NO RM :

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: III /VRH/JULI/2010
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor ..melalui suratnya tanggal
Nomor Polisi R garis miring satu garis miring empat garis miring dua
ribu sepuluh garis miring Lantas yang ditanda tangani oleh Rudi Hendrawan pangkat IPTU NRP
dua nol lima dua satu lima dan diterima tanggal ., jam
. WIB, maka dengan ini saya , sebagai dokter
yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan
bahwa pada tanggal .., jam WIB, di
Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo Purwokerto telah memeriksa , yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama ., umur .
tahun, jenis kelamin ., pekerjaan ..., alamat
.
mengalami .-HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN :-------------------------Identitas Umum Korban :---------------------------------------------------------------------------------a.Jenis
kelamin
:
..-------------------------------------------------b.
Umur
:
..-----------------------------------------------------------------------------c.Warna
kulit
:
..
---------------------------------------------------------------------------d.
Ciri
rambut
:
Rambut
kepala

---------------------------------------------B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------KEADAAN UMUM -------------------------------------------------------------------------------------1. Tingkat kesadaran : --------------------------------------------------------------------2. Denyut nadi : kali per menit----------------------------------------------------------3. Pernapasan : ............................ kali per menit-----------------------------------------------------4. Tekanan darah : .................................................. milimeter air raksa -------------------------5. Suhu badan : ............................................ derajat celcius ---------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Kepala :------------------------------------------------------------------------------------------------a. Daerah berambut : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
---------------b. Wajah : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
-----------------------------

c. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------o
Alis
mata
:
Berwarna
hitam----------------------------------------------------------------o
Bulu
mata
:
Berwarna
hitam---------------------------------------------------------------o
Kelopak mata : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul
atau tajam --------------o
Selaput kelopak mata : Tidak terdapat jejas akibat trauma
tumpul atau tajam -----o
Selaput biji mata : Tidak terdapat jejas akibat trauma
tumpul atau tajam ----------o
Selaput
bening
mata
:
jernih---------------------------------------------------------------o
Pupil mata : Diameter tiga milimeter kanan dan tiga
milimeter kiri-----------------o
Pelangi
mata
:
Berwarna
hitam------------------------------------------------------------d. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------o
Bentuk hidung : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
-------------o
Permukaan kulit hidung : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau
tajam -o
Lubang Hidung : Tidak terdapat jejas akibat kekersan tumpul atau
tajam----------e. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------o
Bentuk telinga : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
-------------o
Permukaan daun telinga : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau
tajam -o
Lubang telinga : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
-------------f. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------o
Bibir atas :. Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
-------------------o
Bibir bawah : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
----------------o
Selaput
lendir
mulut
:
Merah
muda
-------------------------------------------------------o
Lidah : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
------------------------o
Gigi

geligi :--------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ------- Gigi rahang bawah : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam -----

o
Langit langit mulut : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau
tajam ------2. Leher : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------------------3. Bahu :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
---------------------o Bahu kiri : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
------------------------4. Dada : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ---------------------------------5. Punggung : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam ----------------------------6. Perut
:

-------------------------------------------------------------------------7. Alat kelamin : --------------------------------------------------------------------------o Vagina : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
---------------------------o Penis : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
---------------------------8. Rambut kemaluan : Tidak terdapat kelainan-----------------------------------------------------9. Bokong :-----------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
------------------o Bokong kiri : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
---------------------10. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
---------------o Liang dubur : Tidak terdapat jejas akibat trauma tumpul atau tajam
---------------------11. Anggota gerak :---------------------------------------------------------------------------------------o Anggota
gerak
atas :-----------------------------------------------------------------------------
Kanan
:
..
...
-----------------------
Kiri
:

...--------------------------o Anggota
gerak
bawah :--------------------------------------------------------------------------
Kanan
:

.-------
Kiri
:
..


...................... -------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan
bahwa korban adalah seorang

..
..
Luka yang terdapat pada korban dapat menimbulkan halangan dalam menjalankan kegiatan
sehari-harinya sebawai pelajar selama beberapa hari. Luka diperkirakan akan sembuh dalam
waktu tiga hari ------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Purwokerto, 31 Juli 2010
Dokter Yang Memeriksa,

Dr
NIP. G1A2100.