orgánicas.

Del punto de vista epidemiológicos son trastornos que tienen una prevalencia
importante que cada vez va en aumento con predominio en las mujeres.

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DIFERENCIAS ENTRE LAS FORMAS UNIPOLARES Y BIPOLARES DE DEPRESIÓN

El UNIPOLAR : síndrome depresivo sin episodios de manía. Cuando se alterna con

episodios de manías es una forma BIPOLAR que puede ser de TIPO 1 o 2 dependiendo
de la intensidad de la manía.

La prevalencia es más alta en la forma UNIPOLAR con inicio tardío.

El ttx va a de la forma de antidepresivos para las formas UNIPOLARES y

estabilizadores de ánimo para las formas BIPOLARES.

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CRITÉRIOS DX PARA CATALOGAR UN EPISÓDIO DEPRESIVO ( GUÍA CIE-10)

Una vez que se hace el

dx se establece la
gravedad del mismo.

y para eso los síntomas

se catalogan según
estén en el inten B o C.

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 De esa manera se
explica en la tabla al
lado, cómo se van
catalogando
sumando los
síntomas de cada
categoría!

ᐒEl DSM-5 (otras guía

psiquiátrica para dx un episodio depresivo usa otra manera).

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DX DIFERENCIALES

Hablamos principalmente que hay una alteración en la neurotransmisión de

monoaminas. Nosotros tenemos neurotransmisores que regulan la parte inhibitoria y
la parte excitatoria, se cree que a nivel celular lo que fallarían es la transmisión
excitatorio (monoaminérgico) que regulan la excitación y darían como consecuencia

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un estado de depresión.
Igualmente hay susceptibilidad genética, hay genes identificados pero todavía no
hay blancos terapéuticos para los mismos, hay genes protectores y susceptibles.

La presencia de factores ambientales como estrés, laboral familiar etc.. y alteración

interna relacionada con el stress , todo eso va a provocar en ese terreno de
susceptibilidad genética una alteración celular que se va a expresar con cambios de
los factores de crecimiento como el BDNF que está implicado en la remodelación y la
plasticidad a nivel de las sinapsis y dendritas, favoreciendo la arborización y la
diversificación de los contactos sinapsis.

Tbm hay alteraciones descritas a nivel de CREB que es un elemento de unión a la rsta
del AMPc (un beso a Romina), que es un factor nuclear que estimula la expresión de
factores de crecimiento neuronales, en el caso del depresivo el CREB está disminuido.

Tbm hay una inhibición de la actv de la PKC todo eso pasa a nivel de las neuronas y
tbm de la glía hace que haya una menor densidad de población en algunos sectores
del cerebro relacionados con el hipocampo, sistema límbico y la corteza prefrontal
haciendo que la supervivencia celular (cel) sea menor, hay muerte cel, cambios
morfológicos, el remodelado dendrítico está afectado con menores dendritas y
menores contactos sinápticos y eso se traduce con una menor neurotransmisión.

De esa manera va a afectar las 4 esferas que hablamos en el inicio:

cognitivo
afectivo
sensitivo
motora.

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 Desde el punto de
vista macroscópico:
HAY REDUCCIÓN DE
ZONAS DEL
CEREBRO.

Todas zonas
relacionadas con la
conducta y los
sentimientos de las
personas.

Ese desequilibrio de
neurotransmisores es el que finalmente va a causar los síntomas de la depresión.

Hay como un círculo vicioso en donde la alteración de los neurotransmisores y la

falta de los factores de crecimiento nervioso hace que se favorezca la producción de
citoquinas proinflamatorias con menor síntesis de factor de crecimiento
neurotrófico, eso implica menor plasticidad neuronal y esta inflamación a su vez
vuelve hacia la neurona con un daño sobrepuesto en la misma causando un circuito
de retroalimentación en donde sobreviene aún más la muerte cel y el déficit de
neurotransmisores.
Por lo tanto las estrategias que tiende a reponer esas fallas, osea el ttx con
antidepresivos, trata de restablecer ese balance de neurotransmisores y de esa
manera disminuir la producción de citoquinas inflamatoria y por otro lado favorecer
la síntesis de factor de crecimiento neurotrófico y revertir la sintomatología de la
depresión.

Los neurotransmisores alterados en depresión son: SEROTONINA, ACETILCOLINA,

CATECOLAMINAS: DOPAMINA, NORA Y ADRENALINA.

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Se ha catalogado el déficit de un tipo particular de neurotransmisor para
determinadas manifestaciones clínicas de la depresión.

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La falta de los factores neurotróficos son la consecuencia de la falla. Cuando hay
una neurotransmisión normal de las monoaminas, éstas estimulan R¢ postsinápticos
que van a activar la vía del AMPc con activación de la PKA y esta última junto con PKC
y el aumento de Ca++ van a estimular el factor de unión a los elementos
respondedores del AMPc como el CREB que lo que va estimular es la lectura de genes
relacionados con factores neurotróficos.

