PENGKAJIAN AWAL MEDIS MATA PA

KLINIK UTAMA SAHABAT SEHAT

PENGKAJIAN MED
DATA SUBYEKTI
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi :

DATA OBYEKTI
REFRAKTOMER :E21:G35E21:G37E21:G36E21:G32
OD =

OS =
TONOMETRI : OD =
OS =
ANTERIOR SEGMEN
OD
PS/PI :

Cts/Cti :

Cb :

C :

COA :

P :

I :

L :
 RM/01//RJ
AWAL MEDIS MATA PASIEN RAWAT JALAN
IDENTITAS PASIEN
Nomor RM ………………………………………………..
Nama ………………………………………………..
Tgl Lahir …………………………………...…………..
Jenis Kelamin ………………………………………………..
(Label pasien / Affix Paatient Identificationn label)
PENGKAJIAN MEDIS
DATA SUBYEKTIF

DATA OBYEKTIF
VISUS + KOREKSI :
OD =

OS =

ANTERIOR SEGMEN
OS
PS/PI :

Cts/Cti :

Cb :

C :

COA :

P :

I :

L :