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Reembolso Odonto 23 12 2020 1
Reembolso Odonto 23 12 2020 1
DADOS BANCÁRIOS
CPF Tipo de conta Nome do banco
Corrente Poupança
Agência Conta corrente com dígito
OBSERVAÇÃO:
- Atendimento para o títular do plano ou menores de 18 anos, o reembolso deve ser realizado exclusivamente na conta do
títular do plano.
- Atendimento para dependentes maiores de 18 anos, o reembolso pode ser realizado na conta do titular ou do dependente
que realizou e custeou o tratamento.
- A conta bancária não poderá ser conta salário, conta de pessoa jurídica ou conta de segurado menor de 18 anos.
Atenção: O preenchimento incorreto dos dados bancários isenta a Porto Seguro de qualquer transtorno decorrente da não
efetivação do crédito. Neste caso é necessário realizar a regularização dos dados bancários e o prazo de pagamento será
alterado.
DADOS DO DENTISTA OU CLÍNICA QUE REALIZOU O TRATAMENTO
Nome completo do dentista ou Razão Social CPF ou CNPJ CRO
- Para reembolso de procedimentos realizados nas especialidades de prótese, periodontia, cirurgia, endodontia e outros, é
necessário apresentar radiografias iniciais e finais.
- Para reembolso de tratamento ortodôntico solicitamos enviar radiografia panorâmica inicial e planejamento ortodôntico con-
tendo tipo de aparelho e previsão de término do tratamento. Após 24 manutenções ortodônticas solicitamos enviar novo plane-
jamento ortodôntico com descrição detalhada do que foi realizado e do que ainda falta ser realizado.
- Para reembolso em que a documentação apresentada na competência (Mês) for igual ou acima ao valor de R$ 10.000,00 - em
atendimento a Resolução Normativa nº 117 da Agência Nacional de Saúde (ANS) de 30/11/2005 - é necessário informar a Ocu-
pação/Cargo/Atividade principal desenvolvida pelo titular do plano e anexar cópia dos seguintes documentos do titular do plano:
- RG (se estrangeiro, informar o nº do passaporte ou da carteira civil);
- CPF;
- Comprovante de residência completo (últimos 3 meses);
- Telefone.
O segurado terá o prazo de 12 meses para solicitar o reembolso contado a partir da data de realização do procedimento.
A Porto Seguro terá o prazo de até 30 dias para o pagamento do reembolso contando a partir da data do recebimento da do-
cumentação completa.
De acordo com as Condições Gerais da Apólice, poderá a Seguradora em caso de dúvida fundada e justificável, solicitar outras
informações complementares para análise e elucidação do pedido de reembolso, sendo que o prazo para o pagamento ficará
suspenso até a data da entrega dos documentos complementares solicitados, e sua contagem voltará a correr a partir do dia
útil subsequente aquele em que forem completamente atendidas as exigências.
A não autenticidade dos documentos apresentados e/ou omissão de qualquer informação prestada, na tentativa de obter
vantagem indevida do segurado, como exemplo, o desdobramento de recibos, recibos de atendimento de outras pessoas não
seguradas emitidos em nome do segurado, recibos falsos ou adulterados e outras irregularidades, constituem fraude contra
o seguro e podem resultar na perda do direito ao reembolso, cancelamento da apólice e implicações judiciais seja em âmbito
cível e /ou criminal.