Perhatian FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK. arap isi dengon hur cetak dan menggunahantnta tam 1. No KK 2. Nama Lenghap Pemoh 2. 4. tenis Permohonan 5. Aamat sat 6 lasikas Kepindahan 7. amat Pindah 8. Aasan Pndah 9. Jeni Kepindahan, 10, Anggota Keluarga Yang Tidak Pindah 21, Anggota Keuarga Yang Pindah c (Cilsvanretenancannerenovouran [surat reterangan Peds lsurae teterangan Pda Lua Neget(XOUN) [Esra eteranganTempat Tegal (#77 op Orang Asia Tn Teratas ee nee a) a nnn f a Dsn/tings, T ew [__] o.oo, Fo catn, ee | es resets] (Colootam sta des keurahon atau yong dsebut dengan naman [Eofantardesa/tetirahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan [Elantartecamatan atau yang disebut dengan nama lin dalam stu labupaten/t [aot tabupaten/hota dalam satu provi Cantar prov i =] a oe ———— aw Ht a — uuu Kode Pos Chace poms tcamanin — rerumahan [tsinnya sebutan) pendidixan — Fkesehatan — F]etuarga O- + eco kelarrs [Creo keusgs dan Sebapsion Anggot kelarg2 (Pheestsreuoes dn scruh Angst etargs —— [JAngsot Keune Efrmoane xx )Membuae xx tare 2 COmumpanaen — []oemtust care 12. Daftar AnggotaKeluarga yang Pind ‘Dis olch Penduduk (Orang Asng) emegang TAS ys Mengajulan SKTT dan OA PeregangITAP yg Mengajukan Surat Keterangan KependudukanLainnya 13.mama Sponsor: [ on] 14.Tpe Sponsor (Cloveensastierrasonat[_JPemenetan Torevannan reroranean Eltanpa sponsor 15. Alamat Sponsor 1 16 Nomor dan Tones KITAS @RTTAP | Toner Tare Waa Bra Dis oleh Penduduk yang Mengaukan Surat HeteranganPedah luar Negeri Kade Negara a7negerstavan °C 1 1 8 Aamat Tyan { i ] 19. Penanggung Jawab > [ _] 20. Rencana Pindah te! te CL) sof] mof__}F105 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PERKAWINAN/PERCERAIAN BELUM TERCATAT am yang betandatangan di bawah ini 1 Nama nik Sebagai suami, selanjutnya disebut PIMAK PERTAMA i. Nama Nik Sebagaiisten, Selanutnya divebut PIMAK KEDUA menyatahan bahwa bam: telah tertat perkawinan sebaga’ warn iateri/elah melahutan perc pada (targga! perhawinan/perceraian®), dengan sals-saks! Nama Nik Nama NK yang dWaksankan Dengan Nama anak anak sebagai bertut No | Nama No Atta telahran, ‘SHOK o Dermitian Surat Permyatann im tam buat Genyen uebenarnya, apabsla dalam beterangan yang saya beritan terdupat hal hal yang titak berdanartan tendaan yang setenamnya, aye bervedia dikenahan sanky sesun dengan detentuan peraturan perundang-undangs vary beriahe Tag menyatatan Pomc LOUK PIWAK PURTAMA Marere 0000) we . nen -_ sans, sari, na . wi.