De esa manera esa neurotransmisión normal va a generar un mayor trofismo por

parte de estos factores.
Se cree que el aumento de BDNF estimula la expresión de la proteína citoplasmática
el Bcl-2 que es una proteína anti-apoptótica.

Es decir que el circuito normal, fisiológico sería que ante una presencia de una
neurotransmisión fisiológica de las monoaminas a nivel cerebral, tanto del núcleo de

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Rafe en donde se encuentran pplmente las neuronas serotoninérgicas o el locus
ceruleus en donde están las neuronas noradrenérgicas hay un aumento del AMPC
con un aumento de la PKA, del CREB y por lo tanto aumento del factor neurotrófico
BDNF.
Esto permite una supervivencia neuronal y una plasticidad adecuada a las
demandas ambientales que se encuentra expuesto esas personas.

El aumento de los glucocorticoides va a reprimir la síntesis (S!) de BDNF y eso se

traduce en atrofia y muerte neuronal.

Cuando se restablece la neurotransmisión monoaminérgica con los antidepresivos

se restablece la S! de BDNF y se evita la muerte neuronal y aumenta la supervivencia.

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 Es un tratamiento largo porque
hay mucha recurrencia.

Ya vimos el ttx en fase AGUDA,

que viene con todos los
síntomas esperamos 2 meses
vemos cómo responde
podemos ajustar. una vez que
controlamos la
sintomatología seguimos para
la fase de CONTINUACIÓN
con el MISMO FÁRMACO QUE
FUE EFECTIVO EN LA FASE
AGUDA, por al menos 6 meses.

Posteriormente hay una fase

de MANTENIMIENTO pasado
los 6 meses en donde el pct
no tuvo ninguna recaída, sigo
con el mismo fármaco pero bajo la dosis (a la mínima dosis efectiva) y sigo por mas o
menos 1-2 años. El objetivo es prevenir la recurrencia de episodios depresivos
mayores.

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Si se suspende el ttx (manejo del especialista), en caso que se decida suspender ( el
especialista decida en todo caso) esa suspensión no puede nuncaser brusca.
Porque si es brusca, puede haber el síndrome de retirada o abstinencia de fármaco
y esto puede predisponer a la aparición de nuevas recidivas o recaídas.

La RECAÍDA es la aparición de un NUEVO EPISODIO de depresión en un periodo

corto (6-12 meses), va acompañada de mala adherencia del ttx muchas veces.

Pasado en este estado de continuación, pasamos a la fase de mantenimiento para

evitar la recurencia . En este periodo usamos el mismo farmaco de antes pero se usa
la dosis mínima eficaz.

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 ¿Qué estrategias tenemos para aumentar esa
neurotransmisión? (cuadro)

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Hay un problema con los IMAO porque interaccionan con la tiramina dietaria una
amina biógena que vienen con los alimentos.
En condiciones normales en un pct q no consume un IMAO, esa tiramina es
degradada por una MAO que se encuentra en el intestino y en el hígado y de esa
manera evita que una gran cantidad de tiramina de la dieta llegue a la circulación
sistémica.

La MAO-A tiene mayor preferencia a la SEROTONINA Y NORADRENALINA.

La MAO-B tiene preferencia a la DOPAMINA.
la tiramina tbm es sustrato de las dos mao.

QUE SUCEDE SI UNA PERSONA QUE ESTÁ EN TTX CON IMAO Y CONSUME
ALIMENTOS RICOS EN TIRAMINA?
Como el inhibidor de MAO va a inhibir no solamente la MAO NEURONAL sino que
tbm la MAO intestinal y hepática. Cuando yo bloqueo la MAO intestinal y hepático la
tiramina sí va a pasar a la circulación sistémica, va atravesar la BHE, va a ingresar
en las terminales presinápticas de las neuronas serotoninérgicas y noradrenérgicas
(pplmente) y va a desplazar la noradrenalina acumulada en las vesículas, eso hace
con que la noradrenalina estimule a los R¢.

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Cual es el ttx de un síndrome serotoninérgico?

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EFECTOS ADVERSOS DE LOS IMAO

TRICÍCLICOS
mecanismo de acción:

Los antidepresivos se tiene que dar al inicio del ttx a dosis muy bajo e ir titulando la
droga lentamente.

FARMACOCINÉTICA:
La eficacia tmb depende de la dosis.
Elevada lipossolubilidade
Biotransformación hepática: metabolitos activos.

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Correlación cc plasmática-eficacia terapéutica: IMIPRAMINA, DESIPRAMINA,
NORTRIPTILINA.

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Los EFECTOS ADVERSOS son en gran parte consecuencia del bloqueo muscarínico,
Alfa1 y antihistamínico H1.

TAQUICARDIA POR BLOQUEO

MUSCARÍNICO.

ALGUNOS CASOS BOQUEO DE RAMA.

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CONTRAINDICACIÓN

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Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs)

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No obstante no están libres de interacciones, tiene un gran potencial de inhibicion
de citocromos.

