國立清華大學中文成績單申請表《集體》

申請人： 系所/年級： 申請日期： 年 月 日

份 數
序號 學 號 姓 名 中/英文 金額合計
中/英文名次證明 學期 (年) 成績單 其 他
歷年成績單

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金額總計
說明：一、每份工本費 20 元，當學期(年)成績單 15 元。
二、請依學號由小到大填寫，填妥後至註冊組繳費，二天後取件。
◎學生各項證明文件之申請，應以學生本人為之，通訊申請者請檢附學生本人身分證影本；非學生本人申請時，
應事先獲得學生本人同意或授權，請填妥「學生各式證明文件同意或授權提供申請書」，並檢附申請學生及被授
權、被委託者雙方的身分證影本。偽造、變造私文書者，依據中華民國刑法第 210-215 條負刑法責任。

繳費單收據第一聯(出納組存) 編號：

申 請 日 期 申 請 人 繳 費 金 額 ( 請 大 寫 ) 收 費 章
仟 佰 拾元整
【繳費金額大寫：零、壹、貳、參、肆、伍、陸、柒、捌、玖】
繳費單收據第二聯（申請人存） 編號：

申 請 日 期 申 請 人 繳 費 金 額 ( 請 大 寫 ) 收 費 章
仟 佰 拾元整