DOSIS

La diferencia entre CITALOPRAM y ESCITALOPRAM es que el citalopram es una

mezcla racémica de 2 enantiómeros, en cambio el escitalopram es un enantiómero S.
Cuando se compara la eficacia, se ve que comparando con otros no hay muchas
diferencias:

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No son todos iguales, por un lado tenemos aspectos cinéticos no todos se
metabolizan de la misma manera y no todos tienen el mismo potencial inhibitorios.

Por otro lado tenemos aspectos farmacodinámicos la fluoxetina es una antagonista

del R¢ 5ht2c, por eso tiene un efecto anorexígeno, no así la paroxetina que aumenta
el peso.
La Sertralina tbm es un inhibidor de la recaptación de la dopamina.

Desde el punto de vista FARMACOCINÉTICO se dan una vez al día ya que la vida
media es prolongada.
La fluoxetina tiene una vida media de 1-2 días.
La paroxetina que tiene vida media corta hay que tener cuidado cuando se los
discontinua o cuando se cambia el tratamiento por otro, porque cuando se produce
este destete, al tener una vida media más corta la aparición del síndrome de
abstinencia es mayor.

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Cosa que no sucede al resto de los antidepresivos que tiene vida media prolongada,
por lo tanto el riesgo de producir un síndrome de abstinencia es mucho menor.

Comparado con los tricíclicos tiene menor efecto anticolinérgico y son seguros del
punto de vista cardíaco.

SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA

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EFECTOS ADVERSOS:

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 ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS

VENLAFAXINA

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duloxetina-inhibidor dual

AUMENTO DE LA FC Y DE LA
PA.

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efectos adversos:

Brupropion- INHIBIDOR DUAL

Inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina.

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Se utiliza tbm para el ttx de abandono del tabaquismo y tbm para el ttx de la
obesidad.
Tiene menor efecto sobre la esfera sexual y poco efecto sedativo, pero si tienen
trastornos GI y baja el umbral convulsivo y produce temblores.

TRAZODONA
JUNTO CON LA
NAFAZOLINA, MIRTAZAPINA
Y NITRAZEPAM SON
ANTAGONISTAS 5HT2.

Son drogas de 2da línea , están abajo de los inhibidores dual.

¿Cuál es la importancia de la remisión de la depresión? la tasa de rsta de los

antidepresivos es de un 75-80% y en caso de resistencia al ttx la eficacia es de 25-
30%.

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TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN RESISTENTE

➧Cambiar antidepresivo (sertralina por fluoxetina; venlafaxina por ISRS)

➧Incorporar otras terapias: uso de litio, antipsicóticos atípicos.

➧Combinación de antidepresivos.

El síndrome de retirada
Esto sucede cuando uno retira el antidepresivo de manera rápida sin hacer el
descenso paulatino sin que dure por lo menos 3 semanas como promedio.

hay formas de como retirar los diferentes antidepresivos.

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 síntomas del síndrome de retirada

� especialmente para Naza que ódia ingles :)

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Resumen de los Fármacos:

EFECTOS ADVERSOS DE TODOS!

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43
 ESTADO MANÍACO DEPRESIVO: TRANSTORNO BIPOLAR

Los fármacos para esa patología

son los estabilizantes del humor
como el litio.

Lítio, valproato
CARBAMAZEPINA
Aportaciones relevantes al arsenal
terapéutico.

Los anticonvulsivantes como el valproato y la carbamazepina se usan tanto para el

ttx como para la profilaxis.

Hay algunos antipsicóticos como el olanzapina que se usa en el ttx de la manía

refractaria.

Estos fármacos necesitan una monitorización plasmática. Para monitorizar sus

niveles porque tiene una ventana terapéutica es muy estrecha.

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LÍTIO

estabiliza el humor.
SI DOY LITIO A UN PACIENTE SANO NO ME
VA A PRODUCIR NADA, NO TIENE EFECTO.

el mecanismo de acción más aceptado,

según el profesor:
Inhibe la fosfatasa inositol.
El litio inhibe el reciclado de inositol y la
‘síntesis de novo’.
Deprime los niveles de inositol y para la vía
de activación que es mediada por inositol
trifosfato y la PKC.

Se absorbe bien por vía oral.

Tiene buena distribución por todo el liq. extracelular.
Se elimina pplmente a nivel RENAL SIN CAMBIOS.

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 EFECTOS ADVERSOS

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 SE DA A LA NOCHE PARA QUE EL PACIENTE NO
SIENTA EL TEMBLOR (EFECTOS NEUROLOGICOS).

interacciones �

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ESTUDIOS PARA CONTROLAR EL TTX CON LITIO:

REACCIONES TÓXICAS:

ttx de la intoxicación por litio:

No existe antídoto específico!!!
LA DIALISIS ES EL MEDIO MÁS EFICAZ

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En caso que no responda se puede asociar un antipsicótico o un anticonvulsivante!!
Fue muy eficaz para disminuir la idea de suicisdio!!

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